近些年，随着分子生物学的研究发展，肿瘤分子靶向治疗已成为临床肿瘤治疗的热点，临床实践已证实肿瘤分子靶向治疗理论的正确性和可行性。与传统的放、化疗等肿瘤治疗方法相比，肿瘤的分子靶向治疗特异性强，疗效明显、人体对药物的耐受性好，且毒副反应也较小。肿瘤分子靶向治疗中，选择一个有效的分子靶点（分子标志物）非常重要，前面我们已经介绍过一部分肿瘤常见分子标志物：
今天，继续跟大家分享最新版生物标志物：肿瘤常见分子标志物之 RET。
RET基因是个原癌基因，全称是：Rearranged during transfection proto-oncogene。RET负责编码的是一种受体酪氨酸激酶，它是一种跨膜蛋白，由胞外区、跨膜区和胞内酪氨酸激酶活性区三部分组成。受体酪氨酸激酶在正常器官和成年组织类型中起到维护的作用，当RET基因出现点突变或基因重排时，便会驱动肿瘤的发生。
人类RET基因图谱在10q11.2上，由21个外显子组成，估计大小约为55 kb。RET的生理配体属于神经胶质细胞源性神经营养因子（GDNFs）家族，该家族共包括 neurturin、persephin、artemin及 GDNF 四个成员。RET的激活是由 GFRα 1/2/3/4 四个受体和GDNFs 四个配体之间的相互作用来完成，GFRα能特异性地结合GDNFs家族成员，促使RET蛋白受体的磷酸化并使RET进入激活状态，激活与细胞增殖，迁移和分化有关的下游信号通路：一条是Ras/Raf/MEK/ERK-MAPK 通路，另一条是 PI3K/Akt/mTOR 通路。其他通路还有：PLC-γ通路，JAK-STAT通路等。
▲ RET：受体酪氨酸激酶与多个配体
▲ RET下游通路激活途径
无配体刺激的野生型RET，是正常的RET结构。RET突变广泛存在于各大癌种中，其突变模式繁多，常见的变异情况有六种：
⑴ RET的突变：EC区域（胞外结构域）的 RET突变；IC区域（胞内结构域）的 RET突变；TK区域（激酶结构域）的 RET突变；
⑵ RET的重排；
⑶ RET的融合；
⑷ RET的扩增；
⑸ RET的CNV Gain；
⑹ RET的CNV Loss。
▲ 人类癌症中RET常见变异情况：突变与重排
2017年《Clin Cancer Res》发表的在4871例已测序的癌症中，发现 RET变异总体频率为 1.8% 。
RET基因改变最常见的是突变（38.6%）> RET融合（30.7%）> RET扩增（25%）> RET重排（3.4%）> RET CNV Gain（1.1%）= RET CNV Loss（1.1%）。
▲ RET在癌症中的变异频率
RET变异广泛存在于各大癌种中，主要存在RET变异的肿瘤有：
⑴ 乳头状甲状腺癌（PTC：7%~27%）；
⑵ 甲状腺髓样癌（MTC：40%~80%）；
⑶ 未分化甲状腺癌（ATC：4%~16.7%）；
⑷ 多发性内分泌瘤 IIA/IIB型（MEN2A/B：>98%）；
⑸ 非小细胞肺癌（NSCLC：0.7%~2%）；
⑹ 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤（3%~6%）。
很少发生在其他实体肿瘤中。
▲ 不同肿瘤的RET变异类型
▲ NSCLC与RET变异关系
▲ 甲状腺癌与RET变异关系
RET基因变异通常在MTC、MEN2A/B、PTC、NSCLC、CML等肿瘤中广泛存在，并且不同癌种的RET突变类型及频率差异较大（见下图）：
▲ 常见RET变异癌种的分布情况
⑴ 预测RET抑制剂的临床疗效；
⑵ RET突变与甲状腺髓样癌（MTC）预后负相关。
⑶ 遗传性RET突变与多发性内分泌瘤 IIA/IIB型（MEN2A/B）及家族性甲状腺髓样癌（FMTC）相关；
⑷ 在其他肿瘤中出现RET突变，不要紧张，只有一小部分是RET激活突变，大部分都不是激活突变。
目前并没有官方所批准的RET靶向抑制剂，但同时有可抑制RET的其他激酶抑制剂正处于临床试验当中。RET抑制剂大致分为两类：选择性RET抑制剂和非选择性RET抑制剂。
⑴ 选择性RET抑制剂：
LOXO-292：美国FDA授予了 Loxo Oncology 在研药物 LOXO-292 突破性疗法认定，用于治疗：
1、在接受含铂类化疗以及PD-1或PD-L1肿瘤免疫疗法治疗后病情进展、需要全身治疗转移性RET融合阳性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。
2、既往接受治疗后病情进展且没有可接受的替代治疗选择、需要系统治疗的RET突变型甲状腺髓样癌（MTC）患者。
BLU-667：美国FDA授予了 Blueprint Medicines 在研药物 BLU-667 突破性疗法认定，用于系统治疗：
没有其它可替代治疗方案的RET突变甲状腺髓样癌（MTC）的治疗。
⑵ 非选择性RET抑制剂（多靶点抑制剂）：
Cabozantinib：卡博替尼；
Vandetanib：凡德他尼。
▲ NSCLC的RET抑制剂临床试验
⑴ 对于甲状腺癌患者，细针穿刺（FNA）细胞学检测结果不确定的可以受益于特异的分子检测（如RET/PTC），有助于治疗方案的决策选择；
⑵ 临床表现与MTC一致的患者应筛选生殖系RET突变；
⑶ 复发时，分化型甲状腺癌（如PTC）患者应考虑行RET融合检测；
⑷ 对于肺癌患者，不建议在临床试验之外进行常规的RET独立检测；
⑸ RET应该包含在更大的检测panel中（例如：NGS panel），并且在EGFR、ALK和ROS1的常规检测为阴性的情况下，应该尝试做RET的检测。同时，回顾性NGS检测研究发现，RET融合和其他的基因改变并非相互排斥，是可以共存的。
⑹ RET的变异类型有很多，其中融合占有重要的意义，其Partners有多种。
▲ RET融合伙伴的多样性
RET融合的检测方法主要有 IHC，FISH，RT-PCR ，表达不平衡，DNA-NGS及RNA-NGS 六种：
❶ IHC检测：
优势：可以本地进行检测；
缺点：使用组织进行检测，将有显著的假阳性（FP）或假阴性（FN）。
❷ FISH检测：
优势：可以本地进行检测；
缺点：对于检测结果的解释具有挑战性，RET阳性的标准cutoff值（比如 ALK FISH）；使用组织进行检测，将有显著的假阳性（FP）或假阴性（FN）。
▲ NSCLC中使用IHC或FISH检测RET融合的FP或FN率
❸ RT-PCR：
优势：快速、相对便宜；
缺点：不能检测未知的融合partners。
❹ 表达不平衡：
优势：快速、相对便宜；
缺点：要高度专业化的仪器和解释。
▲ RET表达不平衡检测
❺ DNA-NGS：
优势：检测各种融合的同时，可以获取基因突变的信息；
缺点：一些内含子区域覆盖很低。
❻ RNA-NGS：
优势：不存在内含子覆盖不到的问题；
缺点：高度依赖RNA的质量。
最后小编进行一个 RET融合 检测的技术总结：
IHC 不推荐使用；
FISH 极少数情况下推荐使用；
RT-PCR 推荐使用；
表达不平衡 推荐使用，尤其是评估多激酶融合情况；
DNA-NGS 推荐使用；
RNA-NGS 推荐使用。
▲ RET常见6种检测方法的优劣势对比
同时，常见RET重排的检测取决于标本的类型，新鲜或快速冷冻组织或FNA标本首选RT-PCR技术， FFPE组织首选FISH技术。FNA样品也可以使用多种多样的多重检测检测方法进行分析，包括NGS技术。
▲美国商业上可用的RET NGS检测产品
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