编者按：糖尿病前期与糖尿病只是人为的血糖划线，从糖尿病前期到新诊断糖尿病是一个连续、共同的病理生理状态，这个状态下餐后血糖和胰岛素分泌均增加，也可称为“EARLY PPG”状态。对于这种状态的患者，应如何干预？糖尿病患者若发生血糖波动，有哪些有效治疗措施？在香港，糖尿病前期管理现状如何？围绕相关问题，《国际糖尿病》记者在第十届亚太拜耳华人糖尿病论坛现场邀请中日友好医院杨文英教授、中国人民解放军总医院陆菊明教授和香港中文大学陈重娥教授进行了专业解答。 从ACE到MARCH： 早期管理，足量获益 杨文英教授：2008年全国流行病学调查发现，轻度高血糖即糖尿病前期患者主要以餐后高血糖为主，属于糖尿病高危人群，若不能早期发现并加以干预，很容易进展为糖尿病。另外，新诊断糖尿病患者中仅餐后血糖升高比例达50%左右，延续了糖尿病前期中单纯餐后血糖升高人群的特点。有些人仅仅筛查空腹血糖是正常的，但OGTT负荷后血糖水平可能达到了糖尿病诊断标准。这些人群从糖尿病前期过渡到新诊断糖尿病有可能是个延续的过程，可能仍以餐后血糖增高为主，后来才逐渐发展到空腹血糖也增高。因此，不论在糖尿病前期还是新诊断糖尿病人群中，筛查出早期餐后高血糖人群并及时干预，对糖尿病防治具有重要意义。 杨文英教授：这可能与我国糖尿病前期人群特点有关：①以餐后血糖增高为主；②饮食以碳水化合物摄入为主。以餐后血糖增高为主，治疗则应选择以降低餐后血糖为主的药物如α-糖苷酶抑制剂、改善早相胰岛素分泌的胰岛素促泌剂和增敏剂。纵观过去研究可见，若药物能够大幅改善餐后血糖并减少胰岛素分泌、改善胰岛素抵抗，则干预效果最好。中国人群传统饮食结构中碳水化合物比例超过50%，其中MARCH研究中比例为67%。加之这一阶段胰岛素抵抗明显，α-糖苷酶抑制剂应用非常有效，远比应用胰岛素促泌剂的获益更明显。 杨文英教授：在MARCH研究中，我们探讨了阿卡波糖将寡多糖推到小肠下段对肠道激素是否有影响。结果发现，其能改善肠道激素分泌，促进GLP-1分泌，使其在餐后2~3小时仍保持升高状态。在此基础上，宁光院士团队又开展了肠道菌群研究即GUT研究，在发现肠道激素改善的同时，开展有关肠道菌群的研究拓宽了α-糖苷酶抑制剂的作用机制，具有非常好的启发作用。 阿卡波糖足量使用的必要性与获益 杨文英教授：从现有研究结果来看，无论降糖效果研究还是机制研究，阿卡波糖的应用剂量均为100 mg tid。国外有些糖尿病前期干预研究采用100 mg tid也看到了进一步获益。例如，STOP-NIDDM研究应用的是100 mg tid，显示出阿卡波糖对心血管危险因素具有改善作用。若阿卡波糖具有改善肠道菌群及肠促胰素等降糖外的综合获益，则长期应用100 mg tid的时间越长、累积使用剂量越大，理论上就有望看到降糖外的心血管保护效应。 改善血糖波动：物理分餐vs.药物分餐 陆菊明教授：血糖波动在正常人群、糖尿病前期及糖尿病人群中均存在，在糖尿病人群中更加明显。对于2型糖尿病患者而言，主要是餐后高血糖导致的血糖波动。另外，有些药物会导致低血糖，也会加重血糖波动。总体来说，血糖波动较大与总体血糖增高会导致非常重要的病理生理改变即氧化应激，后者可通过多条途径导致血管内皮损伤，进而引起微血管病变和大血管病变。因此，血糖波动可通过氧化应激等多个环节导致糖尿病慢性并发症的发生。 陆菊明教授：对于血糖波动较大的患者，通过分餐可以减轻血糖波动，但对很多患者来说是一种比较大的负担，难以常年坚持。而α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖主要通过延缓碳水化合物在胃肠道的吸收从而使餐后血糖不至于升得太高，下一餐前血糖也不至于降得太低，相当于进行了分餐。我们的研究将所有患者在保持原有治疗不变的前提下均安排3个干预阶段（阿卡波糖、单纯主食分餐及主食不分餐），各组的3种干预方式顺序不同，每个干预阶段历时3天。结果发现，不论血糖波动的标准差，还是平均血糖波动幅度、每天最大血糖波动以及餐后血糖波动幅度，应用阿卡波糖后的改善作用均明显优于主食分餐及不分餐。α-糖苷酶抑制剂与餐同服，起效迅速，故餐后血糖不会升得太高，若不吃则不能实现分餐，就无法发挥作用。因此，一旦选择阿卡波糖，建议长期使用，从而起到很好的药物分餐作用。 陆菊明教授：因为该研究为短期研究，故只能看到总体血糖波动的显著减少，无法评价总体血糖改善的指标。但是，若能开展长期研究，通过使用阿卡波糖明显减少血糖波动有望对降低糖尿病并发症带来益处。更重要的是，阿卡波糖还可使患者不易发生低血糖。对于低血糖所致血糖波动较大的患者，其可减少低血糖的发生。 糖尿病前期管理的香港经验分享 陈重娥教授：糖尿病前期管理若要取得成效，需要全社会各方力量共同努力，包括医生、患者、媒体以及政府。对于高危人群如肥胖、有糖尿病家族史者，需进行筛查并加以教育，改善生活方式，必要时可使用药物治疗，越早控制，效果越好。生活方式干预的重要性毋庸置疑，但在现实中往往难以坚持。大庆研究表明，即使进行了强化生活方式干预，6年时仍有42.8%的糖尿病前期进展为糖尿病，20年时比例高达80%。而多项研究证实，药物干预可降低糖尿病前期患者新发糖尿病风险。相当多的研究数据提示，α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖能够降低餐后血糖，预防糖尿病，改善血糖波动。迄今为止规模最大的中国糖尿病前期干预研究ACE研究发现，在生活方式干预基础上，阿卡波糖可进一步显著降低新发糖尿病风险。 陈重娥教授：香港政府几年前曾开展过包含1万人的调查，发现糖尿病发病率较低且保持稳定，但年轻化倾向明显。针对在职人群主动到其单位进行筛查，得到了企业和政府的支持。在香港，研究人员通过分享其研究，可能有助于推动政府开展更多工作，更积极地预防糖尿病，减少不必要的事件发生。糖尿病的治疗，不仅仅是治疗疾病，更是改变一个人的生活习惯，因此在该过程中医患沟通最重要，同时需要建立包括护士、营养师甚至包括患者家人的团队，对患者的生活方式干预进行个体化指导和监督。如果成效显著，则会大大减少医疗负担。 陈重娥教授：由于香港税率低，现有财政政策支持需高度补贴的医疗系统实属不易，因此医保主要覆盖的是疾病治疗而非预防，糖尿病前期并未在医保报销范围内。糖尿病的预防工作主要在社区，主要由私家医生完成。未来政府可能在香港18个区都设立一个诊所，主要由护士和非医务人员组成，配合私家医生进行糖尿病教育。另外，最近有越来越多的商业保险覆盖糖尿病。 结 语 对于糖尿病前期和新诊断糖尿病患者来说，充分循证证据表明阿卡波糖可带来多重获益，而且100 mg是治疗剂量、获益剂量和循证剂量。另外，阿卡波糖延缓碳水化合物在胃肠道吸收的独特作用机制，能够“消峰去谷”，发挥药物分餐的作用，在改善血糖波动方面比物理分餐更具优势。在糖尿病预防方面，生活方式干预是基础，若效果欠佳，必要时可使用药物干预如阿卡波糖。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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