本月初，Medscape邀请加州索拉诺县家庭健康服务中心糖尿病服务主任、图罗大学加州骨科医学院初级保健系Jay H. Shubrook教授与华盛顿普罗维登斯健康医学研究中心执行主任、华盛顿大学肾脏研究所肾脏病学部Katherine R. Tuttle教授围绕2型糖尿病（T2DM）、心血管疾病（CVD）和慢性肾脏病（CKD）之间的关系展开了讨论。下面让我们听听，两位专家是如何看待这个问题的？
Jay H. Shubrook教授
今天我们将讨论T2DM、CKD和CVD之间的重要联系。我是图罗大学一名家庭医生和糖尿病专家，很高兴与华盛顿大学医学教授Katherine R. Tuttle就这个话题进行讨论。Tuttle博士非常有资格谈论这个问题，因为她既是内分泌学家，又是肾病学家，而且她还是美国肾脏健康倡议的董事会成员。
现在，我们在糖尿病领域取得了很多令人兴奋的发现，且有很多研究正在进行中。我了解到糖尿病与微血管和大血管疾病相关，我原以为它们各自独立。随着一些新药的获批，我们对CVD有了更多关注。因此，它们似乎并不是分开的，可能存在某种联系。请您谈谈更多关于CKD和CVD之间的联系吧！
Katherine R. Tuttle教授
我们不仅对糖尿病有了更全面的认识，而且发现糖尿病会影响微血管和大血管等一系列血管疾病。为了帮助我们理解临床试验结果，我将花一点时间谈谈我们小组几年前发表的一些观察数据，这些数据来自美国国家健康和营养调查（NHANES）。
我们能够将NHANES数据中糖尿病患者的CKD、蛋白尿或低肾小球滤过率（GFR）的证据与临床结局（最重要的是死亡和CVD死亡）联系起来。这项研究[1]表明，糖尿病患者几乎所有的全因死亡和心血管死亡风险都发生在CKD患者亚组，约占T2DM患者的一半。
因此，与非糖尿病人群相比，GFR正常且无蛋白尿的T2DM患者患CVD的风险略有增加，但在蛋白尿和低GFR人群中，该风险显著升高。仅蛋白尿就使CVD死亡风险增加近4倍，低GFR使这一风险增加6倍，二者并存会使该风险增加10倍。
这些数据表明，有CKD证据的患者发生导致死亡的心血管事件风险最高。从肾病学角度来看，这一点也很重要，因为我们传统上关注的是导致终末期肾病（ESRD）的肾功能丧失，在很大程度上忽略了CKD的死亡风险，而这通常是由CVD所介导。此外，在出现蛋白尿或低GFR的T2DM患者中，90%死亡时并未出现ESRD。其中大约一半的死亡归因于CVD。
第二大死因是感染，这是另一个有趣的问题，大约占死亡人数的三分之一。但是，CVD仍然是糖尿病和CKD患者死亡的最主要原因。
我们需要认识到，合并CKD的糖尿病可预测死亡风险。如果人们能够活到ESRD，你可能会认为他“成功”了。这并不是说我们希望患者经历CKD进展，而是因为死亡和ESRD存在竞争风险。我们现在开始认识到这一事实，这对日常患者管理以及如何设计临床试验和研究终点非常重要。
新的降糖药向我们展示了观察这两种风险结局的重要性。我们不仅有机会降低心血管事件和死亡风险，还有机会防止患者发展为肾衰竭，这才是真正的双赢——既能活下去，又能保持健康。
Jay H. Shubrook教授
这提醒了我为何对患者进行筛查如此重要。我最近了解到，很少有CKD患者知道自己患有此病，他们不知道自己的白蛋白和GFR状况。如果我们不进行筛查，就会让这些人继续处于危险之中。
Katherine R. Tuttle教授
是的。无论患者还是医护人员，对CKD的知晓率都很低。据我所知，美国糖尿病协会（ADA）建议每年筛查一次蛋白尿。至少在过去10年，ADA建议每年进行一次GFR筛查，因为CKD发生风险非常高，大约有一半的T2DM患者和三分之一的T1DM患者患有CKD。
尽管我们知道这些危险和建议，但并未将其很好地转化为临床实践。我不认为我们已经完全弄清楚了为何如此，若要降低CKD发生风险，需要提高知晓率、发现率和治疗率。我很高兴有机会参加这次讨论，因为我们现在正在做的一部分工作是提高医护人员的意识，希望将这些知识转化为对患者的护理。我们可以早期发现CKD并进行干预，这是保持糖尿病患者健康的一个理想机会。
Jay H. Shubrook教授
这取决于我们是否知道必须对患者进行筛查。假如我对一例患者进行筛查，发现GFR>60 ml/min，这被认为是正常的。我如何确定该患者是否处于危险中，以便采取下一步措施？
Katherine R. Tuttle教授
对蛋白尿和GFR均进行筛查很重要。传统观点认为，蛋白尿发生较早，GFR下降较晚。现在这一观点正受到挑战。从临床角度来看，对两者均进行检测是很重要的。对于GFR>60 ml/min的患者，一定要检测尿白蛋白。
我并不是说要检测微量白蛋白。对于“微量白蛋白”的含义，人们有很多困惑。它意味着尿液中有少量的白蛋白。事实上，许多人不止有“微量白蛋白尿”，我们仍称之为微量白蛋白尿。微量白蛋白尿是指尿白蛋白/肌酐比值为30~300 mg/g，大量蛋白尿为>300 mg/g。随着蛋白尿水平升高，风险也会逐渐升高。
许多GFR保留的人有蛋白尿，他们患CKD和CVD的风险要高很多。相当数量的糖尿病患者GFR较低，但蛋白尿没有增加，而且这一群体人数还在不断增加。我们并未弄清楚其原因是什么。这可能是因为一些治疗方法如肾素-血管紧张素系统抑制剂所致，这是治疗高血压和糖尿病的首选药物；也可能是由于血糖得到更好的控制，减少了蛋白尿。
令人惊讶和担忧的是，尽管临床试验表明，蛋白尿减少可在短期内预测GFR的保留，但我们了解到，这实际上并不是保留，而是CKD进展延缓。虽然白蛋白尿可以减少，但这并不意味着患者没有风险，尤其是对于病程较长的糖尿病患者，评估GFR也很重要。
你提到了GFR界值60 ml/min。这是一个人为的分界线，这么报告与基于血清肌酐的GFR估算方程的有效性和准确性有关。这些方程的精度在60以上就会下降。导致该问题的原因很多，例如检测肌酐的技术方法，以及eGFR较高时推导公式所用的数据。
例如，估算GFR为80 ml/min时，可在第2天检测血清肌酐，如果在测量误差范围内（如0.1 mg/dl）发生变化，则估算GFR可为95 ml/min。这样的数值变化并不能反映出患者的不同，这是一个技术问题。为了避免混淆，我们说估算GFR>60 ml/min是“正常的”。实际上，成年人正常GFR大约是100 ml/min。GFR从100 ml/min下降到80 ml/min是CKD进展的先兆，但基于血清肌酐的GFR检测发现不了早期变化。
有一些方法可以精确检测GFR，但在临床中很难操作。如果估算GFR低于60 ml/min，从临床相关意义上来说，GFR水平是低的。
Jay H. Shubrook教授
CKD很重要，是一种微血管并发症。我们知道，很多糖尿病患者死于CVD。我们可能低估了CVD和CKD之间的联系。因此，更重要的是每年进行筛查，以了解尿白蛋白/肌酐比值，同时评估GFR。
参考文献：
1. Afkarian M, Sachs MC, Kestenbaum B, et al. J Am Soc Nephrol. 2013; 24:302-308.
2. Implications of the Type 2 Diabetes-Cardiovascular Disease-Chronic Kidney Disease Link: New Understandings - Medscape - Mar 04, 2019.
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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