寒下剂之大承气汤

大承气汤《伤寒论》治阳明腑实证之基础方、峻下热结法之代表方

【组成】大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（灸）、芒消三合

上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服，得下，余勿服。

【方歌】

大承气汤用芒硝，大黄枳实厚朴饶；

去硝名曰小承气（轻下），调胃承气硝黄草（缓下）。

【方解】

大黄  苦寒<君>泻热通便，荡涤胃肠实热积滞。

芒硝  咸寒<臣>泻热通便，<软坚润燥>，以除燥坚。

大黄+芒硝 相须  苦寒泄下，润燥软坚，泻下热结之力益峻。

厚朴 苦辛<君> 行气消胀除满  倍大黄 气药为君。

枳实<臣>下气开痞散结。

厚朴+枳实  既能消痞除满，又能通降下行胃肠气机，以助泻下通便。

《伤寒论条辩》云：枳实，泄满也；厚朴，导滞也；芒硝，软坚也；大黄，荡热也。

本方以承顺胃气下行之意名曰“承气”

阳明腑实证（痞、满、燥、实）

痞→自觉胸脘闷塞不通有压重感（枳实）。

满→脘腹胀满，按之有抵触感（厚朴）。

燥→肠中燥屎干结不下<热结旁流>（芒硝）。

实→实热内结，腹痛拒按，大便不通或下利清水而腹痛不减，潮热谵语，脉实有力（大黄）。

【使用注意】先煎枳实、厚朴，后下大黄，汤成去滓后溶入芒硝。

《伤寒来苏集》云：生者气锐而先行，熟者气钝而和缓（因大黄煎煮过久，减缓泻下之力，故后下）。

本方药力峻猛，应中病即止，慎勿过剂。

【功用】峻下热结。

【主治证候】

1）阳明腑实证（痞满燥实）。<大便不通>，频转矢气，脘腹痞满，腹痛<拒按>，按之则硬，甚或<日哺潮热>谵语，<手足濈然汗出>，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。【峻下热结→釜底抽薪法】

2）热结旁流证（乃燥屎坚结，热迫津液从燥屎旁流下所致）。<下利清水，色纯青>（通因通用-真实假虚），其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实【一则邪热在里，热伤津液，二则热迫津下流，伤阴亦盛→峻下热结→急下存阴法→避免阴竭亡阳】。

3）里热实证之热厥（寒因寒用）、痉病或发狂等。

注：随着伤阴的轻重，正气的损耗，脉有力的程度有所区别，甚至出现沉迟脉，此因热结太盛，气不流行，影响血脉的流通。

（文中图片为网络引用）