编者按：此文为《陈老舌诊心得》之延伸阅读，主要为温病舌诊的内容，因内容较多，分为两篇发送，上篇为辨舌苔中白、黄苔内容点击温病舌诊指南（上）[附图]可查看。本篇为灰、黑苔以及舌质，舌态内容。
三、灰、黑苔：
《辨舌指南-灰色脾经》说：“如以青黄和入黑中则为灰色也。”灰苔即浅黑苔，温病过程中出现的黑苔，大多数由黄苔或灰苔转化而来，标志着病情已经较危重。黑苔所反映的病变，以热盛伤阴者居多。一般而言，凡灰、黑苔焦燥的多为热邪极盛，或热灼真阴的征象，灰、黑润腻苔者的多兼挟痰浊内伏。
温病过程中多见如下灰黑苔：
1、 灰燥苔、黑燥苔
1.1灰燥苔
特征：苔灰而干燥
意义：热结肠腑，阴液稍伤。
治疗：通腑泄热。
1.2黑燥苔
特征：舌苔干薄，色黑而燥，舌红绛。
意义：多出现于温病后期，邪入下焦，耗伤真阴，心火亢盛。
治疗：育阴清热。
如症见身热、心烦不得卧、脉细数等，可用黄连阿胶汤。 叶天士说；“舌黑而干，津枯火炽，急急泻南补北。”章虚谷亦称“若黑燥无苔，胃无浊邪（王孟英：非无苔也，但不厚耳）。故当泻南方之火，补北方之水，仲景黄连阿胶汤主之。
1.3黑苔焦燥起刺者
意义：热结肠腑，肾阴耗竭，即所谓“土燥水竭”。
治疗：急下存阴，如症见潮热谵语，腹胀满，甚则硬痛拒按，大便秘结， 可选用大、小调胃承气汤。叶天士说：“若燥而中心厚者，土燥水竭，急以咸苦下之。”
2、 灰腻苔：
意义：温病兼夹湿、痰。
治疗：清热化湿、化痰。症见身重、肢体酸楚、脘痞，心烦口渴，溲赤等，薄腻苔之湿热内郁气分者可用银翘散加三仁汤、厚腻苔之痰湿内阻重者可用黄连温胆汤治疗。
3、灰滑苔：
意义：温病过用寒凉，中阳受损。
治疗：温中散寒。如症见腹满不食，自利不渴，呕吐腹痛，可用理中丸加祛湿类药。
4、黑苔如烟煤隐隐
特征：舌面无明显黑色苔垢，仅见薄薄黑晕，有如烟煤隐隐。
意义：图1为中阳不足，阴寒渐生，图2兼有阴津耗伤。
治疗：甘温扶中。如图2兼阴津耗伤者, 兼以甘寒濡润。如叶天士说：“若燥者， 甘寒益胃；若润者，甘温扶中。”临床可予小建中汤之类加减。
5、舌苔干黑、舌质淡白无华：
意义：湿热化燥损伤肠络，便血量多所致。
湿温病深入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时，每见此种黑苔。由于病变迅速发展,舌苔未及转化，故苔色仍黑，但因阳气随血而耗，故舌质变为淡白无华。
治疗：如症见便血不止，面色苍白，汗出肢冷，脉微细，气随血脱者可用独参汤、参附汤等。
二、辨舌质
辨舌质由于舌为心之苗，而心为血之主，故通过对舌质的色泽、形态等观察，可以辨热入营血的病候。温病舌质的变化，主要有红舌、绛舌、紫舌等不同。
（1）红舌：
多为邪渐入营分的标志。这里所说的红舌，比正常人舌色稍深，应注意区别。温热病邪在卫分、气分，由于热邪亢盛，舌质亦可变红，但多局限在舌的边尖部位，且多罩有苔垢，与热在营分全舌纯红而无苔者有所不同。
1、舌尖红赤：
意义：热入营分，心火上炎，气分邪热尚未净解。
治疗：清心凉营。如症见发热，日轻夜重，心烦不寐，口干，小便短赤热痛，可用导赤清心汤。
2、舌红中有红点：
特征：舌质红，有散在红点，罩有少许苔垢
意义：热入营分，热毒乘心。
治疗：清心凉营解毒。如症见全身高热不退，神昏谵狂，肢厥，脉数，可用清营汤加牛黄等。
3、舌质光红柔嫩
特征：舌红柔嫩，望之润泽，扪之干燥无津。
意义：营分邪热初退，津液未复。
治疗：增液生津，方如增液汤。
4、舌色淡红而干，其色不荣：
意义：心脾气血不足，气阴两虚。主要见于温病后期邪热已退而气阴未复之证。
治疗：滋养阴血，补气生津。
叶天士说：“舌淡红无色者，或干而色不荣者, 当是胃津伤而气无化液也，当用炙甘草汤，不可用寒凉药。”临床还可以归脾丸、 八珍汤等加减。
5、舌红上罩黏腻苔
特征：舌红荣润，上罩少许片状黏腻苔垢。
意义：邪热已入营分，卫气分之邪尚未尽解。
治疗：泄卫透营，清气化湿。
可用银翘散加生地、丹皮、赤芍、佩兰等。 此多见于伏暑卫（气）营同病，因外有表邪，故用银翘散辛凉透表；中夹秽浊，故加佩兰芳香逐之；邪热内舍营分，故以生地、丹皮、赤芍凉营滋液。
6、舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：均系心营热毒极盛。
图略
温病过程中的红舌,其类型虽有多种不同，但所反映的病变性质不外虚实两端。实者多为热在心营，舌色红赤鲜明；虚者属气阴不足.舌色淡红而不荣。
（2）绛舌：
绛指深红色。绛舌多由红舌发展而来，绛舌与红舌所候病变基本相同，只是反映的病变更深重。临床所见绛舌主要有如下几种：
1、纯绛鲜泽：
意义：为热入心包征象。
治疗：清心凉营，可用清营汤，若兼昏谵，语謇，胸腹灼热，四肢厥冷， 为热闭心包，宜安宫牛黄丸、紫雪丹或至宝丹。
叶天士：“纯绛鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。”
吴坤安：“如见舌苔鲜红绛舌，此疫邪入于营分及包络之间，汗下两禁，惟宜清营解毒，逐秽开闭，如犀角、银花、菖蒲、 郁金、西黄、金汁、人中黄之类，与温热暑症治法相通。”（按：西黄即牛黄之产于陕西、甘肃省，入药最胜；今金汁、人中黄已不用；犀角用水牛角替）
2、绛而干燥：
意义：火邪劫营，营阴受损。
治疗：凉血清火，滋养营阴。方如犀角地黄汤加玄参、花粉、紫草、 丹参、莲子心、竹叶之类。叶天士说：“若舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要。”
3、绛而兼有黄白苔：
意义：气营（血）两燔。邪热初传入营，而气分之邪未尽。
治疗：气营（血）两清。症见壮热、烦渴、斑疹，可用玉女煎去牛膝，熟地， 加细生地，玄参，或用化斑汤方；气血两燔证情严重者可用清瘟败毒饮。
4、绛舌上罩粘腻苔垢：
4.1舌绛鲜泽上罩黏腻苔
意义：湿邪留恋气分，邪热由气入营血，挟痰湿秽浊之气，蒙蔽心包。
治疗：化湿清气，凉营清心，或兼以开窍。
可用水牛角、生地、丹皮、银花露、 鲜菖蒲等，若兼神昏痉厥，可加至宝丹清心开窍，山羊角、钩藤凉肝熄风。
4.2舌绛不荣上罩黏腻苔
特征：舌绛不鲜，上罩厚腻苔垢
意义：热人营分，兼夹痰浊中阻
治疗：当先化痰逐秽，如兼痰浊蒙蔽心包，兼以宣窍涤痰。
方如导痰汤加菖蒲、郁金、牛黄、天竺黄、苏合香丸。
邵仙根称：“舌绛黏腻上浮，暑湿酿蒸，痰浊蒙闭心包也，急用芳香逐秽，宣窍涤痰之法，痰多可用西黄、天竺黄之属。”
5、绛舌光亮如镜（镜面舌）：
特征：舌质光亮如镜，舌面干燥无津
意义：胃阴衰亡。
治疗：甘寒养胃。
如症见口渴, 但欲饮不欲食者，可用益胃汤。
叶天士：“舌绛而光亮，胃阴亡也，急用甘凉濡润之品。”
王孟英：“光绛而胃阴亡者，炙甘草汤去姜、桂，加石斛，以蔗浆易饴糖。”
吴坤安：“若舌色红泽而光，其色鲜明者，属胃阴干涸，犹可滋养胃阴，甘凉纯静之品主之，如鲜生地、鲜石斛、蔗浆汁之类。”
6、舌绛不鲜，干枯而痿:
意义：邪热深入下焦，肾阴枯竭。病情多危重。
章虚谷说：“其舌绛不鲜，干枯而萎，肾阴将涸，亦为危证。”
治疗：填补真阴
叶天士：“其有绛而不鲜，干枯而萎者，肾阴涸也，急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之，缓则恐涸极而无救也。”如症见低热难退，手足心热甚于手足背，口干咽燥，神倦欲眠，或心中震震，脉虚细或结代可用加减复脉汤。
总之，绛舌所反映的病候有虚实之分，纯绛鲜泽及绛而干燥，均为心营热盛。光亮如镜或干枯不荣则为胃肾阴津枯竭。同时，还需察其有苔或无苔，兼有黄苔者为邪热人营而气分之邪未尽，上罩有粘腻苔垢者，则为热在营血而兼痰湿秽浊之气。
（3）紫舌
紫舌一般由绛舌发展而来，常为营血热毒极甚的征象。
1、绛紫起刺（杨梅舌）：
特征：舌色绛紫，满布棘刺，状如杨梅。
意义：血分热毒极盛，多见于烂喉痧。
治疗：凉血解毒。如烂喉痧高热不退，丹痧密布，或紫赤成片，口渴，烦躁，方用清瘟败毒饮，或凉营清气汤。
2、紫晦而干（猪肝舌）：
特征：舌色紫晦而干，状如猪肝，口角出血。
意义：肝肾阴竭之危候，示预后不良。
叶天士说：“若紫而干晦者，肾肝色泛也，难治。” 章虚谷说：“其晦而干者，精血已枯，邪热乘之，故为难治。肾色黑，肝色青, 青黑相合而现于舌，变成紫晦，故曰肾肝色泛也。”
治疗：滋养肝肾。临床治疗颇为棘手，吴坤安称：“舌形紫晦如猪肝色，绝无津液者为枯，舌形敛缩，伸不过齿为萎，此肝肾已败，不治。”
3、紫而瘀黯，扪之潮湿：
特征：全舌紫而瘀暗；
意义：温病兼夹瘀伤蓄血。
治疗：当于方中加入活血化瘀之品。正如叶天士说：“再有热传营血，其人素有瘀伤宿血在胸膈中，挟热而搏，其舌色必紫而暗，扪之湿，当加入散血之品，如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。”
此外，舌色淡紫而青滑为阴寒之征，有恶寒、肢冷、脉微等一系列虚寒征象，与温病紫舌属热者截然不同。
总之，紫舌所反映的病候有虚实之别，焦紫起剌为热毒极盛，紫而瘀暗为兼瘀血，属实证。紫晦干枯为肝肾阴竭，属虚证。至于紫而青滑多属虚寒，温病中较少见。
三、辨舌态
辨形态观察舌体形态的变化，在辨证中具有一定的参考价值。简述如下：
① 舌体强硬：为气液不足，络脉失养，有动风趋势。
② 舌体短缩：系内风扰动，痰浊内阻的征象。
③ 舌卷囊缩：指舌体卷曲，兼阴囊陷缩，是病入厥阴的危险征象。
④ 舌体痿软：指舌体痿弱乏力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴枯将竭的征象。
⑤ 舌斜舌颤：多为肝风内动之候。
⑥舌体胀大：兼黄腻苔垢满布者，系湿热蕴毒上泛于舌的征象。
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