（十）笔者应用附子的经验
傅文录（1960—）副主任医师，任职于河南省平與县人民医院（463400），从事中医内科临床工作20余年，自2004年起涉猎火神派学术思想之后，理论推崇郑钦安阴阳至理学术精髓，临床上紧紧抓住阴阳辨证法则，辨识阴证，慧眼独具，感悟颇深，擅长应用扶阳药治疗疑难杂症且多有奇效，附子重用与广用灵活相结合，临床上附子与多药配合应用，多有体验与收获。曾先后出版火神派系列著作8部，受到众多人的关注与学习。
1．神农尝百草 神农尝百草是一个美丽的传说，这个传说人们都不以为然，不过只是说说而已。其实，作为一个优秀的火神派医家，首先要有神农尝百草的精神，也就是要亲口尝一尝附子到底是什么味道，自己对附子的耐受程度有多大？到底教科书上说的是否都是千真万确的正确？当一个医者亲自尝试附子味道的时候，他就离火神派学术思想近在咫尺。
记得有一次，笔者的慢性阑尾炎犯了，为了尝试附子，自己就开了张仲景的薏苡附子败酱散三味药，都用60g，药熬好以后，先喝一半，看看自己有什么反应没有，半天以后，情况非常好，肚子不疼痛了，下午就喝下了另一半，3天下来，病好的真是迅速。感悟到经方的神奇疗效，让我们不可思议。
喝了含有附子60g的药方，再回头看看自己的舌与脉，这对附子应用才体会深刻。笔者不提倡大家都去冒险尝试大剂量附子，但至少自己应该尝尝附子的味道。这是笔者对神农尝百草传说的认识与理解。
2．应用附子剂量 笔者在临床上应用制附子的剂量，小剂量附子10g，中剂量附子30g，大剂量附子60~90g，感觉到75g左右是个比较好的剂量，一个是笔者的体会，另一个是国内有实验研究证实，这个剂量间可达最佳的疗效，而且毒副作用小。当然，对于特殊的情况，比如肿瘤类的疾病，为了控制病情我们也不例外要加大制附子的用量。如治疗癌症病人，有的病人一开始制附子剂量都用的比较大，同时边吃还要逐渐增加附子的剂量，一定要达到最佳剂量。如果制附子剂量已经很大，临床疗效并不理想时，也改为生附子，应用生附子一般从30g开始，也是采用逐渐加大剂量的方法，来达到最佳效果。由于生附子毒性比较大，一般最大剂量用60~90g，就能达到临床治疗目的。但这要有一个过程，千万不能盲目应用大剂量生附子，一般病人是不用生附子的，制附子能达到治疗目的的，尽量不用生附子，这完全是出于安全考虑。
制附子10g左右的剂量，一般走在上焦，正如《温病学》中讲，“治上焦如羽，非轻不举”，正是这个意思。治在中焦者，一般制附子剂量是30g，这个剂量笔者临床上应用最多，几乎凡用制附子者，起始量大都从30g开始，经治后看情况进行递增剂量，一般习惯是每吃3~6剂增加15g，直至达到最佳疗效；这也正好验证了《温病学》上讲的，“治中焦如衡，非平不安”，而30~45g制附子的剂量，是可以达到目的的。大剂量附子，笔者一般从60g开始，依据病情，逐渐增加到75~90~120g；也有情况来得比较急的，一开始就用比较大的剂量；大剂量附子应用，正如《温病学》所讲，“治下焦如权，非重不沉”。曾有一个肾病高度水肿患者，附子最大剂量用到180g，才慢慢起效。这样的重病人，小剂量是无法取效的。
附子开始应用的时候，一般是依据病人舌脉及全身辨证阳虚程度的情况，选择适合目前病人的附子剂量，服药3~6剂以后，看病人病情的反应，如果病重药轻，那就加重附子剂量，加附子剂量的方法，一般是每服药3剂后，加附子15g，再观察3~6天服药情况，若情况明显改善，那就不再增加附子剂量。如果服药后，仍然是疗效平平，还要继续加重附子的剂量，以至达到临床有效为目标。至于服附子后怎样是最大的疗效，那就是出现“瞑眩反应”，特别是一些重症或癌症病人，一定吃到出现“瞑眩反应”，才能达到临床上最佳的治疗效果。目前笔者临床上观察到病人服附子后的反应，有眩晕、乏力、站立不稳定、跌倒、呕吐、腹泻、全身热感、大汗淋漓、口舌麻木感、口齿不利索、健忘或忘事、迷迷糊糊、浑身没劲儿、全身有突然松绑感、病变处脱皮、重则有脱胎换骨的感受、病变部分突然疼痛剧烈而后又消失等等。如近治一例老年高血压与糖尿病患者，服用大剂量桂附地黄汤加味方，制附子从60g开始，采用逐渐增加的方法，即每服3天增加附子剂量15g，最大量服到200g的时候，感觉良好，在第3天的时候，早晨突然出现迷糊不清的感觉，并去定点化验血糖，发现血色鲜红柔嫩，与过去紫黑暗色显然有别，化验人员再而三追问其吃了什么好药，能达到这样的血色，实属罕见；在中午突然又出现两次眩晕，当时误认为是血压升高，服用降压药后，其症状仍然没有彻底缓解，下午到诊室测血压120/80mmHg，很好，只是头脑有点迷糊。告诉他休息3天后，再服药，再服药时附子量减为170g，继续观察病情的反应。
3．附子煎煮方法 附子煎煮的问题，是个非常重要的过程，一点都不能疏忽大意，因为“水能浮舟，亦能覆舟”（《金匮要略》）。笔者在用制附子10g以下剂量时，一律都是和原汤药一起煎药，不需要先煎，经这么多年的时间证明，是非常安全的，未有一例因不先煎药而出现不良反应的。制附子应用的剂量比较大，为了安全起见，制附子应用30g剂量时，先煎1小时，若制附子用60g时，煎煮时间2个小时，100g制附子先煎3个小时以上。如果是制附子合在一起煎煮剂量在300g以上时，煎药时间在4个小时，基本上没有什么毒副作用。
为了充分应用好附子，笔者认为对我们所应用的制附子，一定要全面细致地进行了解，如附子来源、炮制过程、品种等。因为现在附子真的是有问题，问题在于我们很难应用上比较好的附子，大部分都不是川附子，经了解大部分都是陕西省的附子为多，如果说是川附子的话，那也可能是等级外品种，或者是次品的可能。所以，我们对附子的选择一定要慎之又慎。
大剂量煎熬制附子的时候，为了安全起见，即使是煎药时间到了，也要尽量让吃药的病人亲自尝一下煎好的药液，看看是否还有麻味，如果没有麻味，就可以再下余药同煎。有时为了方便起见，笔者让病人将几天应用的附子，即3~6剂的附子一块儿都先煎2个小时后，然后再分次与余下药同煎，这样可省去很多的时间，经这些年的临床观察，也是比较安全的。有一点要注意的是，就是夏季附子同时煎好后，要注意冷藏保存，防止变质。
4．附子应用指征 笔者多年体验，临床上应用附子大凡两条最为重要，就是“舌淡、脉弱”。不管临床上任何疾病与病证，只要符合“舌淡、脉弱”这两条标准，就是应用附子的指征。这是因为舌脉一致性反映出“舌淡、脉弱”，就是典型的阳虚证之内外表现，故而临床上大举应用附子，多有良效。即使是高热不退，只要在辨证中加用附子，也能取得良效。
在临床上，笔者遵从“以三阴之方，治三阴病，虽失不远”（笔者心悟）学术理念，在“扶阳助正，回阳返本”（笔者心悟）之思想指导下，应用附子主要针对三阴病虚寒证者，即太阴、少阴、厥阴三证，但有时我们也很难辨清三阴病以何证为主次，但只要是属阴证之表现，就是应用附子的指征。
经过这么多年的临床观察，笔者认为在临床上，至少要有五成左右的病人属于三阴虚寒证，是可以应用附子的；约有三成的病人属于寒热夹杂证者，这类病人也是可以应用小剂量附子，但这还要弄清楚寒热二者之比例多少，这是应用附子剂量大小的关键所在；约有二成的病人属于热证、阴虚证，这类病人原不能应用附子，但根据笔者的经验，这类病人在辨证的前提下应用小量附子，如附子6g左右时，可以起到防止苦寒养阴药过度，达到就向张景岳所说的：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”。不然的话，很多阴虚病人，我们单纯滋阴，有时很难改善病人的症状。
所以说，作为一个真正的火神派医家，还是借用郑钦安的话来讲：“用姜附亦必究其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉，当热则热，何拘拘以姜附为咎哉？”
5．服用附子后的反应 郑钦安在《医法圆通》服药须知中，详细地论述了凡服用附子方剂之后，常有“变动”之反应，用郑氏的话讲，“此道最微，理实无穷，学者当须细心求之”。要知道这些变动，有的是“药与病相攻者，病与药相拒者”，属于正常的药物反应，“岂即谓药不对症乎？”当然，在已出现服附子之剂后反应的情况，继续使用附子类方剂，确实存在一定的风险。因此，弄清楚服用附子后的反应，判断其是正常的还是异常的反应，是药效还是药误，病情是进还是退，这无疑是对一个合格火神派学者的考验。而郑钦安对此类反应掌握的可谓是胸有成竹，已成定见，确实可贵。
郑钦安认为这些“阳药运行，阴邪化去”之反应，并非人人都出现，可能只出现在某些人当中，或是服附子之剂的某个阶段之中。至于哪些人容易出现这些反映，郑钦安并未指出，依据笔者的经验来看，出现“阳药运行，阴邪化去”反应的病人，多半是久病难愈之人，或是重病难以用常法常量治愈的时候，多是一些病情深重，三阴寒证过重之人，才有可能出现这些反应。笔者临床长期系统地进行观察研究，发现部分病人服用附子30~60g以上之时，已出现的反应有腹痛、腹泻、全身性皮疹、眼睛肿痛、口角起疱、咽喉肿痛、疼痛加剧、咳嗽加重、鼻出血、小便灼热、呕吐痰饮、皮肤痛痒异常、局部或全身浮肿等症，这些反应随着据病进药或减停，均可逐渐消失，并无大碍。但有部分病人出现“药效反应”之后，全身反应比较剧烈，这时我们应积极顺势化解，以减少病人的药效反应与病痛，也是一个很重要的问题。
曾治一慢性肾病老年患者，服药之后，其几十年会阴部反复发作之痈肿，逐渐出头而向外排出脓血性分泌物。笔者告诉她说，过去所生病的地方一定要慢慢发出来，随着全身情况的好转，而肾病才会慢慢好起来。病人坚信不疑而守方继续用药治疗，果然不出所料，当天所出头之疮肿自动恢复如常。
笔者认为，阳虚阴盛之人，均是“冰冻三尺，非一日之寒”。既然辛热之品进腹，必然要熔化阴寒凝聚之物，一定要出现体内的一些反应，如果没有反应反而证明药不敌邪，而只有在辛热之品熔化阴凝之物的时候，才是临床起效的反应。就如敌我双方在作战一样，只有枪炮声响彻一片，最后才能决定敌我双方的胜负；如果没有激烈的战斗过程，是不可能决定胜负的，战场上没有枪炮声是不可解决战争的。
服用附子之后，如何判断出是药效反应还是毒副作用？二者在生死之间，笔者从临床中观察到有3个简单的指标可以参考。即服药之后二便、饮食及睡眠三方面的情况都比较好，这正是药效反应，反此则为毒副作用
服用附子到什么程度是起效的标准呢？一般多认为视病情缓解、症状消退而定，难以确切地把握。在郑钦安多年的临床经验中，他在“服药须知”中提出了一个重要的判断原则，即“阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品”。但临床上我们很难观察到此种情况发生，原因可能是多方面的。笔者的感觉是经典的火神派医家出现这种情况较多，当代火神派医家出现的较少，这可能与我们配伍和用药习惯有密切的关系。
但近几年笔者发现，若服附子出现了“瞑眩反应”，才是药物达到最佳效果之目标，而且这种“瞑眩反应”是可遇而不可求的，但是我们可以采用逐日增加附子的用量，直至出现“瞑眩反应”，也是一种很好的方法。
附子应用千年之余，历代医家均谈附子回阳，但却没有一人指出附子起效时的反应，而郑钦安可以说是天下第一人，且他说“此道最微，理实无穷”，必须仔细推敲、精深感悟，方能识得真机。笔者近些年来屡用大剂量附子，在附子运用方面积累了不少的体验，确实感到郑氏所说“理实无穷”，实在是至理也。
观察应用附子后的药效反映，是火神派医家的药外一种功夫，特别是预先告知其将要发生的反应，并且成竹在胸，为取得良好的临床效果是非常关键的一个方面。一个火神派医家一定要磨炼这种特殊本领，一定要越过这个门槛。
6．关于患者出现口及身体发麻时的认识 在临床上，患者服用附子之后，最常见的反应就是出现口及身体发麻。关于这种现象的认识，笔者认为应该慎重考虑。按照以往的经验，大多数认为出现口及身体发麻时，是附子中毒的表现，但这种表现同时也是“阳药运行，阴邪化去”时的药物作用过程。临床上我们如何区别这是毒性反应、还是药物作用的问题，是衡量或考验火神派医家的一个重要门槛。
近几年由于服用附子的患者增多，有的是在医生指导下服用附子类药物，有的是病人自己在家看火神派著书中方法服用附子药物的，出现的反应可谓是五花八门，症状表现繁杂而多变。比如有的病人出现口及部分肢体发麻时，病人的心身感觉是比较舒服，这种表现的时间一般从半小时到2～4小时不等，停服药物以后，这种症状就会慢慢消失，如果再次服用与上次同样的附子剂量，还会出现同样的上述反应，但反应时间较短。出现这种情况，我们一般告诉病人，停药观察也行，只要这种口及身体发麻的感觉不扩散到全身，而是随着时间的延长而由远及近逐渐消失，这种情况问题就不大，不用解药也可自行消失。
一种情况是，部分病人服用附子剂后，出现口及身体发麻时，感觉到比较紧张或恐惧，同时由于病人反应之时加上精神紧张的情绪，病人会把这些口及肢体发麻时的感觉夸大，使我们医者无法正确判断其是药物反应，还是附子中毒时的反应。这时我们就要积极进行解毒处理，立即口服真正的蜂蜜，轻的也可以服用一些红糖水。服蜂蜜时不要加任何水进行稀释，直接口服就行，服药量要依据口及肢体发麻的程度而定。一般服用纯蜂蜜二两或三两即可。
服用附子剂量，是否有累积量增加后，病人会出现反应。如有的病人开始服用附子100g之时，并没有什么反应，而是再服用7～10天之后，才出现口及肢体发麻。这种情况的出现，我们认为很可能是服用附子剂后，药物的累积量达到最高极量，于是产生了瞑眩反应，这种剧烈的反应，病人开始出现口发麻，继之出现四肢发麻，严重时出现四肢抽搐，加之病人及家属紧张，病人比较恐惧。服用蜂蜜之后出现剧烈的呕吐，继续服用后仍然出现呕吐，随着呕吐物的增多，病人的反应慢慢地消失。剧烈反应消失之后，病人感觉到浑身轻松，病情消减大半。这种剧烈的反应，病人的感觉与医生感觉都是惊心动魄的。
引起服用附子发麻的剂量，有时看来也并非都是大剂，有的小剂量也可引起口或肢体发麻。如一例老年人78岁，服用常用附子剂量30g时，就出现了比较明显的一侧肢体发麻的感觉，而且是消失比较缓慢，第二次服用同样也出现这样的反应。这侧反应明显的肢体是过去患者脑血栓形成后的患侧肢体，表明这侧肢体不通，而应用了小剂量附子扶阳之后，能够达到疏经络气血而产生反应，由于病人紧张而无法配合治疗，故而停药之后，这些症状反应都慢慢消失了。
口脸及身体发麻时，只要局限于上述部位，没有持续性加剧的表现，此外患者也没有感觉到心慌心悸、胸闷气短等心脏症状表现，这说明这样的发麻反应比较轻，只是局限于经络部位，没有涉及心脏，提示可以观察，或者进行对症服用蜂蜜也行。但患者一旦出现心慌气短、胸闷憋气等表现时，证明这就是附子的毒性反应了，因为附子的毒性反应与其有效性在一条水平线上，这点与西药洋地黄类药的作用类似，即附子的作用与毒性反应在一条水平线上。一旦出现心经症状表现，就要立即进行解毒处理，最快的就是服用纯蜂蜜，不加水直接服用，服后如果出现呕吐，吐出胃内容物后，继续服用蜂蜜，呕吐物越多，或者服后即吐的次数越多，病人的毒性解除越迅速。曾经有过一例患者出现心悸胸闷及四肢抽搐的表现，经口服蜂蜜之后，仍然没有彻底缓解，后来到我们医院急救中心进行观察及对症处理，半天以后症状才缓慢解除。不过病人经过这样大的瞑眩反应之后，到是感觉身体恢复比以前加快了。但是这样的瞑眩反应出现，我们还是要积极地面对并加强处理措施最好，防止意外的发生。
有人也许会认为，只有服用比较大的剂量附子后，才会出现这种口及肢体发麻的感觉。其实不然，笔者发现，有的病人长期服用附子很大的剂量，并没有出现什么口脸及肢体发麻的感觉，反而是有的患者服小剂量附子剂时出现口脸及肢体发麻的感觉。如有几个病人都在服用熟附子30g（并先煎1个小时以上）时，就产生了比较明显的口及肢体发麻的感觉，而有的病人长期服用大剂量附子的时候，并没有出现什么异常反应。从这些情况分析来看，人体对附子的敏感性问题，以及病人的阳虚程度和对附子的依赖性，有可能是造成口及肢体发麻的关键环节。所以说，笔者非常重视舌脉阳虚程度及一致性问题，这是能否判断出应用附子剂量最重要的指征。
关于不同附子剂型所产生的反应，除了我们应用饮片剂附子之外，附子颗粒剂临床上也比较常见。如深圳三九制药厂生产的附子颗粒剂，每一包1g相当于附子原饮片3g，是直接可以冲服用的。近期发现病人服用附子颗粒剂9g及15g时，都出现口发麻，持续时间大约3～4个小时才能消失，或服蜂蜜之后才能解除口发麻。为了减少由于制药之时去毒不完全，不得不减量服用，同时还把四逆汤加味方颗粒剂，配好之后，加水煮10分钟左右，以去毒性。为了验证三九附子颗粒剂的毒性，笔者专门直接冲服1g附子颗粒剂（相当于饮片附子3g），立即感到舌尖边有麻木感，持续约10分钟仍然没有消失，最后口含蜂蜜之后才解除。
同样，也有服用香港生产的附子颗粒剂，每1g相当于附子饮片剂5g，同行医生自己服用15g时，也发现口舌及口有发麻的感觉，不过持续时间不长，就可自行消失。为了安全起见，笔者安排患者把附子颗粒剂与煎好之汤药再混合后进行煎煮10分钟左右，以减轻毒性。
有时为了安全着想，医院附子换了品种产地以后，必定要亲自煎附子试服，或者亲尝附子，看看附子的炮制是否到位。有一次，院外患者说他们买到了白附片，为了验证是否是白附片，笔者亲自口尝所谓的白附片，不仅发现这种附片软软的，还发现口尝之后，迅速感觉到很咸很咸的并牙咬部分及口舌脸麻木，严重时口齿说话都受影响，这样的情况大约持续了半个小时才慢慢消失。证明这种附子根本就不是什么白附片，经查对证明其为生附子。而且有患者服用同样剂量的附子都不产生发麻感，而用同样剂量非同一种附子却产生了明显发麻感觉。同样的事情，一湖北患者也遇到了，他在电话中告诉购买到了白附片，按煎药2小时后服用，突然出现呕吐伴口脸发麻及全身发麻，经口服蜂蜜之后，大约经过3小时这种反应才慢慢消失。
关于剧烈反应。个别病人服用附子剂之后，出现了比较明显的阴证转阳的表现，表现比较轻的多类似于感冒、发热、浑身困乏等一般反应。也有的反应是比较剧烈的，曾有一例患者妇科病比较复杂，当服用含有附子的汤剂1个月之后，突然出现高热、阴道排异物及腹部不适等表现，经西医医院复查B超及化验血尿常规等，也没有发现什么特殊的异常表现，经过几天的观察，患者体温有时达到39℃左右，但病人感觉没有什么，只服用生姜红糖水和必要的西药退热处理，这样的发热反反复复大约持续1周才慢慢消失。由于病人比较相信火神派扶阳理论，并对阳药反应早已是心里有数，故而病人只在西医医院观察，并未进行什么特殊的治疗。针对这样的情况，如果离病人比较近的情况下，还是应用三阳方，顺势化解病人的反应比较好，减少病人的痛苦程度与表现，防止因阳药反应而出现的意外。
曾有一癌症患者，在大剂量服用含有附子的汤药之后，感觉到浑身都是疼痛，而且是比较剧烈的全身性疼痛，伴有身体麻木的感觉，大约经过数小时后，这样的症状才慢慢消失，并未进行对症处理。在反应过后，病人的感觉是身体像经过洗礼一样，有脱胎换骨、重新做人的感觉。这种反应过后，病人的全身情况明显改善，病情也进入到稳定阶段。
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