编者按：糖尿病神经病变（DN）是由于长期高血糖引起体内代谢紊乱，微循环障碍造成缺血、缺氧而逐渐发生的神经系统病变。DN是糖尿病最常见的慢性并发症之一，严重影响糖尿病患者的生活质量及治疗预后。在刚结束的2019年糖尿病神经并发症及相关疾病学术会议上，中华医学会糖尿病学分会常委、神经并发症学组组长，河南大学附属郑州颐和医院赵志刚教授从疾病概述、发病机制、治疗手段、筛查进展等方面对糖尿病神经病变进行了全面介绍并在会后接受了本刊采访。本文将总结赵教授报告及专访精彩内容与读者共享！
赵志刚教授
糖尿病神经病变概述
赵教授首先指出DN是在糖尿病背景下发病，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑、脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤，另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变（DPN）是指周围神经功能障碍，包含脊神经、颅神经及植物神经病变，其中以糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）最具代表性。
DN可以是无临床症状及体征的病理性改变，因此临床医生在判断患者是否合并糖DN时要十分警觉。在以往临床医生诊断如近端运动神经病变时，多结合其两大典型临床表现如疼痛和肌肉萎缩进行推测。近年来随着电生理技术的不断进步，疾病早期诊断已成为现实。根据最新2017版《中国2型糖尿病防治指南》推荐，对于无症状DPN患者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中临床医生应联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN。其中踝反射可检查有髓鞘深感觉传入神经及有髓鞘运动传出神经，震荡觉和压力觉可检查深感觉有髓鞘神经，温度觉及针刺觉可检查无髓鞘的细神经纤维。对于DSPN筛查，赵教授建议临床医生根据临床症状联合三项检查（踝反射、震动觉和温度觉）结果进行综合判断。
糖尿病神经病变机制
在谈及DN发病机制时，赵教授总结归纳有10大机制与DN相关，这里面既包括经典的氧化应激统一机制学说又有最新的关于肠道菌群及雪旺细胞在DN中的作用机制研究。
在经典的氧化应激统一机制学说中，高糖导致抗氧化酶抑制，使糖氧化反应增加，线粒体活性氧增加，导致DNA链断裂。从而发展出多元醇途径、糖基化终末产物（AGE）途径、蛋白激酶C途径、NF-kB激活己糖胺通路。同时，氧化应激多伴随炎症反应，在体内外各种刺激下，反应性T细胞、反应性星形细胞及小胶质细胞产生多种氧化产物和炎性因子形成炎症微环境，损伤神经元。神经系统具有代谢率高以及抗氧化防御机制缺乏的特点，且同时含有大量的脂质，更容易因氧化应激而变得脆弱。
另外，线粒体能量过剩也是近年来的研究热点。线粒体内如果底物增多，就会产生很多ATP。ATP产生后，磷酸键断裂，产生ADP，释放很多热量，使线粒体内温度由37℃左右升高到50℃，失去活性功能。目前在这个领域中已经出现线粒体冷却剂可实现线粒体降温，恢复功能。DN还涉及血糖波动，心磷脂、微血管异常、维生素缺乏等机制。
糖尿病神经病变研究新思路
当前研究新思路主要包括肠道菌群、雪旺细胞及ω-3补充方面。其中已有研究发现肠道菌群变化会导致神经递质水平的变化，从而影响痛觉通路，导致DPN的发生发展。通过粪菌移植改善肠道菌群成为治疗糖尿病痛性神经病变的新方法。另外一项研究发现在12个月内每天两次摄入海豹油的ω-3补充剂的1型糖尿病患者角膜神经纤维长度有所增加。海豹油 ω-3可能有助于促进1型糖尿病患者的神经再生。
图1：肠道菌群失调导致DPN发生的机制
糖尿病神经病变筛查工具新进展
在这个环节，赵教授介绍了当前一些新的糖尿病神经病变筛查工具包括SUDOSCAN、10 g单尼龙丝、128 HZ音叉检查、甲襞微循环检验。其中SUDOSCAN是近来早期检测糖尿病周围神经病变的新方法。其采用反向离子电渗和计时电流分析法对泌汗神经功能进行评估，通过测量汗液中氯离子的浓度自动计算得出电化学传导率(ESC)。当糖尿病并发神经病变时，汗腺分泌功能下降，氯离子浓度降低，ESC降低。从而通过ESC值可计算出糖尿病微血管并发症的发生风险。
会后专访
《国际糖尿病》：
当前我国糖尿病患者的神经病变的流行率是多少？筛查和诊疗情况如何？
赵志刚教授：当前我国大约有60%的2型糖尿病患者存在不同程度的糖尿病神经病变，这是基于一项纳入5000例样本研究得出的结论。我国目前还没有更大规模覆盖全国的大样本关于糖尿病神经病变流行病学调查数据。
根据2018年欧洲糖尿病研究协会（EASD）和美国糖尿病协会（ADA）糖尿病治疗指南推荐：2型糖尿病一旦确诊就应该立即进行糖尿病周围神经病变筛查，每年一次；1型糖尿病病史≥5年，应该每年筛查一次。目前我国糖尿病周围神经病变门诊筛查和早期治疗还不理想，一般接受治疗多是有症状、有体征的病人。要改善我国糖尿病周围神经病变的筛查和诊疗现状，有大量工作需要开展。重点是提高糖尿病诊疗规范化、系统化的管理水平，特别是加强对基层医生培训，同时需要政府、卫生和疾控部门等多方协作。
《国际糖尿病》：
在新版的中华医学会糖尿病学分会（CDS）和ADA糖尿病防治指南中，关于糖尿病周围神经病变（DPN）分类有所区别，是基于什么原因考虑的？
赵志刚教授：当前国内主要根据受累周围神经的分布及临床表现分类，分为糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）、近端运动神经病变、局灶性单神经病变（或称为单神经病变）、非对称性的多发局灶性神经病变、多发神经根病变和自主神经病变。该分型方法既有具体的疾病，又有相应的临床表现，临床医师便于理解和掌握，目前在国内应用较为广泛。而ADA指南中，对神经病变的分类沿用了神经解剖的特征，如细小神经纤维型、粗神经纤维型等。临床上基层医师还要将神经类型、分布等解剖学特征转换为浅感觉、深感觉或运动神经病变方可诊断。实际工作中并不容易记忆和掌握该分类标准。
来源：《国际糖尿病》编辑部
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