孟泳 呼吸科
性别：男性，年龄：76岁。
主诉：反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重伴呼吸困难4天。
现病史：患者20年前患者受凉后出现咳嗽，咯白粘痰，胸闷气喘，活动后尤甚，遂至当地诊所就诊，予以抗感染、解经止咳、化痰等药物治疗，患者症状好转。后患者每遇天气变化及刺激性气味时症状反复发作，均予以一般对症治疗。10年来患者受凉后上述症状再发，咳嗽，咯大量白粘痰，胸闷气喘，动则喘甚，周身乏力，遂至河南中医一附院住院治疗，查肺功能示：中度阻塞性肺通气功能障碍伴小气道功能减退。诊断为：慢性阻塞性肺疾病。住院期间予以头孢类、茶碱、氨溴索等药物输注治疗，好转后出院。后患者症状易反复发作，并呈进行性加重，加重3次均住院治疗病情方好转。4天前患者无明显原因出现症状加重，咳嗽，咯大量白粘痰，呼吸困难，遂至郑州市益圣哮喘医院就诊，予以“普米克”、“可必特”雾化、“布地奈德福莫特罗吸入剂”、“喘定针”等抗炎解痉平喘、抗感染等治疗，症状缓解不明显。故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。现症见：神志清，精神差，咳嗽，咯大量白粘痰，呼吸困难，周身乏力、腰膝酸软，嗳气反酸烧心，纳眠差，大便偏干，小便频数、夜尿多。
既往史：患有腰椎间盘突出症10年余，间断治疗；患有反流性食管炎及慢性萎缩性胃炎病史5年，间断口服奥美拉唑胶囊口服治疗；2013年股骨头坏死行股骨头置换术，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认外伤、中毒及输血史；否认其他传染病病史；否认药物、食物及其他物质过敏史。
个人史:成长于原籍，长居郑州市，否认疫区、疫地、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认毒物、化学性物质及反射性物质接触史，吸烟史30年，10根/天，无饮酒史及吸毒史，无其他不良嗜好，无冶游史。
婚育史:29岁结婚，育有2女，配偶与女儿均体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病病史。
体温：36.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：30次/分，血压：102/54mmHg；舌质暗红，脉沉细。
神志清，精神差，发育正常，营养中等，形体适中，自行缓慢步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。头颅五官无畸形，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.5mm，对光反射灵敏。鼻中隔居中，鼻腔通畅，口唇紫绀，咽腔充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉反流征阴性。胸式呼吸，呼吸正常，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸运动未见异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感。肺部叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，肺底部可闻及少许湿性啰音。心率100次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，腹部未扪及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：入院查胸部CT示：1.慢支、肺气肿，2.纵隔淋巴结肿大，3.主动脉及冠状动脉硬化。肺功能示:FEV1：1.09L， FVC:2.49L，FEV1% 47.4%，血气分析：PH:7.38 PCO2:36mmHg，PO2:58mmHg，心脏彩超：二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。步行试验（6MWD）:216m。血常规：WBC 11×109／L，N 82％，CRP:36mg/L，肝肾功未见明显异常，FeNO：30ppb，CD4 40.26、CD8 35.08、CD4 /CD8 1.15。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：
1、患者男， 76岁，主因“反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重伴呼吸困难4天。”入院。
2、中医辨病辨证依据：老年男性，患者平素脾失健运，饮食精微不归正化，脾湿生痰，复感寒湿之邪，客留于肺。肺气胀满，不能敛降；或久病肺脾肾亏虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，水湿不化，聚而成痰，痰湿上储于肺，痰浊潴留，则反复出现咳嗽，咯痰，加之久病不愈，伤及肺脾肾，肺为气之主，肾为气之根，三脏俱虚，根本不固，加之三焦通调水道功能失职，津液成痰，阻于气道，肺失所主，气喘而发，则胸闷、气喘，发为本病，辨证为“痰浊阻肺”，本质为“肺肾气虚”结合舌脉，四诊合参，当属中医学“肺胀病”范畴，证属“ 痰浊阻肺 肺肾气虚”。
3、中医鉴别诊断：本病和哮病鉴别，哮病主要表现为喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧，发作与缓解均迅速。而本病主要以咳嗽为主，伴有咯痰，气喘、呼吸困难，结合病史及查体辅助检查两者不鉴别。
1、患者为中年男性，主因：“反复咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重伴呼吸困难4天。”入院。
2、既往史：患有腰椎间盘突出症10年余，间断治疗；患有反流性食管炎及慢性萎缩性胃炎病史5年，间断口服奥美拉唑胶囊口服治疗；2013年股骨头坏死行股骨头置换术，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认外伤、中毒及输血史；否认其他传染病病史；否认药物、食物及其他物质过敏史。
3、入院症见：神志清，精神差，咳嗽，咯大量白粘痰，呼吸困难，周身乏力、腰膝酸软，嗳气反酸烧心，纳眠差，大便偏干，小便频数、夜尿多。
4、查体：胸式呼吸，呼吸正常，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸运动未见异常，桶状胸，肋间隙增宽，双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感。肺部叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，呼气延长，肺底部可闻及少许湿性啰音。心率100次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
5、辅助检查：同上。
6、西医鉴别诊断：本病需与哮喘相鉴别，哮喘常见于青少年，多有家族遗传病史，发作时喉间可闻及哮鸣音，使用支气管扩张剂后可症状可缓解，而COPD多见于中老年男性患者，常有吸烟病史，气道阻塞不完全可逆，查肺功能可资鉴别。
中医诊断
肺胀病
痰浊阻肺 肺肾气虚
西医诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （重度）
I型呼吸衰竭
2.腰椎间盘突出症
3.反流性食管炎
4.慢性萎缩性胃炎
5.股骨头置换术
（1）内科护理常规Ⅱ级护理，低盐低脂饮食，低流量吸氧、留陪一人；
（2）尽快完善各项相关检查，指导治疗；查血常规、C反应蛋白了解患者有无感染情况；查大便常规、尿常规检查了解患者基本情况；查传染病筛查了解患者有无传染病；查血栓止血相关检测了解患者有无凝血障碍；查T细胞亚群了解患者免疫力情况； 痰培养 涂片查抗酸杆菌、真菌了解患者肺部感染病原微生物类型；查肝功、肾功、心肌酶检测、血脂、血糖、电解质了解患者肝脏、肾脏等基本情况，有无肝肾功能损伤、有无心肌损伤，有无脂质代谢紊乱以及电解质紊乱情况；查心电图了解心脏电生理情况；
（3）西医予以抗感染、解痉平喘、化痰、保护胃黏膜等治疗为主，考虑患者病程较久，此次入院症状较重，且入院前已应用抗感染治疗但效果欠佳，故予以派拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗，给予氨溴索化痰治疗，给予多索茶碱针联合甲泼尼龙(尤米乐)琥珀酸钠针解痉平喘，患者嗳气反酸，既往患有反流性食管炎及慢性萎缩性胃炎，予以奥美拉唑针保护胃黏膜；
（4）中医中药以“宣肺止咳，健脾化痰、补肺益肾”为法，配合百令胶囊补肺肾，益精气，配合中药硬膏热帖敷治疗，方药如下：
蜜麻黄 6g 炒苦杏仁 12g 清半夏10g 款冬花 15g
炒莱菔子 15g 炒白芥子 12g 炒葶苈子 15g 枇杷叶15g
茯苓20g 白术 15g 补骨脂15g 紫河车10g
炒鸡内金 15g 炒神曲 15g 炒麦芽 15g
煎服法：水煎取汁300ml,分两次,饭前/饭后温服。
出院后给予百令胶囊口服，每次4粒，3次/d，8周为一疗程，8周后复查肺功能、血清免疫学指标、FeNO。
患者FVC、FEV1、FEVl%提高，肺通气功能也随之改善，患者 CD4 、CD4 / CD8 治疗后较治疗前提高，CD8 较治疗前降低，能提高患者免疫，具有明显优势，FeNO较前下降，气道炎症较前改善。
中医学将 COPD 归属为“肺胀”“咳嗽”“喘证”的范畴。此类患者病程较长、病情反复发作，迁延不愈，因此具有“久病必虚”之中医特征。现代中医学家认为处于稳定期的 COPD 患者主要病机为“本虚标实”，即肺肾两虚。鉴于以上病机，本病案采用了百令胶囊治疗该病，该药主要成分为发酵冬虫夏草菌粉，其包含的化学成分主要为载体生物碱、虫草酸、D-甘露醇、多种微量元素、维生素和氨基酸，具有益精气、补肺肾之功效。现代药理学研究显示，百令胶囊具有良好的抗纤维化、抗氧化、抗炎、增强免疫功能、抗肿瘤作用，对多种呼吸道疾病、肾脏疾病有良好的治疗疗效。治疗后患者FVC、FEV1、FEVl%提高，肺通气功能也随之改善，患者 CD4 、CD4 / CD8 治疗后较治疗前提高，CD8 较治疗前降低，提高患者免疫，具有明显优势，FeNO较前下降，气道炎症较前改善。上述结果考虑与百令胶囊的免疫调节、蛋白酶调节、抗炎等多种积极效应有关。
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