真武汤又名玄武汤，玄武乃龟蛇合体，镇北方，为水神。该方出自《伤寒论》，原为少阴阳虚，水湿内停兼太阳病而设。方由炮附子、茯苓、芍药、生姜、白术五药组成，具有温脾肾之阳，化气行水之功。陈老潮祖研究认为，真武汤方无主证可言；少阴阳虚，水液失调，却是所有证象的基本病理；舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑，则是确定诸证为少阴阳虚，水液失调的辨证依据。少阴阳虚，可见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。吾读研期间有幸跟随陈老侍诊，略有心得，现试谈近年临床运用真武汤体会，望同道指正。因受凉后第二天起床时突感天旋地转，不敢睁眼，睁眼则加重，伴恶心欲呕，头昏沉重，语声低怯，气短乏力，手足冰冷，舌淡胖有齿印苔白稍厚腻水，脉沉紧，尺凹无力。诊为脾肾阳虚，湿浊蒙蔽清窍导致眩晕，投真武汤加味。药用制附片15g、白术20g、白芍20g、茯苓30g、泽泻20g、桂枝10g、法夏10g、生姜拇指大一枚，3剂，水煎服。服1剂后已可自行下床活动，续服2剂而病愈。随访半年未见复发。按语：古有“无痰不作眩”无虚不作眩”之说。眩晕一证多责之于痰于虚，阳虚水泛停为饮为痰。脾肾阳虚，无力温化水湿，湿聚不运，湿浊清阳不升，元阳不充脑失养，故致眩晕。药用附子温肾助阳以复化气利水之功；白术、茯苓、泽泻健脾利湿导水下行；半夏燥湿化饮，降水逆；生姜暖脾开肺解表散水湿；白芍调肝以疏泄少阳三焦经遂，合温肝脾桂枝调和营卫。诸药合力，温阳化气，水湿利，清阳升，浊阴降，眩晕自止。二、 口干
黄某林，男，56岁，2016年8月28日初诊。
半年来口干多饮，饮不解渴，余无不适。舌淡红少齿印苔白薄水，脉沉小紧。
诊为阳不化气，投真武汤合五苓散。药用制附片10g，白术20g，白芍20g，茯苓20g，泽泻20g，桂枝10g，猪苓20g，生姜拇指大一枚。5剂，水煎服。
9月4日来诉，口干依旧。但视其舌乃胖大齿印水滑，自感乃少阴阳虚，水液失调之证，续原方5剂，9月11日来诊大喜云：半年之口干已愈，问是否继续服药？为防复发，续5付服之。随访至今未见复发。
按语：本案患者口干多饮，饮不解渴，舌淡红少齿印苔白薄水，脉沉小紧，诸证并见乃典型少阴阳虚不能化水为气，聚为痰饮水湿之证。张景岳云：“阳不化气则水精不布，水不得火则有降无升”。阳不化气，水液不能上布于口，则口干。故取真武汤合五苓散用之，温脾肾阳以化气，温运脾阳则水湿除。方中附片补先天温肾壮阳兼补火生土；桂枝温阳化气配白术、茯苓温补后天脾胃；生姜宣开水之上源，犹如提壶揭盖；泽泻、猪苓、茯苓利水湿，白芍除通利血脉大小便外还兼制术、附之燥。诸药合用温脾肾之阳，可化气利水，健脾水湿去又可增强桂附温阳化气之功，下焦阳气复则“水精四布”，口渴自愈。
两年前出现尿频尿急，多方求治，疗效不佳，经人介绍每天服用蒲公英长达1年余。刻诊：小便困难，淋漓不畅，每劳累则加重，尿色黄赤伴有尿道灼热感，且畏寒，口干。舌淡胖齿印苔白腻水滑，脉濡软边界不清，按关凹软“去”，尺沉“来”。诊为脾肾阳虚，无以化气利水，水湿郁滞膀胱，郁久化热。处以真武汤合栝蒌瞿麦丸加减。方药：制附片15g、白术20g、茯苓20g、白芍20g、瞿麦20g、山药20g、泽泻20g、天花粉15g、怀牛膝15g、黄芪20g、生牡蛎20g、蒲黄10g、蚕砂20g、生姜拇指大一枚，5付，水煎服。5月18日来诊诉：服药后尿量增多，自感比服药前舒服，口已不渴。故去天花粉，加冬葵之20g，7付。两个月后来门诊代母开药，诉其服完有后又到药店断断续续捡了30多付药，现病已愈。嘱之再服用北京同仁堂金匮肾气丸3、5个月以巩固，至今常带朋友来诊，未诉有不适。按语：《素问·灵兰秘典论》"膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。"讲的是膀胱经气化功能则水液正常代谢。膀胱气化不利,则水液代谢失常,就会导致水蓄膀胱、水湿内停等病证。本案患者本就阳虚，又久服蒲公英损伤脾肾阳气，阳不化气，则小便困难，阳不化津则口干，加之舌淡胖齿印苔白腻水滑等等一派阳不化气之象，气不化则利不水，水湿郁滞膀胱，郁久化热则尿色黄赤伴有尿道灼热感，故取真武汤合栝楼瞿麦丸加减。两方合用重在壮化气之源，气化则水化，兼以益气活血，清利湿热。久病阳虚，阳虚伤气，故加黄芪；久病必瘀加牛膝、蒲黄活血利尿；佐以蚕砂以浊排浊。一诊后口已不渴，天花粉改冬葵子增强利水，寓合葵子茯苓散之意。因患者脾肾之阳被损，难于一时完全恢复，故嘱之长期服用金匮肾气丸巩固以防复发。
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