附子为历代医家治阴证之良将，有“回阳救逆第一品药”之称，与大黄、人参、熟地并称“药中四维”，用之得当可起沉疴，除顽疾，救危亡。随着近年来“火神派”的兴起，中医界大剂量应用附子的案例屡见不鲜，一定程度上起到了繁荣学术的作用，发展了中医对于温法的认识，但也出现了因使用不当而造成不良反应的情况。为了同道能在临证中更安全有效地应用好附子这位良将，笔者查阅了有关资料，对附子使用的注意事项做了简要梳理，如有不当之处还望明贤斧正。
附子本为温里之品，因其能扶阳气，破阴寒，拯危救亡，历代医家多有溢美之词，如黄宫绣谓之能“补先天命门真火”[1]，汪昂称之可“补肾命火”[2]93，陈嘉谟言其能“补下焦阳虚”[3]，郑钦安赞其“能补坎中真阳”[4]，《中药学》教材据此称附子有“补火助阳”之功效[5]。笔者认为前辈医家论附子之功用时虽用到“补”字，但并不能据此将附子理解为补虚药。一者，诸家描述中“补”的对象均为“火”和“阳”，实乃利用附子大热纯阳之性以温下焦，散阴寒，使命门火旺，故此处之“补”理解为扶助更为恰当，因此“火神派”又被成为“扶阳派”。二者，肾阳命火之旺盛需赖后天水谷的不断充养，附子性热，可扶助中焦脾胃之阳，促进饮食物的腐熟运化，间接达到了补益的作用，故虽言“补”，亦不同于鹿茸、巴戟天、紫河车、肉苁蓉之直接补益。所以历版《中药学》教材也准确的将附子归为“温里药”而非“补虚药”。
本草学奠基之作《神农本草经》将附子列为下品，有毒者也，示人此药不可乱服，用之当慎其毒性。民间有误认附子为补品而服之者，常致中毒，如杨雪等[6]统计了508例附子不良反应的文献，发现其中有以附子泡酒、蒸服、炖鸡而致中毒者。医生使用附子不当亦多致不良反应发生，主要有以下几点原因：一为生品直接入药，二为超剂量用药，三为煎煮方法不当，四为配伍不得法。因此，吾辈运用附子时首先要注意以下几点，以保证用药安全：(1)使用正规饮片厂生产的炮制得当的附子，避免生品直接入药，若遇危急重症需用生品，一定去皮使用(因附子皮中有毒成分含量高，仲景运用生附子时亦告诫后人“去皮”)；(2)剂量要适宜，不宜贪图速效而大剂量应用，若遇寒盛之证需大量使用，也应从小剂量开始，逐渐加量；(3)煎煮时间要充足，附子的毒性成分主要为乌头碱，研究表明长时间煎煮可使乌头碱水解，毒性大大降低，而有效成分不被破坏[7]，如火神派名医吴佩衡运用附子，必以开水久煎，可做临证参考；(4)重视配伍，研究表明甘草、干姜可有效抑制附子之毒[8]，仲景运用附子多配干姜、炙甘草，扶阳派名医李可运用大剂量附子时，必配炙甘草60 g以监制其毒。
《素问·阴阳应象大论》云“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，张景岳云“阳不可无阴，非形无以载气也”，由此可知阳气发挥作用，必赖阴为其根，譬如薪与火，火旺必以薪柴充足为前提，否则则是无根虚火，不能长久。因此笔者认为附子在发挥扶阳散寒之功时，一定要以肾中阴精储备充足作为基础，若阴精已亏仍一味扶阳，必致肾阴进一步损耗，促其性命。如《本草备要》引王好古之论曰“用附子以补火，必防涸水”[2] 94，岳美中教授亦指出“附子救阳固属有余，而伤阴亦所当虑”[9]，故在应用附子时要时时关注肾阴。
历代医家善用附子者，皆非独重阳而轻阴，其遇肾阴不足而当用附子的患者，必配伍阴药以固护肾根。若遇阳虚而阴不足之急症，医家重用附子扶阳的同时必配伍阴药以固脱，如仲景运用白通加猪胆汁汤(《伤寒论》第315条)，患者因虚寒下利而阴液大量流失，阳损及阴，此时单纯使用回阳之白通汤非但无效反而出现了“无脉、干呕、烦”等虚阳将脱之征象，故仲师以猪胆汁与人尿加入白通汤中，二药皆为血肉有情之品而性咸寒，既可益阴而防阴竭阳脱，又可引阳下达而防止药病格拒，且告诫后人服药后，脉“暴出”者死，此即体内真阴亏耗而附子骤然调动已亏之阴化生阳气以祛寒，终因真阴不济阳而油尽灯枯，虚焰上浮，成虚阳外脱之证，故曰“死”。若脉“微续”者，乃肾阴尚足而肾阳有根，在附子的作用下阳气渐渐回复，故曰“生”。此外四逆加人参汤(第385条)及通脉四逆汤加猪胆汁汤(第390条)皆是阳损及阴之证，仲景用附子扶阳时亦加入人参及猪胆汁益阴以防阳脱。又如清代扶阳派名医郑钦安，治元阳不能归根之重症，见“头面忽浮肿，色青白，身重欲寐”，创潜阳丹一方(西砂、附子、龟板、甘草)，以附子配龟板，借龟板咸寒益阴之性以“通阴助阳”，纳气归肾，则阳不上脱而诸症自痊。当代扶阳派名医李可，在使用附子回阳救逆时发现部分患者会出现脱证而殒命，故于四逆汤中加入山茱萸、高丽参等酸甘益阴之品以敛阳固脱，大大减少了脱证的发生。若遇阳虚而阴不足之缓证，医家多于大队阴药中配伍少量附子，阴中求阳，稳中建功。如仲景治“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”之八味肾气丸，于干地黄、山茱萸等滋阴之品中少加桂、附，取少火生气之意，温补下焦肾阳。后世张景岳师仲景之意，创右归丸及右归饮，以大剂熟地黄、山茱萸配少量附子，更加枸杞子、菟丝子、鹿角胶等温补之品，补下元命火。此外清代医家冯楚瞻治阴阳两虚之证，创全真一气汤，以熟地黄、麦冬、五味子配少量附子，以补下焦真阴真阳。
附子虽为温里散寒之要药，但临证用之除寒亦有效果不佳之时，其原因主要有以下两点：一者病重药轻，需加大剂量，方能取效；二者病位已深达厥阴，附子力所不及，单纯加大剂量亦难取得良好的效果，此时需改变治疗思路，从厥阴论治。
仲景创六经辨证体系，示人阴证有三：太阴、少阴、厥阴。此三者病位不同，由浅及深，层层递进[10]81，故治之各有其主方(药)。太阴寒证病在脾，以理中汤为主方，干姜为君，直温脾阳，附子可用以助干姜之力，但不宜重用而喧宾夺主。少阴寒证病在心肾，温之以四逆、白通、真武、附子汤等方，附子为君，扶心肾之阳。厥阴寒证病在肝，病位最深，有以下两大类型：其一为肝血不足而寒邪凝滞为患，以“手足厥寒，脉细欲绝”为主要临床表现，虽见四逆，但不同于少阴病之四逆，误用附子非但不能除其寒，且会因其燥烈之性进一步损伤已亏之肝血。此证仲景治以当归四逆汤，借当归、白芍补肝血之虚以治本，当归兼能温肝寒，以桂枝、细辛、通草散寒通脉以治标，若兼有少腹冷痛、寒疝囊缩等里寒之症，则加吴茱萸、生姜，名当归四逆加吴茱萸生姜汤，以生姜温胃寒，吴茱萸大辛大热，主入厥阴以散“久寒”。其二为寒邪直侵厥阴，波及于胃，症见“干呕、吐涎沫、头痛”，此寒已非附子力所能及，故仲景治以吴茱萸汤，深入厥阴之地以除沉寒。需要指出的是厥阴病也可用附子，但不能专主附子，如厥阴寒热错杂之乌梅丸，用干姜温脾阳，附子温肾阳，蜀椒主入厥阴温肝阳[10]395，三脏同治。
（二）提高教师素质能力水平。教师平时多参与教研活动及听课、评课活动，向同行虚心学习交流，取长补短，提高自身教学水平。学习新课标和相关理论，将理论应用于教学课堂中，在实践中反思，反思中不断提高。广泛学习各种知识，组成较完善的知识构架，认真备课上课，多听课与评课，按时批改和讲评作业，做好相关辅导工作，尊重学生，同时也要原则性的严格要求自身和学生，发扬学生的民主地位，从而来提高教学水平并顺利达成良好的教学效果。
对于三阴寒证的鉴别，元代医家王好古论述甚精，其在《阴证略例》一书中指出：对伤在太阴者，见“面黄或洁，或黄洁俱见……脉缓而迟”，治以理中丸；对伤在少阴者，见“面红或赤，或红赤俱见……脉细而微”，治以通脉四逆汤或四逆汤；对伤在厥阴者，见“面青或黑，或青黑俱见……脉弦而弱”，治以当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤或吴茱萸汤[11]。提示后人厥阴寒证多见面青黑，脉弦而弱，若遇此等色脉，当考虑温厥阴之寒，施以相应之方药，不应拘泥于附子一途。此外，国医大师李士懋教授辨治厥阴病时，以“脉弦按之减”为厥阴寒证的诊断要点，其谓“弦脉亦可兼濡、缓、滑、数、细等，只要弦而按之无力，统为肝之阳气馁弱之脉”[12]。此论与王好古“脉弦而弱”的厥阴寒证诊断要点遥相呼应，可为吾辈临证之重要指南。
由以上分析可见，艾滋病患者或艾滋病病毒携带者以卖淫、嫖娼的方式故意传播艾滋病的行为，不能以传播性病罪定罪处罚。
后世暖肝煎、天台乌药散等亦皆温肝散寒之方，主治寒凝肝脉所致之寒疝腹痛甚则痛引睾丸，以乌药、小茴香等入肝之品温散肝经寒滞，不需附子亦可收到很好的疗效，此可为仲景方之补充。
人体阳气根于少阴心肾，然必外出太阳始可发挥温煦肌体之用。若因邪气阻遏而致阳气外出不畅或少阳枢机不利不能转输阳气外达，皆可产生“寒”之假象，此当开通郁闭之阳气，非温法可以取效，附子当禁用。
前辈医家论治此类阳郁之证甚多，如仲景《伤寒论》第350条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”，里热炽盛阻塞阳气外出之路故见手足厥冷，此所谓热深厥深，治当以白虎汤清泻里热，邪热退而阳气自出，手足可温。又如第355条“病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中，心下满而烦，饥不能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散”，此乃痰浊结聚胸中闭阻胸阳，以致阳气不达四末，故见肢厥，治当涌吐实邪。此外318条之四逆散证，乃少阳枢机不运，气郁肝胆而致少阴阳气不能外出太阳，治当梳利肝胆，透达郁阳。又如吴鞠通《温病条辨》中焦篇第6条云“阳明温病……肢厥，甚则通体皆厥……，大承气汤主之”，乃燥屎内结，以致阳气不得外达，故见“水极似火”之假寒证，当以大承气汤攻下开郁。可见前贤早有明示——阳郁亦可致寒，治当开其郁闭，医者若不详审病机，见恶寒厥逆便施以温法，难免犯虚虚实实之戒，夭人性命。如朱丹溪治进士周本道，得恶寒病，自认为寒证而服附子数日，恶寒非但不减反而增甚。丹溪诊其脉后断为痰浊闭阻，阳气不能外达，行催吐之法吐痰一升许，恶寒乃除。并告知周本道当内观静养，则水可生，火可降，附毒不发，周未尽信，劳心仕途，果致附毒发作，患发背而殁[13]。
3.3 加强术后生命体征监测，及时给予氧疗 术后要密切观察患者的自主呼吸的恢复情况，包括呼吸频率、节律、幅度、肺部啰音、血氧饱和度，定时测定动脉血气。由于麻醉和手术刺激反应的关系，使患者肺顺应性降低，通气功能下降，患者不同程度存在缺氧，因此术后患者应及时给予吸氧，常规必须给予吸氧24 h，流量视具体根据病情而定。上腹部手术，老年性肺功能不全者术后氧疗时间适当延长，停止时采用间断过渡法直至完全停止。
阳郁致寒的辨识，当以舌红、苔黄、脉有力为凭，若见此等舌脉，即使患者身冷肢厥，亦不可轻投温药。正如国医大师李士懋教授所言：“肢冷、腹冷、周身冷等，乃临床常见之症状……若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，甚则冷如冰，皆为阳郁所致，不可误用热药温阳。”[14]
综上所述，附子虽为“百药之长”，用之得当可起沉疴，除顽疾，救危亡，但若不当使用，其弊亦甚。故吾辈用之，当注意以下四点：(1)附子非补虚药，且为有毒之品，不可乱服，使用时应当注意炮制、剂量、煎煮、配伍以避免中毒；(2)附子发挥作用必赖肾阴为其根，故用之扶阳时要特别关注肾阴是否充足，对于不足者要配伍培补肾阴之药以固根本；(3)寒证病位有三阴之分，治之各有主药，附子可用于太阴、少阴之寒，对于厥阴之寒往往力所不达，需要转换治疗思路；(4)阳气郁闭亦可致寒，治当开其郁闭，此类情况禁用附子，以免犯虚虚实实之戒。
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