编者按：胰腺癌是最危险的肿瘤类型之一，因其被发现时很多患者已经发生转移，并缺乏好的靶向治疗药物，导致患者生存期较短，素来被冠以“癌中之王”的称号。2019年6月2日，ASCO公布了POLO Ⅲ期临床试验的结果，使患者中位无进展生存得到大幅提高。《肿瘤瞭望》特邀王理伟教授对中国胰腺癌诊疗现状及该研究的意义作出解读，详情请看下文。
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王理伟教授：中国胰腺癌的发病率在快速上升，与此同时全球胰腺癌发病率也在不断增长。最新的研究数据表明，胰腺癌在我国发病率居第九位，死亡率居第六位。当肿瘤的死亡率高于发病率排位的时，就证明肿瘤诊治的水平不高。所以我国还面临着很多挑战，就目前来讲，胰腺癌患者被诊断时，已有60%病人发生了转移，其中有25%的病人是局部晚期转移，只有15%左右的病人被发现时可以通过手术进行切除或者能够达到手术完整切除。
目前60%病人只能靠药物治疗，25%局部晚期转移的病人，我们越来越多的观念是通过药物进行转化治疗以创造手术切除的机会，可见药物治疗在胰腺癌的治疗过程中发挥着越来越重要的作用。十年之前，胰腺癌如果不能手术，就等于没有治疗机会，因为没有有效的药物和大规模的临床研究数据能够证明可以给转移或手术后的胰腺癌患者带来获益。
随着胰腺癌的诊断和治疗水平不断上升，近十年来，这一状况得到改善，一个非常好的指标就是肿瘤的死亡和发病比。全球胰腺癌的死亡和发病比系数是0.94，这表示100个胰腺癌病人中94个病人发生死亡。中国的死亡和发病比为0.88，也就是说在中国100个胰腺癌病人中88个发生死亡。当然这两个数据不能完全代表中国胰腺癌诊疗水平和全球胰腺癌诊疗水平，我认为导致中国胰腺癌死亡和发病比低于全球水平可能是从2014年开始CSCO胰腺癌专家委员会发布了第一部胰腺癌综合诊治专家共识，我们专委会开始在全国举行巡讲，各大医院也都开始建立胰腺癌MDT团队，这对全国胰腺癌诊治水平的提高有一定作用。 2018年CSCO发布了胰腺癌诊疗指南，我作为专家共识和指南编写组组长，感受到无论是内科、外科专家，还是其他各个学科的专家，都对胰腺癌综合诊治理念有了充分的的认识，这使得我们中国胰腺癌诊治水平得到提高。
另外值得我们注意的是，胰腺癌病人是不是都做了病理学诊断，如果没有病理诊断结果，病人可能就不是胰腺导管上皮癌，可能是类癌，因此生存时间就比较长。就像你刚才提及的乔布斯，只是患了一种类癌，因此它的生存期长达七年。实际上我们可能存在把胰腺导管内癌或腺样囊性癌甚至其他肿瘤当作胰腺导管上皮癌进行统计，这可能会影响我国胰腺癌统计数据。
王理伟教授：21世纪以来，靶向治疗开始登上了肿瘤治疗的舞台，特别是在肺癌靶向治疗上研发的TKI抑制剂给患者带来了新的希望，现在几乎每年甚至每个月都会有新的靶向药物问世，给肿瘤患者带来更多获益。但很遗憾，对胰腺癌患者来说真正有意义上的靶向治疗药物还未出现，今年ASCO公布的奥拉帕利的研究是第一个真正的可以用来指导临床药物选择的前瞻性Ⅲ期临床研究，此研究出现意义重大。当然我一直认为这是一大类疾病，而不是一种疾病，可能有部分病人就是BRCA1、BRCA2突变，也有1%左右的病人是dMMR，还有一部分KRAS野生型病人大概有10%左右。还有HER2过度表达的（3+）的病人有10～20%左右，根据这些驱动性表达，可以把胰腺癌分成不同的类型，这些类型可以指导我们去选择患者的治疗药物和治疗方案。我们一直也希望能够开展这样的科学研究，让更多的胰腺癌患者通过生物标记物指导去选择治疗，以获得更好的疗效。
奥拉帕利与BRCA1、BRCA2缺陷有协同性，影响DNA修复，PARP抑制剂的应用使得肿瘤细胞被化疗打击以后修复更慢了，所以取得了非常好的效果，特别是对铂类非常敏感。几年前Nature曾发表过一篇文章，通过分子分型发现一大类这样对铂类非常敏感的病人，甚至出现了CR的效果，未来我想基于分子标记和驱动基因研究，或者一些药物的应用，会给胰腺癌患者带来更多的福音，带来更好的治疗效果。
王理伟教授：在6月2号公布的非常重要的研究结果获得了巨大的成功，我认为它更重要的意义在使得我们看到了生物标记在胰腺癌患者药物选择治疗中的作用，给患者带来了潜在的获益。POLO研究是第一个前瞻性Ⅲ期临床研究，同时也是用于维持治疗的药物，此研究在这两点上都有一个巨大的进步。由于胰腺癌生存时间短，我们以前不提及维持治疗的概念，维持治疗是近两三年内随着药物治疗效果逐渐变好，所以才提出的。去年在ASCO提出用5FU来维持，今年我们又提出用奥拉帕利维持，这也获得了成功，这种进步对于我们来说是非常有意义的。我们BRCA1、BRCA2检测只有4到7，这样的病人一旦我们能够检测到的他们有BRCA突变，他的获益是肯定是非常明显的。 所以说这个研究是第一个基于生物标记的研究，因此它获得成功对于指导今后胰腺癌的治疗有着非常重要的意义。我想随着医学技术的不断发展，针对胰腺癌治疗的驱动性的药物会越来越多，所以未来整个胰腺癌治疗领域基于生物标记物去筛选药物治疗将会越来越重要。
王理伟教授：现在在肺癌的治疗上，一旦患者被诊断为晚期以后，都会去做基因检测，那么胰腺癌未来是不是该这样做？如果就PARP抑制剂来讲是非常有必要的，病人一旦发生了转移，在转移到胰腺的治疗当中，我们就要想到可以开始使用PARP抑制剂了，这时候我们就必须要进行BRCA1、BRCA2检测，同时我们也知道，有1%左右的患者检测结果是dMMR状态，那么这个病人仅仅用PD-1抑制剂就能有很好的获益。
我们对KRAS野生型的患者也能从EGFR单克隆抗体上获益，还有一些HER2、entric等靶向药物，都希望从基因检测中得到获益。去年我们在编写CSCO指南时，也征求了各位专家的意见。尽管当时PARP抑制剂临床试验结果还未公布，但当时我们就提出建议病人在可能的情况下进行基因检测，其中重点提到BRCA1、BRCA2基因。今天我们在更新的时候进一步提高了推荐级别，将三级推荐变为二级推荐，今年研究结果公布以后，我们下次指南更新会把它作为一级推荐。鉴于胰腺癌治疗效果较差，我们应该去做相关基因的检测，为病人寻找更好的治疗机会。所以我想研究结果的公布对我们今后的临床实践有非常重要的意义和价值。我想如果以后靶向药物在胰腺癌治疗获得成功，驱动基因检测将成为一个必备条件。
专家简介
临床肿瘤学二级教授
主任医师 博士生导师
上海交通大学医学院附属仁济医院肿瘤科主任
仁济医院MDT专家委员会主任委员
上海交通大学胰腺癌诊治中心主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会主任委员
中华医学会肿瘤学分会委员兼胰腺肿瘤学组组长
中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会副主任委员
上海市抗癌协会副理事长
上海医学会肿瘤专科分会副主任委员
上海市领军人才、上海市优秀学科带头人
主要从事消化系统肿瘤的临床诊治和转化研究；2001至2004年美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）和MD Anderson肿瘤中心访问研究；2006年入选上海市浦江人才；2012年入选上海市优秀学科带头人；2017年入选上海领军人才。主持包括自然基金重大研究计划在内的 5 项国家自然基金项目和10 多项各类基金项目；现为《Journal of Pancreatology》副主编、《Cancer Research》《JHO》《肿瘤》《临床肿瘤学》等杂志编委，发表SCI论文80余篇，他引1000余次 。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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