近日，陈荣昌教授、郑劲平教授和郑则广教授，就慢阻肺的防治主题做了一次特别教学。今天小南带大家看看大咖们的核心教学内容，讲座的视频请移步到“慢阻肺网（m.copdchina.com）”观看
GOLD指南如何确定个体化治疗方案
由陈荣昌教授讲授《结合GOLD指南如何确定个体化治疗方案》，具体讲解如何对慢阻肺患者进行有效地个体化治疗。
什么是COPD？
COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限，通常呈 进行性发展 ，伴有气道和肺对有害颗粒或气体的增高 的慢性炎症反应，急性加重和共患病与影响患者整体的疾病严重程度。
什么是慢阻肺？
可防可治：重视病因和发病危险因素防控 持续的气流受限：肺功能可以证实（早诊断 和鉴别诊断）
肺和气道的炎症反应：实验室的监测和评估
急性加重和共患病：患者的多方位的评估
诊断与评估
✔ 有慢阻肺相关症状（气促、慢性咳嗽、咳痰）或/和 危险因素接触史者，都应该考虑慢阻肺的诊断。
✔ 肺功能检查是临床诊断必须的（支气管舒张剂后 FEV1/FVC < 0.70 ）是诊断的依据。
✔ 慢阻肺的严重程度评估包括气流受限、健康相关生 活质量状态和未来风险（急性加重，住院和死亡等 ）。
✔ 慢阻肺中常用共患病：心血管、骨骼肌，代谢，骨 质疏松，抑郁，肿瘤等，需要评估和合理治疗。
COPD的诊断：临床 肺功能
*相关的临床表现（早期可能没有症状）
*肺功能检查是 COPD 诊断与评估的金标准
*胸部影像学（早期不敏感/不特异）
*诊断标准：存在不完全可逆气流受限，排除其他已知 病因所导致的气流受限
（COPD可以与其他疾病混合存在）
慢阻肺的综合评估
症状和危险因素
气流受限的程度
生活质量的变化
急性加重的频率
共患病的评估
其他的评估：炎症、HRCT等
COPD的评估
症状
肺功能
急性加重风险
共患病
综合评估
其他评估
COPD的鉴别诊断
诊断
鉴别诊断要点
COPD
中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限
支气管哮喘
早年发病（通常在儿童期）；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和/或湿疹；哮喘 家族史；气流受限大 部分可逆
充血性心力衰竭
胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍 （而非气流受限）
支气管扩张
大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支 气管扩张、管壁增厚
结核病
所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物 检查可确诊；流行地区高发
闭塞性细支气管炎
发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触 史，CT在呼气相显示低密度影
弥漫性泛细气管炎
主要发生在亚洲人群中，大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和HRCT 显示弥漫性小叶中央结节影 和过度充气征
可选择的治疗
✦ 医务人员应该加入“控烟行动”
✦ 明确观念：合适的治疗可以改善症状、发作频率与严
重程度、生活质量与运动耐受能力，但不可以改变肺 功能衰减物
✦ 个体化选择合适的药物治疗
✦ 重视非药物治疗：常规开展呼吸康复治疗，有选择的
介入和外科治疗
稳定期的治疗
急性加重期治疗
√ AECOPD临床处理要点：1、多种因素可以诱发急性加重，以病毒感染最为常见；2、主要依靠临床症状的变化 ；3、治疗的目标是减少本次发作的影响和预防以后的发作 4、短效β2激动剂（ 短效抗胆碱）吸入（雾化）是首选的急性加重的治疗 ；5、全身激素和抗菌药物治疗可以缩短恢复时间，改善肺功能和氧分压，减少近期的复发或治疗失败风险和缩短住院时间；6、急性加重通常可以预防
√ 认识慢阻肺急性加重的危害；
√ 急性加重评估与治疗场所的选择：急性发作期的门诊治疗；急性发作期的住院治疗；急性发作期的重症监护治疗；
√ 慢阻肺急性加重的处理要点：综合评估考虑治疗的场所；增加支气管舒张剂使用的量和频率是最基本的治疗；吸入疗法是首选的给药途径：吸入方法与药物配备；抗菌药物和糖皮质激素是常用的治疗；对症治疗、内环境稳定、防治并发症和机械通气治 疗（首选无创）
慢阻肺与共患病
√ 新指南重点关注：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏 松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病、 支气管扩张、认识障碍等
√ 全身表现（Systemic manifestation）：体重下降、 营养不良、骨骼肌功能异常等
√ 传统的并发症（complications）：自发性气胸、肺
√ 动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞
◆ COPD共患病和全身的表现机制 ◆
COPD共患病的处理原则
共患病存在严重影响COPD疾病进展，需要 积极治疗
各种共患病均应按照各自常规指南进行治疗， 目前无依据表明合并COPD时需要改变各种 共患病的治疗方案
慢性阻塞性肺疾病气道炎与抗炎治疗
由郑劲平教授讲授《慢性阻塞性肺疾病气道炎症与抗炎治疗》，详细分析慢阻肺气道炎症的特点和危害以及抗炎治疗的方法。
COPD炎症的特点
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是急性肺栓塞后血栓因种种原因未溶解而持续存在， 通过机化、纤维化、重构而导致肺血管阻塞，进而诱发无血 栓栓塞部位血管发生不同程度小肺动脉重构的疾病。
COPD炎症表现
△ COPD与哮喘的炎症表现
△ 不同气管、支气管、细支气管和肺泡内的炎症表现 一致
△ COPD炎症存在于各级患者
△ COPD炎症程度与病情严重程度相关
◆ COPD：以炎症为核心的多因素构成的疾病 ◆
抗击炎症是预防慢阻肺急性加重的关键
如何控制COPD炎症？
1
GCS的抗炎作用
✦ 氟替卡松浓度越高，抗炎作用越强
✦ 高剂量激素有更强的抑制支气管上皮细胞IL8释放作用
✦ 高剂量激素有更强的抑制人平滑肌细胞炎症介质的释放作用
✦ 高剂量激素有更强的抑制肺纤维母细胞增殖和单核细胞趋化蛋白的作用
2
目前抗炎治疗中以ICS LABA为主要手段
✦ 临床研发中的超长效LABA/ICS联合制剂
✦ 抗炎联合治疗：ICS LABA LAMA
✦ 抗炎联合治疗：FEV1、活动能力与急性加重
✦ 长效β激动剂，LAMA和ICS联合制剂
3
其他抗炎治疗的研究进展
✦ 低剂量茶碱的定期治疗可减少COPD的急性加重，改善患者的生活质量。
✦ 抑制磷酸二酯酶（PDE）可增加中性粒细胞中的环腺苷酸（cAMP） 含量，降低化学趋化性、活性、脱颗粒和粘附作用。主要同功酶为 PDE４，PDE４抑制剂可用于治疗哮喘和 COPD。
✦ 各临床试验中罗氟司对支气管舒张剂前FEV1的改善
氧化应激对肺组织及全身系统的影响。
✦ 羧甲司坦的作用：长期预防治疗能显著减少慢性阻塞性肺疾 病（慢阻肺）的急性发作，发作率减少24.5%；能显著改善慢阻肺患者的生活质量；安全性良好，无明显副作用。
★ 气道、肺组织乃至全身性炎症是COPD 发病的重要环节
★ 抗炎治疗是COPD治疗的重要措施
★ 目前的抗炎治疗中以ICS LABA为主要手段
★ 抗氧化治疗应引起更多的关注
★ 未来的抗炎治疗包括PDE-IV等正在开发
COPD的康复治疗
由郑则广教授讲授《COPD的康复治疗》，重点讲述COPD稳定期的康复和急性加重期的康复。
呼吸康复的定义
呼吸康复是针对COPD病人及其家庭/照顾者的一个与多学科相关的锻炼和教育项目。具体作用如下：
·提高运动耐力
·减轻呼吸困难症状
·改善健康相关生活质量
·增加患者参与社会活动的能力
COPD稳定期的康复
✦运动锻练
○吸氧提高COPD患者的运动强度。
○支气管扩张剂提高COPD患者的运动强度。
○电刺激：股四头肌电刺激能提高COPD患者康复效果
○无创通气：（吸氧 无创通气改善有氧代谢 减轻呼吸做功、通气模式对运动强度的影响）。
✦呼吸肌训练 。
✦有效的咳嗽和排痰方法。
✦营养疗法。
✦心理康复。
COPD急性加重的康复
设置总运动 时间： 患者一旦没 有主动运动 ，即可转入 被动运动， 并自动记录 。
❖ 对照组： 入院第2天和第8天测定相同功率下 的主动和被动运动时间；
❖ 康复组：入院后，每天均进行30分钟的相同功 率的运动，并记录主动和被动运动时间。
急性加重的病因康复：误吸
误吸应如何处理？
✦ 误吸的机制：
√ 食物等口腔内容物不正常进入呼吸道
最主要原因：吞咽困难 咽喉肌无力或协调障碍
√ 咳嗽能力受损
最主要原因：吞咽困难、咽喉肌无力或协调障碍
√ 呼吸困难。
√ 误吸。进行吞咽锻炼
√ 呼吸困难相关性误吸
● 呼吸困难患者不进食，采用胃管
● 控制每次进食量
● 粘稠食物
● 口腔卫生
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