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2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号），将改革公立医院人事管理制度和薪酬分配制度作为激活公立医院高质量发展行动力的主要内容。同年，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生健康委等五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）,明确要求充分落实公立医院内部分配自主权，逐步建立体现岗位职责的薪酬体系，合理确定内部薪酬结构，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。与此同时，随着垂直护理、主诊医师负责制、多学科诊疗（MDT）等管理和服务模式的推广，以科室收支结余、绩效考核得分和风险调节系数为核心要素的“院-科”两级的考核和分配模式，已不能适应高质量发展的要求，公立医院迫切需要优化或重构现存的内部绩效薪酬管理体系。构建符合改革要求和自身发展的绩效薪酬体系是一项涵盖优化薪酬结构、确定薪酬水平、完善工作量化方法、设计考核评价机制等诸多环节的系统工程，但所有环节的基础是根据行业特点进行岗位分类和价值评估。
目前，国内医疗机构岗位分类和评价的研究还处于理论探索和实践的初步阶段。近年来，我国学者通过借鉴国外的研究成果或自行设计构建了岗位评价要素模型，但普遍缺乏医院化的改良和应用实践，在公立医院应用的可行性和对内部薪酬制度改革的指导价值尚需进一步探讨。本文将以首都医科大学附属北京中医医院借鉴相关理论研究成果、开展内部岗位分类和评价、构建基于岗位差异的绩效薪酬序列的过程进行系统地梳理，旨在为相关理论研究和公立医院改革实践提供参考。
1.1院内组织架构和岗位评价清晰
医院应围绕医疗照护、管理支持、后勤辅助、科研拓展等核心业务梳理组织架构，明确各业务模块覆盖的科室，并对科室内部的岗位进行梳理，明确岗位所属业务模块、人员资质要求、工作时长和场景、技术难度、风险程度、基本职责等要素。考虑到医疗服务专业性强、复杂度大、技术壁垒高的特点，岗位评价工作应在绩效或人事部门的牵头下，组织主管相关业务的职能科室（如医务处、护理部等）和业务科室（如临床科室、医技科室等）深度参与，以准确反映院内各岗位的专业差异和风险程度。
1.2反映岗位工作负荷和服务能力的核心数据清晰
主客观评估方法结合是基于岗位差异的院内绩效薪酬序列构建的主要技术特点之一。反映岗位工作负荷和服务能力的核心数据，既是组织专家对岗位开展主观评价的参考依据，又是对主观评价结果的重要客观资料补充。筛选的核心数据应包括但不限于最能体现岗位工作强度的服务量数据（如门诊量、手术量、出院者占床日数等），最能代表岗位技术难度和风险程度的指标（如CMI,三、四级手术占比,特级护理占比等）和最能反映岗位服务效率的指标（如术前平均住院日如费用消耗指数等）。核心数据不求“大而全”力求“准而精”。与此同时，应明确院内信息系统对筛选数据的最小统计口径（如科室、诊疗组或个人），这是判断绩效薪酬序列划分结果在院内可行性的重要依据。
1.3岗位人员配置及薪酬水平现状数据清晰
薪酬改革的核心目标是通过绩效杠杆调动医务人员的积极性，引导院内职工提高服务水平，提升工作效率。这一目标的实现既有赖于绩效薪酬体系是否能清晰地传递:激励导向，又取决于职工对改革方案的认可度和参与改革的主动性。方案设计的合理性与有序落地的可行性同样重要，二者缺一不可。因此，做好改革目标与实际现状的差异分析至关重要，对近3年各岗位的人员配置和薪酬水平历史数据的梳理汇总是开展后续交叉对比和分析研判的基础。
基于岗位差异的绩效薪酬序列的构建可分解为2个模块：一是基于Griffihagan的分类理论（jobClassification）将医院内的各个岗位按照业务模块、工作性质、工作场景、任职资质、工作职责等要素划分为不同类别和等级，最大限度地实现“层级间分类要素差异大、层级内分类要素差异小”的目标。二是借鉴因素比较法（FactorComparisonSystem）理论，通过对评价要素的比较将序列间的差异转变为定量化的激励梯度，通过层级间和层级内的薪酬级差将分类结果与绩效激励导向衔接，进而为薪酬结构优化和薪酬水平合理化奠定基础。
2.1构建符合行业特点的层级体系
应用分类法进行层级体系构建的重点和难点是分类要素需清晰明确，并符合公立医院的机构特点和医疗服务的业务规范。我院按照先横后纵、从粗到细、由大到小的原则建立了包含3个职组、8个职系和17个职级在内的绩效薪酬序列层级体系。岗位所属序列的判别过程分为3个步骤：第一步按岗位所属业务模块确定对应职组序列，第二步按岗位所需任职资质和工作性质确定对应职系序列，第三步根据岗位的工作场景、业务流程和岗位职责确定职级序列（图1）。
2.2构建体现岗位技术劳动价值的激励梯度
尽管按照医院的整体工作特点，本研究将医院的岗位类别细分为了若干个职级序列，但由于医疗服务的复杂性和多样性，在实际工作中同一职级中不同科室的岗位也因学科发展水平、疑难危重患者比例等的不同存在一定的差异。因此，序列激励梯度的构建涉及两个维度，其一是职级序列间的激励梯度，用于调节来自不同职组和职系的各个职级的相对绩效水平；其二是职级序列内的激励梯度，主要用于调节同一职级中不同科室的相对绩效水平。笔者所在医院在激励梯度的构建实践中，总结出以下4个关键环节：
2.2.1组建多层级量化测评团队
为做好薪酬设计中的内部公平、外部公平和程序公平，医院应组建院内外专家和职工代表组成的量化测评团队，成员包括同级同类机构院外专家、医院院级领导、临床医技科主任、护士长、行政职能部门负责人、党支部书记及科室绩效专管员。测评人员参评范围应与其业务管理范围匹配，确保参评人对评价序列高度熟悉。各科室主任、护士长、党支部书记及绩效专管员只参与本科室所在序列的量化测评，医疗照护和科研拓展职组内序列量化测评原则上只邀请直接参与相关业务管理的职能部门负责人参加，如医务处、门诊部参与医师和技师职系内序列测评，护理部参与护理职系内各序列测评，科研处参与研究职系和实验技术职系内的测评（表1）。此外对身份重叠的情况，按照对应测评范围大的职务参评，该类人员打分结果进行加权校正，充分体现多身份参评人员评定价值。
2.2.2设计基于层次分析法原理的主观测评方法
层次分析法（AHP）在国内医药卫生领域应用较为广泛的主观评价方法之一，其特点是针对复杂的决策问题，在进行深入分析的基础上，利用较少的定量信息实现决策思维过程的数学化。确定激励梯度可理解为邀请测评团队成员围绕脑力投入、体力投入、技术难度、承担风险、所花时间等要素对各个序列及同一序列内的各个科室岗位进行综合评估的过程，因此AHP是较为理想的测评方法。然而，传统AHP往往需要专家对对象的相对重要性按照1~9的标度进行两两比较，而在实际操作中专家往往很难把握各个分值之间的差异，因此赋值具有很大的主观性和不确定性。医院具体实施过程中，借鉴相关研究将其简化为单项选择类判断，若专家认为A序列比B序列重要则选填“ ”号，若认为二者同等重要则填“=”号，若认为A序列不如B序列重要则填“-”号，无法判断则选择“/”号。在填写过程中必须遵循“传递性”原则：如果A序列比B序列重要，同时B序列比C序列重要，则A序列比C序列重要，反之亦然。分别统计各序列和序列内各科室中“ ”和号的专家占比P 、P-建立占比差（P -P-）与层次分析法赋值的关联映射，占比差小于10%对应层次分析法赋值为1,占比差大于等于80%赋值为9,二者之间以10%为阶梯从小到大依次对应赋值2~8,下面步骤与传统的层次法一致，依次建立各层次的判断矩阵、计算权重系数、对判断矩阵进行一致性检验。
2.2.3补充反映科室工作强度和风险的客观量化指标
公立医院在职组、职系序列的层级结构和激励梯度上具有较强的共性，然而在医疗照护职组中部分序列内的科室间，常常因传统优势、收治病种的不同而具有较大的个性化差异。为此，在部分职级序列内的激励梯度划定中，有必要引入客观的量化数据作为主观赋值的补充。经过专家讨论及数据质量评估，医院在病区医师、门诊医师和病区护理3个职级序列内不同科室的激励梯度评估中引入了若干定量指标，包括岗位人均出院患者DRG总权重、人均医务性收入、三级和四级手术占比、危重症患者占比、岗位人均门诊服务量、岗位人均护理床日数、特级一级护占比等，将定量补充指标标化后与主观评测结果加权组合，形成职级序列内的激励梯度系数。
2.2.4建立激励梯度与实际绩效水平的关系曲线
将激励梯度和实际薪酬水平进行标化后，以序列（或同一序列内的科室）的激励梯度系数为横轴，序列内实际人均绩效薪酬水平系数为纵轴，绘制关系曲线。理想情况下曲线应为向右上倾斜的斜率为1的直线，曲线上明显偏离趋势的点应作为绩效管理和分配制度优化或重构的重点。以图2所示医疗照护职组各序列结果为例，非临床药师序列、非病区护理序列、临床技师序列、临床药师序列和门诊医师序列需要进一步分析优化。图3展示了病区护理序列内不同科室的关系，科室3、科室4、科室7和科室8员工的绩效回报和投入可能存在较明显不合理性，绩效管理体系调整前应开展实地调研和绩效指导，制定必要的过渡计划来推动改革方案的落地。
3.1差异公平是构建院内绩效薪酬序列的理论基础
公平始终是绩效薪酬体系优化或重构中的重要议题之一。学术界的经典理论是亚当斯的公平理论，核心内涵是员工会依据一定的标准将自己的回报和投入与他人的回报和投入做比较，当自己的劳动投入和回报比与他人相等时认为公平，反之则认为不公平。公平感的产生不仅与组织给予的回报投入比相关,同时也与员工选择的参照系相关。因此，在建立绩效薪酬制度时有必要根据岗位的劳动投入划分层级，在此基础上建立梯度化的薪酬标准，引导员工合理选择参照系，建立良性的组织绩效文化。此外，必须指出绩效激励公平并不是薪酬分配结果的均等，而是建立在岗位差异上的投入回报比的相对公平，而实际分配的结果必然是不均等的。“大锅饭”式的平均主义分配，既没有反映不同岗位的相对价值差异，也没有体现员工个人劳动生产率的不同，这恰恰是不公平的表现。层级绩效序列体系构建的目标与意义就是打破平均主义，依据公立医院各个岗位的工作内涵进行科学公正的岗位评价，来衡量不同岗位的相对投入，进而得到层级化的岗位序列和梯度化的回报标准。岗位相对价值与激励梯度的有效关联，将有助于医院传递向临床一线、急危险重、效益突出科室和个人倾斜的激励导向，提升医务人员的组织公平感和主观能动性。
3.2广泛参与是构建院内绩效薪酬序列的实践基础
本研究显示，员工参与绩效激励制度的设计和执行，可以提高员工对制度的信任，增强公平感，使制度产生强的影响力。参与人员的筛选应遵循内外联动、上下协调、全面覆盖的原则，综合考量参与人员对医院发展导向和经济运营情况的明晰程度。对参评序列业务流程和工作内容的熟悉程度，选择具有大局意识和高度代表性的人员。实操过程中，同级同类医院专家和医院局层决策者的参与人选相对容易划定，中层干部和基层医务人员代表的遴选上，笔者所在医院的实践经验表明，科室绩效管理或二次分配核心组可作为开展人员遴选的基础单元。核心组通常涵盖科室主任、护士长、所在支部书记、业务骨干和职工代表，人员组成自上而下具有广泛代表性，同时负责科室日常绩效管理和薪酬分配，对相关工作有较为全面的认识和理解，是员工代表筛选的理想范围。此外，广泛的参与绝不仅限于在体系设计阶段的参评，制度执行中的沟通反馈和绩效申诉同样重要。为此，笔者所在医院组建了覆盖全院各科室的运营助理员队伍，架设绩效管理部门与业务科室的桥梁，确保绩效导向的准确传导和员工意见的高效反馈。
3.3院内绩效薪酬序列的构建要统筹医院共性和个性
公立医院组织架构和业务流程的共性决定了绝大多数公立医院至少包含医疗照护和管理支持两个职组序列，医、护、技、药、管理、后勤6个职系序列，根据工作场景进一步划分为病区医生、门诊医生、病区护理、非病区护理、临床药师、非临床药师、管理岗位和后勤岗位8个职级序列。然而由于机构属性、级别、规模的差异，应在上述基础上，根据机构特点进一步增设或细分，以突出差异化的公平和层次化的激励。设有研究中心的医院可根据专职科研人员规模增加科研拓展序列，承担大学临床医学院教学任务的医院可设置教学序列或在科研拓展序列中增加专职教学职系序列。在医疗照护职组中，职级序列划分既要重点关注急诊科、重症医学科等高风险科室医护岗位，麻醉科、导管室等综合平台医护岗位，又要注重机构自身特点，如部分科室开设了专科护理门诊，是拓展医院特色服务内涵，提升护理团队技术业务水平的创新举措，因此特增设相关职级序列，有助于提升护理团队内部挖潜的动力和对外部优秀人才的吸引力。此外，笔者建议日常管理中实时监测激励梯度与实际绩效水平的关系曲线，建立激励偏差预警机制，对连续多月出现较大激励偏差的岗位进行分析研判，动态调整岗位层级和激励梯度。
3.4院内绩效薪酬序列的构建要兼顾合理性和可行性
院内绩效薪酬序列是医院绩效管理的基本框架，不仅要根据序列设置绩效分配梯度，同时要为不同序列设计不同的工作薪酬核算方式和个性化的KPI考核指标，因此绩效薪酬序列的构建中既要注重划分的合理性，同时要根据机构管理精细化程度和信息化建设水平做可行性的评估。笔者介绍的院内绩效薪酬序列是从岗位视角出发，以骨科某医生实际工作为例，每周出诊两天，手术、查房等病房工作三天，两部分工作应分别进入门诊医师序列和病区医生序列核算绩效，在各序列人数核算中门诊医师序列计入0.4人,病区医生序列计入0.6人。因此，实际推广中需处理好岗位与人员的关系，其一是能否较清晰的梳理多岗位人员工作比例的切分，其二信息系统是否支持细化到执行人的岗位工作量统计口径。如果现阶段尚无法实现上述基本要求，或可将病区医生序列和门诊医生序列先替换为病房科室医生序列和门诊科室医生序列，在改革过程中再逐步完善。
来源：医院绩效咨询新知
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