【艺语芳评】写在高尿酸日：无症状性高尿酸血症需要降尿酸药物治疗吗？

今天是“高尿酸血症日”，再跟大家说说无症状性高尿酸血症（没有痛风病史、只表现为尿酸增高）。

随着健康体检的日渐普及，越来越多的人被诊断为高尿酸血症，并且很多人应用降尿酸药物治疗。没有痛风病史且无相关合并症的单纯性高尿酸血症患者需要应用药物治疗吗？基于现有证据，不应推荐无症状性高尿酸血症患者应用降尿酸药物。

虽然尿酸水平越高，发生痛风的风险也随之增高，但是大多数（90%以上）高尿酸血症患者并不会发生痛风。更为重要的是，目前尚缺乏可靠证据证实应用降尿酸药物降低尿酸水平能够降低发生痛风的风险，也无足够证据表明应用降尿酸药物可以降低患者慢性肾病与心血管病风险。正因如此，目前多个国家或地区颁布的相关指南均不建议对此类患者应用降尿酸药物。

1. 台湾痛风与高尿酸血症多学科专家共识：对于单纯性高尿酸血症患者，不建议应用降尿酸药物治疗，仅推荐生活方式干预：增加体力运动、多饮水、调整饮食结构、减轻体重、戒酒、避免使用升高尿酸的药物（如利尿剂等）、筛查并纠正导致尿酸升高的继发性因素（原文参见：management of gout and hyperuricemia multidisciplinary consensusin taiwan.[2018][int j rheum dis][10.11111756-185x.13266]）。

2. 由来自欧洲、南美洲及大洋洲共14个国家的474位风湿病专家组成的专家委员会制定的痛风诊疗专家共识指出：对于无症状性高尿酸血症患者不推荐使用降尿酸药物预防痛风性关节炎、肾病或心血管事件（Pharmacological treatment of asymptomatic hyperuricaemia is not recommended to prevent gouty arthritis, renal disease or CV events. ）（原文参见：Multinational evidence-based recommendations for the diagnosisand management of gout: integrating systematic literature review and expertopinion of a broad panel of rheumatologists in the 3e initiative. (http://dx.doi.org/10.1136/annrheumdis-2013-203325)

3. 英国风湿病协会制定的痛风管理指南指出：不推荐对无症状性高尿酸血症进行药物治疗（It is not recommended that asymptomatic hyperuricaemia is treated）（原文参见：The British Society for Rheumatology Guideline for the Management of Gout. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kex156）

4. 美国风湿病学会痛风治疗指南认为，由于缺乏证据，本指南未涉及无症状性高尿酸血症的药物治疗（We did not address pharmacologic management of asymptomatic hyperuricemia due to a paucity of prospective, randomized, controlled human research trials in that area）（原文参见：https://doi.org/10.1002/acr.21772 ）。这从另一侧面反映出，目前缺乏有效证据支持为无症状性高尿酸血症患者予以降尿酸药物治疗。  

关于无症状性高尿酸血症的处理原则，首先要澄清的一个问题是如何正确对待流行病学研究结果与临床治疗决策的制定。一般来讲，流行病学研究所见只能为临床研究提供方向，但不能直接作为临床决策的依据。例如，流行病学研究发现，高密度脂蛋白胆固醇水平降低与心血管事件风险增高密切相关，但临床研究却发现，应用药物升高高密度脂蛋白水平并不能降低患者心血管事件风险。又如，流行病学研究显示高甘油三酯血症患者发生心血管事件风险增高，但临床研究却发现应用药物降低甘油三酯水平并不能改善心血管预后。类似的例子还有很多。高尿酸血症的成因很复杂，此类患者是否发生痛风或心血管事件受到很多种因素的影响。仅仅根据流行病学研究结果就推测应用药物降低尿酸水平可使患者获益是不严谨的。高尿酸血症往往与其他代谢异常（血脂异常、糖代谢异常、肥胖、高血压等等）同时存在，积极有效的生活方式干预不仅能够降低尿酸水平，还能够对其他心血管危险因素产生有益的影响，应该作为降低尿酸水平的首要措施。在获益证据不明确的情况下，过于积极的推荐降尿酸药物治疗，不仅会增加治疗费用，更会让患者承担药物相关的不良反应代价，这种做法的合理性值得商榷。