作为液体活检的三驾马车之一，循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，简称CTC）在临床和科研领域都掀起过研究热潮。然而，数量稀少、获取困难、检测可重复性不高等问题始终限制着CTC相关技术的应用。2016年底，CTC领域的核心玩家强生更是出售了旗下所有与Cellsearch® CTC系统相关的资产和业务，这再次为CTC的应用前景蒙上了一层阴影。
虽然如此，CTC所具有的完整的肿瘤生物学信息和生理活性，对于临床仍然有不可替代的价值。因此，随着新一代检测技术的出现，临床再次将目光投向了CTC。在2019粤港澳大湾区肿瘤精准医学论坛暨第十三届“CSCO-南方”肿瘤生物治疗与分子靶向治疗论坛上，复大肿瘤医院罗荣城院长主持召开了“循环肿瘤细胞临床精准应用”分论坛，与会专家围绕CTC在精准诊断、精准化疗、免疫治疗方面的一系列应用可能进行了热烈讨论。
▲ 会议现场
来自第二军医大学附属长海医院的郭世伟教授分享了他在临床和科研过程中对新辅助治疗和新伴随诊断技术的应用心得。常规外科切除后的5年生存率只有不到20%，而辅助治疗和新辅助治疗的广泛应用，有效提高了手术切除后的生存率，但同样也对诊断技术和诊断信息提出了新的要求。
CTC可以反映肿瘤病灶的异质性，同时构成了肿瘤微环境，可以提示微转移的早期发生，在胰腺肿瘤的临床治疗中有重要的作用。基于全新的微流控技术，具有完整活性的CTC可以为临床提供更多信息，包括CTC大小、圆度、核质比以及CTC组成与肿瘤分期之间的关联。CTC携带的丰富信息还可以支持临床在新辅助治疗方案中选择更敏感的那一种，并可以支持临床探索CTC PD-L1与免疫检查点抑制剂疗效的关联性。
郭教授：“作为外科医生，我们现在需要借助一些新技术，更全面准确地了解患者肿瘤的个体化知识，为临床治疗提供可靠地辅助，从而真正让患者获益。“
来自暨南大学附属第一医院的徐萌教授分享了他对于精准医学时代化疗如何个体化精准化的思考。在2019年7月份政府颁布的《国务院关于实施健康中国行动的意见》中，明确指出至2030年要确保总体癌症5年生存率不低于46.6%。肿瘤综合治疗已经成为了目前临床的主流趋势，可以大幅提升生存预后，其中化疗扮演了重要的角色。而基于真实世界的癌症治疗决策和全程管理也与更精准的患者生理信息获取密切相关。
由于化疗的显著个体差异，借助化疗药敏检测来制定个体化化疗方案是提升肿瘤临床治疗疗效的必由之路。此前药敏1.0时代是基于肿瘤细胞常规培养的抗癌药物敏感性检测，药敏2.0时代则是基于肿瘤细胞三维培养进行抗癌药物敏感性检测，而药敏3.0时代则是基于循环肿瘤细胞实现精准化疗，从而可以充分反映肿瘤异质性，排除间质细胞的干扰，同时检测周期短，更好地满足临床把握治疗时间窗口的需求。
徐教授：“精准抗癌与肿瘤学的结合，可以提高化疗疗效。而借助CTC药敏这样的化疗研究关键技术，可以进一步推进和加速药物研发和临床应用。我们应当进一步鼓励临床开展创新型的转化研究，通过严格的临床数据和循证标准指导并适应临床实践。”
来自长沙市第八人民医院的王志东主任分享了肺癌免疫治疗应用的心得体会。据统计，2017年中国的肺癌发病率和死亡率在所有肿瘤中均居前列，而近几年异军突起的免疫治疗已经全面改变了肺癌临床指南的格局。这也为临床精准检测提出新的要求。
目前已有多种预测肿瘤免疫治疗疗效的biomarker，但大部分都是关联因素，而不是因果因素。PD-1/PD-L1的直接评估对于免疫检查点抑制疗法可能更加有效，但也需要更多的数据支持。而不检测盲试也会有加重医疗开销负担和带来免疫治疗相关毒性的风险。
除了TMB、MSI、疗效正负相关基因检测等间接检测方法，利用CTC进行PD-L1的检测具有非常大的潜力。而目前免疫治疗呈现出的与其他疗法联用的趋势，更要求临床利用CTC等携带完整肿瘤信息的biomarker对患者个体进行更全面更准确的评估。王志东主任还分享了临床实际案例，通过使用CTC药敏+CTC PD-L1检测实现了免疫检查点抑制剂+化疗的治疗方案精准优化。
王主任：“‘学不贯古今，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，断不可作医以误世’，明代裴一中所著《言医序》讲透了医生的能力和价值观要求。面对患者的迫切需求，我们应当全力抓住每一个宝贵的治疗机会。通过严格的临床实验证明免疫治疗有效，临床医生就应当有这个魄力和担当将它用在前面，不辜负患者对我们的信任。”
来自福建省肿瘤医院的林榕波主任分享了晚期胃癌领域免疫治疗目前最前沿的研究情况。在今年ASCO会议上，KEYNOTE-062对比了化疗和PD-1免疫检查点抑制剂在晚期胃癌中的效果，免疫检查点抑制剂可以显著提高PD-L1 CPS>10的患者的OS（Median: 10.8 mo : 17.4 mo），但免疫检查点抑制剂联合化疗相比单独使用化疗并不会显著提升OS（Median: 11.1 mo : 12.5 mo），这与头颈部肿瘤领域相似设计的临床实验的结果并不相同。而在KEYNOTE-181和KEYNOTE-061中有类似的结果，免疫检查点抑制剂单用对于PD-L1 CPS>10的患者有较好的疗效。
目前在临床上对于有症状的晚期胃癌患者，还是会先使用化疗缓解症状，再根据PD-L1 CPS结果考虑使用免疫检查点抑制剂。目前临床和学术界猜测化疗联合免疫检查点抑制剂时，在不同癌种中对免疫系统的杀伤和影响可能不同，从而导致显著的疗效差异。所以联合或者序贯用药、序贯顺序等方面还需要进一步优化。另一方面，在胃癌领域免疫检查点抑制剂可选择的生物标志物有很多，TMB、TILs、MSI、EBV、CTC等。如何对患者进行准确的分组，也需要临床医生进行更深入的探索。
林主任：“恶性程度较高的肿瘤患者总体生存时间比较短，症状比较多。选择近期疗效更高的疗法，提高患者短期生存质量，对长期整体疗效可能会更好。有的时候，广度比长度可能更重要。临床医生必须有条件也有能力结合病人的实际情况和检测指标给出综合判断。”
最后，罗荣城院长总结到，不管是肺癌还是胃癌，还是从精准诊断到个体化治疗，临床需要探索的内容仍然非常多。五位主讲嘉宾进行了精彩的分享，可以称得上是一顿丰盛的“学术大餐”。临床医生也要学习并运用新技术，融合创新，造福于患者。“乘风破浪会有时，直挂云帆济沧海”。
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