点评专家：孙涛 辽宁省肿瘤医院
内分泌治疗是HR+晚期乳腺癌的重要治疗选择。而寻找最优的单药、最佳的联合方案以延长晚期乳腺癌患者的生存、提高生活质量是乳腺癌研究非常重要的目标。精准医学时代，如何精准选择患者进行合理的治疗方案是非常重要的。本文分享了一例老年绝经后HR+晚期乳腺癌患者，通过氟维司群单药获得生存获益，且不影响患者生存质量的诊疗思路。
辽宁省肿瘤医院乳腺内科医生
中国女医师协会会员
辽宁省生命科学学会乳腺癌诊治与康复专业委员会委员
病史简介
患者，女性，初诊年龄77岁。于2017年5月以“发现左乳腺包块2年”为主诉就诊。2015年患者首次发现左侧乳腺肿物，未诊治。后肿物逐渐增大，伴随出现周身骨痛，就诊前数日左侧肱骨病理性骨折（患者家属辅助患者起身时，左侧肱骨骨折）。既往有高血压病史2年，未行系统治疗；双下肢风湿性关节炎20余年，行走困难多年。双下肢静脉曲张10年，反复皮肤破溃，肱骨骨折。否认肿瘤家族史，否认家族性遗传性疾病史。
体格检查：患者双侧乳腺较大，左侧乳腺外上象限可触及6cm×7cm肿物，活动度差，质硬，边界欠清，无压痛，皮肤受累表面红肿。左侧腋窝可触及淋巴结1枚，大小约2cm×3cm，质硬，固定，无痛。双侧膝关节肿大变形；双下肢皮肤可见静脉曲张表现，且皮肤色素沉着，局部有表浅的破溃。左侧肱骨中段局部肿胀，有压痛，小夹板外固定。
辅助检查：PET-CT：①左乳腺软组织密度影，代谢增高，考虑恶性病变；左乳腺皮肤增厚伴皮下密度增高影，代谢不均匀增高。②左侧锁骨上、纵隔内、双肺门、左侧腋窝、腹膜后区、双侧盆腔、双侧腹股沟多发淋巴结，代谢增高，考虑恶性病变转移。③骨骼多发代谢增高影，考虑恶性病变转移。穿刺活检病理结果示：（左乳腺）浸润性导管癌Ⅱ级。免疫组化结果：ER（＞90%强+），PR（约30%强+），HER-2（2+），Ki67（40%+）。FISH检测未见HER-2基因扩增。肿瘤指标CEA：105ng/ml。
诊断：左乳癌，多发淋巴结转移，多发骨转移 pT4N3M1 Ⅳ期，Luminal B型。
一线治疗
患者治疗前评估，考虑无内脏转移，Luminal B型乳腺癌，适宜选择内分泌治疗，2017年5月开始至今，晚期一线治疗方案为氟维司群单药，定期进行影像学检查随访，综合疗效评价维持PR（图1）。骨关节症状无明显加重，患者耐受良好。并且在肿瘤稳定后，患者行左侧肱骨骨折钢板内固定，目前生活质量改善。
图1 定期随访胸部CT对比
图2 患者诊疗历程图
辽宁省肿瘤医院乳腺内科主任
中国医科大学博士研究生导师
辽宁省肿瘤医院临床试验机构办公室主任
辽宁省肿瘤医院乳腺疾病诊疗中心副主任
辽宁青年名医、省优秀科技工作者、省青年科技奖获得者
辽宁省政府授予“辽宁省百千万人才工程百人才”
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专业委员会常委
中国抗癌协会肿瘤标志专业委员会常委
中国老年学和老年医学肿瘤康复分会副主任委员
中国研究型医院精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员
辽宁省抗癌协会肿瘤标志物专业委员会主任委员
辽宁省抗癌协会化疗专业委员会（候任）主任委员
专家点评
内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌的重要治疗手段。从他莫昔芬到芳香化酶抑制剂，从各代芳香化酶抑制剂到激素受体下调剂，内分泌治疗已经成为非常成熟的乳腺癌治疗手段，给乳腺癌中占比多数的激素受体阳性乳腺癌患者带来了生存获益。
01
晚期激素受体阳性乳腺癌的适应证
《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》2019版给出的晚期乳腺癌内分泌治疗的适应证：①初始治疗或复发转移后病例证实为激素受体阳性；尽量于治疗前对复发或转移部位进行活检，评估ER/PR/HER2状态。②肿瘤缓慢进展。③无内脏危象的患者。以上条件需要同时满足。
结合该患者为老年绝经后晚期乳腺癌患者，初始治疗前经穿刺活检证实为HR+/HER2-晚期乳腺癌，肿瘤进展相对缓慢，且无内脏转移。因此该患者适宜选择内分泌治疗。
02
晚期一线内分泌治疗的方案选择
既往北美试验、TARGET试验等研究的结果证实，在晚期乳腺癌的一线内分泌治疗中，第三代芳香化酶抑制剂较TAM延长无疾病进展时间，提高了客观缓解率。对于绝经后、激素受体阳性晚期未经内分泌治疗的患者，或TAM辅助内分泌治疗失败的患者，晚期一线内分泌治疗推荐选择第三代芳香化酶抑制剂。
而Ⅲ期全球多中心、随机、双盲的FALCON研究则证实，晚期未经内分泌治疗的患者选择氟维司群较第三代AI延长无疾病进展时间。FALCON研究入组绝经后激素受体阳性之前未接受内分泌治疗的晚期乳腺癌患者462例，按1:1随机分入氟维司群单药组与阿那曲唑单药组。主要研究终点为PFS，次要研究终点为OS、ORR、DOR、安全性等。研究达到主要终点，ITT人群中位PFS分别为16.6个月和13.8个月（HR 0.797；95%CI 0.637~0.999；P=0.0486）差异具有统计学意义（图3）。在无内脏转移亚组分析中，氟维司群单药较阿那曲唑延长PFS 9.5个月（图4），两组中位PFS分别为22.3个月和13.8个月（HR 0.59；95%CI 0.42~0.84）。且安全性分析结果显示，氟维司群和第三代AI对患者生活质量的影响基本无差异。
图3 FALCON研究 ITT人群mPFS结果
图4 FALCON研究无内脏转移亚组mPFS结果
患者无内脏转移，结合临床试验的证据，晚期一线内分泌治疗选择了氟维司群单药治疗，目前PFS已经超过24个月，获益明显。
03
绝经后HR+晚期乳腺癌内分泌治疗骨安全管理
在绝经后雌激素水平降低的影响下，自然绝经的女性BMD每年下降1.9%，容易出现骨量减少和骨质疏松及骨折，当患者接受AI或化疗等治疗时，骨量丢失加速，导致骨折风险进一步增加。女性绝经后，随着雌激素水平的大幅下降，还可能出现血脂异常，需要进行适当的干预。因此临床对所有患者均应进行生活方式干预，而对于中高危患者，除了改善生活方式外，还应及时给予适当的药物管理，加强BMD监测频率。建议选择对血脂、骨安全影响较小的药物，以降低血脂异常相关并发症及骨安全问题的发生。该患者为老年绝经患者，全身伴随疾病较多，因为乳腺癌骨转移，已经出现肱骨骨折的症状，长期卧床。选择抗肿瘤药物时在疗效的基础上，必须考虑到上述的不利因素。首先患者没有内脏器转移，首选内分泌治疗。内分泌治疗中，他莫昔芬、非甾体类AI会影响血脂，增加心脑血管风险，还会影响骨、关节，发生骨关节痛、骨质疏松等多种并发症，影响患者生活质量。针对该患者的情况综合考虑，晚期一线内分泌治疗选择氟维司群体现了在保证疗效的情况下兼顾不良反应与患者生存质量。且患者用药后长期定期随访心功能、血脂水平，均保持在治疗前水平，进一步证实了氟维司群的安全性。
临床研究已经证实，氟维司群确实能够给激素受体阳性转移性乳腺癌患者带来更多生存获益，目前国内外各大指南亦明确推荐氟维司群作为激素受体阳性HER2阴性晚期乳腺癌一线内分泌治疗的标准方案。临床在不增加患者副作用、降低生活质量的前提下，尽可能增加患者生存获益是非常重要的。
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