​导丝塑形及操作技巧

心内科介入医生对导丝并不陌生，那么，如何选择合适的导丝，在操作中友哪些技巧呢？第四届临床心血管病大会暨第十届中国冠心病介入沙龙（CCC&CISC2013）上，的李伟杰教授介绍了导丝塑形及操作技巧，相信会对大家有很大帮助。不同的导丝其物理特性不同，不同的病变要求导丝有所差异，其操作要领不同，不求全面掌握，但求把一种导丝“熟”。这就要求医生仔细阅片，熟记血管走行路径，牢记标志点。

    1、熟悉导丝性能

    头端：导丝的扭控性，通过病变的能力，导丝远端随之扭动的能力，反映导丝尖端的操作性；

    中间段：导丝的支撑力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间变细段方式；

    近端推送段：导丝的推送性，导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、材料有关。

    导丝的选择是基于冠脉解剖形态、病变形态和术者的偏好，通过导丝塑形，使导丝顺利通过病变达到远端。引导针是最常用的导丝头端塑形的器械，针头越细，塑形能力越强。

    2、导丝头端塑形的目的

    导丝的操控性与导丝头端设计有关

    没有塑形的导丝无操控性

    合适的头端塑形才能体现出导丝的操控性

    3、导丝塑形的原则

    常规方法是选择头端弯曲半径等于或略大于靶血管直径的导丝

    穿边支或支架网眼时选择头端弯曲半径大于靶血管直径的导丝

    CTO病变时选择头端弯曲半径小于靶血管直径的导丝

    4、进入分支导丝塑形的要点

    分支与主支血管成角和病变情况决定导丝塑形：分支血管与主支血管之间的角度越大（接近直径），导丝头端的弯曲度越大；

   分支-主支血管角度越小（趋于平行），导丝头端的弯曲度也就越小；

    主支血管直径越大，导丝前端弯曲部分也越长，反之亦然。

    5、操作基本技术

    1）根据靶病变决定导丝操控技术

    普通病变：来回转动；

    CTO病变：滑行、钻、穿刺方式操控导丝技术不同

    “钻”法适应于CTO病变内钙化和纤维化、支架内再狭窄、长CTO病变等

    “刺”法适用于刺穿近远端的纤维帽，在使用平行导丝技术时改变第二根导丝的方向

    “滑”法适用于功能性闭塞或非常狭窄的病变

    扭曲病变：单方向转动为主

    2）根据不同导丝采用不同技术

    弹簧保护套导丝：来回转动

    超滑涂层导丝：单方向转动或来回转动

    双导丝技术：避免单方向转动。

宋现涛：指引导丝头端塑形、规范操作与技巧

第六届冠状动脉影像与动能学评价高峰论坛于2016年11月11-13日在北京丽亭华苑酒店举行，北京安贞医院心内科宋现涛教授在11日的“北京地区冠脉介入规范化教程”环节对指导导丝头端塑形、规范化操作与技巧的相关内容进行了介绍。

宋现涛教授指出，对导丝进行塑形，要了解不同导丝头端材质，使圆弧尽量一次成形。弯曲的角度与半径跟走形的血管直径以及不同血管间夹角相关，但有时需借助微导管克服。塑形2个弯曲时，第一个弯曲半径较小（＜1mm），角度较大（接近90°），第二弯曲半径较大，角度较小（小于30°）。

指导导丝的规范操作

左手小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头；大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离。右手大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数。双手操作，控制导丝进出距离。使用旋钮（torque），掌控导丝旋转度数。指引导丝的常规操作技巧

旋转：

旋转方式：连续同方向；

左右摆动；

旋转速度：快速 缓慢；

推送：前进 后退。

推送与旋转：

（1）

血管解剖复杂程度：低；

病变复杂程度：低；

连续同防线旋转/左右旋转，快速推进。（2）

血管解剖复杂程度：高；

病变复杂程度：高；

左右旋转 缓慢推进；

沿血管走形寻找背离斑块的路径。精细操作：知道何时后撤导丝。术中时刻注意观察影像，导丝头端在病变处拱起。导丝的头端顶在病变处，左手大拇指和食指固定导丝，左手轻轻前顶导丝（以导丝不弓起为原则），右手大拇指和食指捏住旋钮轻轻左右旋转（均不超过90度），让导引 导丝头端依靠心脏自身的跳动慢慢通过病变。

同时要注意导引导丝的操作要左手控制导丝的前进与后退，而不是由右手在旋转的同时操纵导丝前进与后退，这样可以控制导丝进出的距离。指引导丝可能存在拖出冠脉的情况，如退球囊时带出，擦拭指引导丝是拽出或助手拽出。指引导丝操纵不当也会造成一些急性并发症，如血管闭塞，血管穿孔，同时球囊扩张后一些操作细节不注意，也可能会导致指引导丝不慎带出冠脉或指引导丝断裂在冠脉内的情况发生。

来源：医心网

CTO导丝塑形

1）偏中心形残端，导丝塑形后的“J”形角度<>。2）CTO病变导丝塑形，尽量“一次成型”3）导丝塑形的方法Q1：为什么塑死折弯？

Q2：怎么塑死折弯？

Q3：角度与半径？

需要穿透CTO近端纤维帽闭塞段里扭曲，导丝头端塑形成死折弯闭塞段远端为分叉，塑形成死折弯4）导丝塑形的基本要求

半径过大，前向推送力易被分解，导丝不易前行；

半径过大，对血管壁损伤大；

半径过大，不易调整方向。

Attention：CTO导丝尖端塑形时应参考通过侧枝显影的远端血管直径来进行

偏中心形残端，“J”形角度<>！偏心形残端，“J”形角度50-60度

圆形或齐头残端，“J”形长而角度小5）特殊情况下，导丝塑形的要求

比如闭塞段成角、扭曲或假进真时闭塞段近端成角大的病变

要先将导丝头端塑形成较大的角度，使其易于通过闭塞段近端的扭曲，并将微导管或OTW球囊导入到病变处；再将导丝重新塑形成小角度或换用塑形成小角度硬导丝，尝试通过病变。导丝选择时操控性最关键，推荐导丝：Progress系列，Miracle系列，Conquest系列。

闭塞段较硬的病变

对于较硬的病变估计球囊不易通过者，除在导丝头端塑形成角后，可在导丝尖端再塑形第二个小角（只适用于Conquest Pro 9-12及Miracle 9-12），将闭塞病变“掏”大，但导丝旋转速度不能快。

CTO病变导丝基本操作1）CTO导丝操控的常规手法

导丝头端顶在病变处，左手大拇指和食指固定导丝；

左手轻轻前顶导丝（以导丝不弓起为原则），右手大拇指和食指捏住旋钮轻轻左右旋转（均不超过90度），让导引导丝头端依靠心脏自身的跳动慢慢通过病变。

Q1：为何/如何左右手协调操控导丝？

左手的小指、无名指和中指与大鱼际握住Y接头，左手的大拇指和食指捏住导引导丝，操控导丝的进出距离；右手的大拇指和食指捏住旋钮，操控导丝的旋转速度和度数。

Q2：是否必须使用旋钮？

导引导丝的操作为什么建议使用旋钮（torque）而不是使用右手的大拇指和食指搓：使用旋钮实际上是将操作旋转的力臂（物理学概念）增大了，操纵力臂增大后才能精确操作导引导丝左右旋转的度数，比如30度；而放弃旋钮仅仅使用手指搓转导引导丝，不易掌控旋转的度数。

Q3：单手操控导丝的弊端？

导引导丝的操作为什么要左手控制导丝的前进与后退，而不是由右手在旋转的同时操纵导丝前进与后退：可以控制导丝进出的距离。

2）CTO病变导丝的操控进阶技巧

闭塞近端---有残端

将导丝尖端送至残端最底部抵住使导丝有借力之处。两种方式通过：① 左手直接推送导丝刺破纤维帽后，配合右手旋转继续推送导丝以增加穿透力进入闭塞段；② 左手推送同时右手旋转导丝进入闭塞段内。如不成功可加微导管/球囊支持或更换大硬度导丝。闭塞近端---齐头闭塞

首选Coil锥形头硬导丝；微导管或球囊辅助支持；进入闭塞段后换用软头导丝；易穿透血管外膜，“手下留情”

闭塞段内---旋转前进

正向或反向旋转不宜超过90

闭塞段内---平行导丝技术

第一根导丝做为标记提示假腔的位置，第二根导丝向第一根相反的方向前行进入真腔。Attention：导丝进入假腔后，忌继续操控导丝使夹层扩大，超滑导丝尤应注意。

闭塞段内---假进真技术Attention：操控Coil导丝进入闭塞段后，切忌单一方向不休止的快速旋转，因为闭塞段内部病变坚硬且严重，病变对导丝的夹迫感明显，一味不停的快速旋转极易使弹簧圈护套自焊点处脱扣。

要点总结

前进（速度与距离）；旋转（角度与速度）；穿刺（谨慎）；后退（速度与距离）。

缓慢旋转（角度）；缓慢推进（距离）；缓慢后退（距离）。

每进3-5mm，须多体位投照，至少包含2个相互垂直体位。

偏心形残端，“J”形角度50-60度

日本多中心CTO注册研究（the Japanese Multicenter CTO Registry，J-CTO）评分

最初由Morino等提出的，用于预测导丝30分钟内成功通过CTO 的可能性[11]。J-CTO评分由五个独立血管造影性参数（每1个计作1分）组成，包括既往尝试开通失败、造影可见严重钙化、闭塞节段成角≥45°、钝头样闭塞残端以及闭塞段长度＞20 mm[11]。根据评分结果将CTO病变分为容易（0分）、中等难度（1分）、困难（2分）和非常困难（≥3分）。 此后，J-CTO评分被用作预测CTO病变PCI成功的可能性[10,17]，但另外一些研究显示J-CTO评分在预测CTO PCI技术成功方面价值有限[15,18]。与Christopoulos等的研究结论相似，我们发现J-CTO评分越高，正向内膜下重回真腔技术和逆向技术使用率越高[17]。这一最新发现提示，对于J-CTO评分为困难和非常困难的CTO病变，推荐及早转换闭塞病变的开通策略以避免不必要的时间耽搁，并减少手术失败和并发症发生。最近，Galassi等研究证实在尝试逆向开通CTO的患者中，J-CTO评分≥3分不仅与PCI失败相关，而且还是心血管长期预后更差的独立预测因素之一（风险比: 2.08；95%置信区间: 1.32–3.27; P=0.002） [19]。

在CTO术前评估预测方面，多个研究证实冠状动脉计算机体层成像性血管造影（coronary computed tomography angiography，CCTA）具有较高的诊断准确度[12,20,21]。Li等的研究表明由CCTA获得的J-CTO CT评分与冠脉造影获得的J-CTO评分具有密切相关性[20]。基于CCTA检测结果，Opolski等建立了CT-RECTOR评分，纳入临床变量（CTO介入治疗失败史，闭塞时间≥12个月或不详）和 CCTA 变量（多处冠状动脉闭塞，钝头样闭塞残端， 严重钙化占血管横截面积≥50％、弯曲度≥45°），各变量赋值为1分并累加计总分[12]。CT-RECTOR评分能够较好的预测导引导丝在30分钟内通过CTO的可能性[12]。其它CCTA 参数也已被用于预测操作的成功率。Chen等研究表明CCTA检测到的CTO近段X线衰减值、闭塞病变长度和总的冠状动脉钙化积分可用于预测CTO PCI的预后[21]。

在首次前向PCI开通CTO失败的患者中，Alessandrino等建立了CL评分，该评分包含临床和冠脉造影的参数：既往CABG（+1.5分），既往心肌梗死 （+1），病变严重钙化（+2），CTO病变长度＞20mm（+1.5），非LAD CTO病变（+1）和钝头样闭塞残端（+1）[13]。评分合计为0~1，＞1但＜3，≥3但＜5和≥5分分别判定为PCI成功高、中、低和极低可能。CL评分可能较适用于那些还没开展逆向或杂交手术的中心。

在一项慢性完全闭塞性病变的前瞻性全球注册研究，PROGRESS CTO研究（the Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention）中，研究者报告了采用杂交技术实施CTO血运重建的有效性和安全性[22]。基于此研究提出的PROGRESS CTO评分可用于评估采用杂交技术完成CTO病变PCI的成功率，包含近端纤维帽模糊不清（1分）、中或重度迂曲（1分）、回旋支CTO （1分）和缺乏可供介入操作使用的侧支血管（1分） 四个造影参数[14]。

最近，我们建立了一种新的预测评分——ORA评分[O：开口位置（1 分）；R：侧枝血管灌注＜Rentrop 2级（2分）；A：年龄＞75岁（1分）[15]。这种预测评分模型的特点是简单易用，便于记忆，可用于预测CTO 前向和逆向技术失败的可能性。基于评分结果可将CTO病变患者分为四个亚组，分数越高，手术操作难度越大，成功可能性越低。

最后，Liu等[16]提出一种危险评分系统，包含年龄≥75 岁（1分）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%（1分）、基线血清肌酐＞1.5mg/dL（2分）三个参数，在预测CTOPCI术后对比剂肾病风险方面具有与Mehran评分相似的预测精度。

结论

总之，预测评分绝不仅是一种风潮，还是一种预测CTO导丝通过、PCI成功率甚至临床预后的有用工具。因此，这种应用应当进一步普及。对术者来说，最大的挑战在于甄别由不同评分得到的多重信息并从中得出正确结论。此外，预测评分能够用于筛选适合PCI的CTO患者，以确保获得更好的心血管预后