读者信息：内蒙古兴安盟科右前旗人民医院 初艳龙
所读书籍：《胸部CT诊断》
原著主编：赵丽琴、李铭
肺癌
临床概述
本病为原发于支气管上皮、腺上皮或肺泡上皮的恶性肿瘤，是肺内最常见的恶性肿瘤；好发于60-70岁的人群，早期多无症状，肺癌发展到一定阶段，可出现相应的临床表现，主要为咯血、刺激性咳嗽和气喘，间断性痰中带有少量鲜血是肺癌的重要临床表现。根据肺癌的发生部位，分为中央型、周围型和弥漫型。
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中央型肺癌
1.临床概述
中央型肺癌是指发生于肺段及以上支气管的肺癌，主要为鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌，少数为腺癌；生长方式有管内型、管壁型、管外型，可单独或同时存在。肿瘤的生长使支气管狭窄或阻塞，可引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及阻塞性肺不张，即所谓三阻征象。
2.CT表现
直接征象：当肿瘤局限于支气管腔内，或仅有支气管壁轻度增厚及管腔外小结节时，薄层或高分辨率CT可见支气管腔内结节、管壁增厚、腔外结节，可引起支气管腔狭窄甚至截断。
间接征象：a.阻塞性肺气肿；b.阻塞性肺炎：小片状、肺段
或肺叶实变影，肺体积常缩小，常合并支气管血管束增粗、模糊；c.阻塞性肺不张：肺门部有肿块影突出肺不张的外缘，增强扫描可见肺不张内的肿块轮廓。
转移征象：胸内淋巴结转移引起肺门及纵隔淋巴结肿大，以气管分叉下、主动脉弓旁、上腔静脉后、主肺动脉窗、气管旁及两肺门组淋巴结多见，增强检查显示更为清晰，并可显示肿瘤对邻近组织的侵犯，如肺静脉内瘤栓。
3.鉴别诊断
中央型肺癌的诊断依据为支气管壁增厚、管腔狭窄乃至阻塞，可合并支气管腔内结节及腔外肿块，肺门肿块是诊断的重要依据。中央型肺癌需与支气管内膜结核鉴别。阻塞性肺炎应与一般肺炎或继发性肺结核鉴别。阻塞性肺不张应与结核及慢性肺炎引起的肺不张鉴别。
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周围型肺癌
1.临床概述
周围型肺癌是指发生于肺段以下支气管的肺癌，可见于各种组织学类型，主要是腺癌，也见于鳞癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。肿瘤内可形成癜痕或坏死，坏死物经支气管排出后形成较大空洞即空洞型肺癌。肺上沟瘤是特指发生于肺尖部的周围型肺癌，又称为肺尖癌。
2.CT表现
肺内单发结节或肿块是周围型肺癌的主要表现。
肿瘤的形态和密度：分叶征较常见。周围型肺癌病灶分为实性结节、磨玻璃密度结节及混合密度结节。CT易显示肿瘤内的空洞及钙化，空洞多不规则，壁厚薄不均匀，可见壁结节；钙化多为斑片状或结节状。肺癌增强后的CT值比平扫增加15~80HU，呈均匀或不均匀强化。
边缘与邻近结构：多数肿瘤边缘毛糙，可见毛刺。胸膜凹陷征是肿瘤与胸膜之间的线形或三角形影，在胸膜陷入的部位结节可形成明显的凹陷。 肿瘤的侵袭与转移：直接侵及胸膜引起胸膜增厚；肺内血行转移形成多发结节或粟粒状病灶；侵犯淋巴道形成癌性淋巴管炎，CT表现为支气管血管束增粗、小结节及不规则细线、网状影；转移到胸内淋巴结引起肺门及纵隔淋巴结肿大；胸膜转移表现为胸膜结节和胸腔积液。
3.鉴别诊断
周围型肺癌的特点为毛刺征、分叶征、空泡征、血管集束征和胸膜凹陷征等。有时需与肺结核球、错构瘤和炎性结节鉴别。表现为磨玻璃密度结节的周围型肺癌，需与不典型腺瘤样增生和局灶性纤维化鉴别，混合磨玻璃结节主要需与炎症性病变进行鉴别。
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弥漫型肺癌
1.临床概述
弥漫型肺癌是指肿瘤在肺内弥漫性分布，一般为腺癌。分为多发结节型和肺炎型。多发结节型为癌组织沿淋巴管蔓延，形成小结节或粟粒状病灶，表现为肺内多发粟粒大小的结节病灶。肺炎型为瘤组织沿肺泡壁蔓延，形成肺泡实变如肺炎样，表现为肺段或肺叶实变。
2.CT表现
肺叶、段的实变内见空气支气管征，由肺泡实变而支气管内仍有气体所致。由于肿瘤侵犯及肺间质异常，含气的支气管不规则狭窄、扭曲且具有僵硬感，细小分支消失截断；病变内可见大小不一的气体密度腔隙。病理基础为肿瘤细胞沿细支气管及肺泡壁伏壁生长蔓延，细支气管及肺泡内残存的气体在CT上显示出含气影；两肺多发小结节或粟粒状结节，以中下肺为著，常伴有单侧或双侧的胸腔积液。结节大小不等，但每个结节的形态学表现与孤立性周围型肺癌具有相同的特征。
3.鉴别诊断
肺癌表现为两肺多发斑片影及肺叶、段实变时，与肺炎鉴别较为困难。病变经抗感染治疗不吸收、有淋巴结肿大，均有助于与肺炎鉴别。肿瘤为多发结节型时，常难以与肺结核或肺转移瘤鉴别。结核菌素试验阴性结合临床资料可有助于多发结节型弥漫性肺癌的诊断。
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