初诊病案
女，2岁
— 初诊时间 —
2017年1月
— 主诉 —
咳嗽五日，加重伴呕吐两日，发热伴惊厥一日半。
— 现病史 —
五日前食三文鱼及瘦肉，加之母亲哺乳前进食辛辣及牛肉，随后开始出现偶咳，两日前咳嗽加重，咳则呕吐，夜间发热，随后出现惊厥，双目上吊，手足冰凉，唇口面色青紫，手足握固抽动，持续2分钟，随后至上海儿童医院就诊，予退热处理，体温降至正常。昨日再次发热，最高体温39.6度，予布洛芬栓剂三次、每次均汗出热退，体温旋即复升。
— 刻诊 —
昨夜发热时汗出不明显，今晨汗出时有、汗后身热不凉，手足偏凉，咳嗽，有痰音，流清涕，晨起打喷嚏，喜饮水。
纳一般，输液后大便稀烂、有黏液，近两日大便每日一行，有矢气，小便清，哭闹，烦躁，夜寐不安，夜间坐起哭闹、稍有谵语，呼之不应、手足躁扰。惊厥后双眼较前少神。
— 查体 —
脉浮数。舌红，苔薄白腻。舌尖有三枚水泡。下睑红。扪腹中灼热。下肢皮肤干燥。刻下体温39.3度。
— 基础病机 —
表束，表寒，中风，伤营
太阴里虚，水饮
阳明里热，外热，外燥
— 复合病机 —
少阳阳明病
— 四证 —
火证为主，兼水证（淡饮）
临床思维还原
辨表里、寒热
临床判断阴阳和寒热，不能站在寒和热的症状上看，而是要去剖析寒和热产生的原因。也就是津液亏虚以后不能够温煦和濡养，津虚液少不能够温煦会生寒，不能够濡养会生热，所以判断寒热要跳出来站在“一”的层面去看，而不要站在“二”的层面去看。
这里的寒，是里热耗伤津液而不能够温煦所致。对待此类寒证，若用温散，就会导致津液更伤，寒之更寒。因此本案既忌用辛温发表，又忌用渗利小便；本案出现了胃气虚、胃气弱而生水饮，水饮已经有冲逆之势，所以用大黄、黄芩一类会苦寒败伤胃气。
本案的表寒表证，不是太阳表不解，在伤寒论第六条提到过，“太阳温病”，也即太阳中暍。而发生太阳温病的基础是阳明中风。阳明中风会出现“病有得之一日，不发热而恶寒者，……虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。”也就是说阳明病中风是会出现明显的恶寒表证，而这种寒是由于中风表不解导致的津液在表位涣散，就会出现表上失于温煦，病人就会出现对寒过度敏感，而表现为恶寒，手足发凉。但是随后“即汗出而恶热”，就会转成所谓的太阳温病，也就是正阳阳明。不管是阳明病也好，阳明中风也好，只要是有中风证都有可能出现恶寒，所以看到恶寒、发热、手足凉，不要马上用麻黄、桂枝发表，麻、桂一用下去只会抱薪救火。
辨津液
同样要找到本案惊厥、神乱的原因，而不是用龙骨、牡蛎把神志异常的症状压制下来。痉病是什么？痉病就是表位津亏营弱。太阳痉病就是太阳病而伴有津亏，津液在表上不能濡养，同时有风寒表不解，这个时候“项背强，脉反沉迟，气上冲胸，口噤不得语”。
阳明痉病是阳明病伴有表上津亏，此时表上津液不能濡养，同时有可能伴有表不解，就会出现手足痉挛、抽搐，两目上视，牙关紧闭。阳明痉病的正法是承气汤，是真正的燥烦满实、大便难，耗竭津液导致的。患者大便是稀烂，虽然有神昏“谵语”的表现，这是津液大亏不能涵养心神所致，所谓“虚则郑声”，不能够将之判定为阳明腑实证而妄用大黄。
辨胃气
本案有几个迷惑性的症状，手足凉、谵语、纳差、大便稀烂。一般来说，纳呆便溏，这是太阴病，但如果直接“温其藏”，只会抱薪救火。因为这时津亏水盛。
胃气要辨强弱虚实寒热，本案胃气虚、胃气弱，胃气热、胃气实的这几个层面都有，但是我们要进一步辨别。
本案是在实火实热内盛灼伤津液而出现痉病、心神失养，这时候出现的胃虚当辨为胃津虚。胃津虚会导致津虚水盛，水饮冲逆，而表现为咳痰、流鼻涕；水饮下泄，则便溏，治疗只可用甘药以补津制水，而不能辛温助热。
或问：津虚不是会生燥热吗？怎么会生水饮？君不见《伤寒论》之猪肤汤证“下利，咽痛，胸满，心烦”，咽痛、心烦，一派的津亏液少；但下利、胸满，则是典型的水饮内盛。所以用猪肤甘寒生津来治之。
处方思路
患者以表为所急所苦，以阳明层面之实火实热为第一层病机，在阳明层面而兼里虚和水饮，这就是“少阳阳明”。《伤寒论》179条（“病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明”）的少阳阳明，不是少阳阳明合病，而是阳明病兼有胃虚，仲景常用“少阳”指带阳明病而兼有胃气虚或胃津虚者，如黄芩汤证（“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤”）。
患者所急所苦以水火气血四证中的火证为主，火证以针对实热的阳明清热四法对治，辛寒法主要针对火热而兼表证，苦寒法是纯粹针对里热为主，咸寒法是针对里燥、里结，酸寒法是针对火热而兼表，兼虚，兼寒。
针对本案我们先锁定了辛寒和酸寒法，两者有什么区别呢？辛寒法解表力更强。而本案患者表证明显，所以排除酸寒法，但是单纯用辛寒法对治里位的胃气、津液不足的情况照顾不全，怎么办呢？我们再加一个甘寒法就可以解决了。到此，我们就确立下了辛寒法+甘寒法的治法。辛寒法为主的，首先确立主药为石膏（阳明表之正药），选方为竹叶石膏汤。
竹叶石膏汤比白虎加人参汤能更好地去照顾胃气和津液，能够更好地解决水饮的冲逆，竹叶石膏汤中有一个麦门冬汤方干，能滋养津液，润燥除结，能对治因津液不足而出现的心神失养的症状。
— 处方 —
竹叶石膏汤
竹叶12 石膏96 麦冬48 旱半夏24党参4 北沙参4 生晒参4 炒甘草12 粳米24 一剂
每次服半包（1/6量），隔两小时服一次，直致热退。
二诊病案
— 二诊 —
第一次药后微汗出，退至38.5度，第二次药后退致37.3度，夜间21：30稍有反复、升至38.2度，第三次服药后热退，夜间未再热起，晨起体温36.7度。一日夜共服一包半（即上方之半量）。
咳嗽明显减轻，痰音较明显，鼻涕未流，无打喷嚏，大便昨日两行、第一次未进食而解水样便、夹不消化米粒，第二次服米糊后质糊，今日未解。
纳不佳，舌尖水泡已明显消退，晨起至今未饮水，夜寐不哭闹、无明显蹬被。
脉浮细滑稍数。舌红，苔薄白腻、尖有三枚细小水泡。下睑红。腹温热。下肢皮肤干燥。眼泡稍有浮肿。
— 处方 —
1/3量黄芩加半夏生姜汤
黄芩6 生白芍4 大枣8炒甘草4 生姜3 旱半夏8 三剂
竹叶石膏汤吃下去以后热退，但还有咳嗽，痰音也重，不欲饮水，这是水饮的表现。
三诊病案
— 三诊情况 —
咳嗽基本消失。
稍有痰音，大便时成形、时溏稀，纳一般，睡觉时有汗出，夜寐反复颠倒，右眼稍有发肿，喜饮、然量不多。
脉浮细。舌偏红，苔薄白腻。
— 处方 —
1/3量黄芩加半夏生姜汤
黄芩6 生白芍4 大枣8炒甘草4 生姜3 旱半夏8 二剂
今日所获
阳明有表，谓阳明中风，
虽见表寒，亦治之辛寒。
阳明病而兼胃虚，属阳明中的“少阳阳明”法度，要在火证层面甘寒养液。
津虚也会生水，此时只能“以水制水”。
编辑| 颜国进
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