李曰庆从肝肾论治阳痿经验(1)

王彬 宣志华 李曰庆

阳痿即勃起功能障碍(ED)，是指阴茎不能持续达到或维持充分的勃起以获得满意的性生活。最新研究显示，我国城市男性的ED总患病率为26.1%，而40岁以上男性ED的患病率为40.2%～73.1%。据WHO预计到2025年全球受ED困扰者将达3.22亿。

西医治疗ED的首选方法是口服PDE-5抑制剂，此外还有阴茎海绵体注射和阴茎假体等。这些治疗方法均有其最佳适应症，也有相应的副作用，虽能有效地改善阴茎勃起功能，但是对于患者的体质没有直接的改善作用。

李曰庆教授30余年来致力于对阳痿的研究，积累了丰富的经验。他认为阳痿的发病与肝肾密切相关，本虚标实，肾虚为本，肝郁为标，临床治疗时肝肾同治，以补肾疏肝作为基本治疗原则，临床效果颇佳，不但可以有效改善阴茎的勃起功能，同时还可以全面改善患者的体质。笔者有幸跟师学习，整理经验如下。

1病因病机

阳痿，又称“不起”、“阴痿”、“筋痿”、“阳不举”、“阴器不用”等，明代医家张景岳最先使用“阳痿”病名。李曰庆教授认为五脏功能失常均可导致阳痿的发生，有虚证也有实证，有阳虚也有阴虚，有寒证也有热证。情志不畅、肾虚、血瘀、痰阻、湿热是其主要病因。其中尤以肝肾与阳痿的发病最为密切，肾虚肝郁是其主要病机特点。

肾虚为本。肾藏精，主生殖。中医认为肾为先天之本，主管人体生长、发育、生殖和整个生命活动的过程，是机体赖以调节有关神经、内分泌、免疫等系统的功能单位。天癸是在肾精充盈到一定程度上产生的，它是相火发生的根源，而相火是启动人类性欲及宗筋勃起并产生生殖之精的原动力，正如内经上所云：“二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。肾中精气在一定年龄段内保持充盈、满溢状态，天癸可以发挥正常的生理功能。随着年龄的增长，尤其是中年之后，肾中精气的逐渐衰少，天癸也随之衰少而至枯竭，性机能、生殖能力及欲念逐渐衰退。

可见肾中所藏精气的盈损对生殖活动的盛衰起着决定性的作用。任何导致肾中精气损伤的情况，都有可能导致阳痿的发生。《诸病源候论·虚劳阴痿候》记载：“肾开窍于阴，若劳伤于肾，肾虚不能荣于阴器，故痿弱也。”《景岳全书·阳痿》：“凡男子阳痿不起，多由命门火衰，精气虚冷；或以七情劳损伤生阳之气，多致此证……”都阐述肾虚是阳痿的重要原因。

肝郁是标。肝藏血，主疏泄。肝脏具有贮藏血液和调节血量的作用，在性欲念的作用下疏导气血下注于宗筋而致勃起。《证治概要》指出“阴茎以筋为体，宗筋亦赖气的血涌，而后自强劲有力”。肝的疏泄功能，对全身各脏腑组织的气机升降出入之间的平衡协调，起着重要的疏通调节作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅、气血和调、经络通利，脏腑组织的活动也就正常协调。《辨证录》云：“肝气旺则宗筋伸。”可见阴茎的正常勃起与肝密不可分。另外肝通过其疏泄功能对气机的调畅作用，可调节人的精神情志活动。疏泄功能的异常时，会导致精神情志活动的异常。不良的情志刺激，又会导致肝主疏泄失常，导致阳痿的出现。《杂病源流犀烛》记载：“又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阳疾不起”。李曰庆教授认为现代社会生活节奏加快，竞争激烈，生活压力加大，作息饮食无规律，酗酒嗜烟，体育锻炼缺乏，会导致情志不遂或所欲不得，或焦虑过甚，或郁怒不伸等不良情志的产生，日久可影响肝脏的疏泄功能，导致肝气郁结，肝血运行失畅，不能灌溉宗筋，而出现阳痿。与此同时，阳痿的出现，会影响两性关系，打击男人的自信心，在这种情况下会进一步加重肝郁的情况。所以，阳痿患者存在着一个“因郁致痿”和“因痿致郁”循环系统，如何打破这种恶性循环成为阳痿治疗的重要环节。

阳痿的病机是肾虚为本、肝郁为标，本虚标实，并且相互影响，相互转化。这是因为肝肾同源，共居下焦，皆寄相火，肾藏精，肝藏血，精血互生，肝气疏，肾气充，则宗筋荣润，阳道可兴；又肾、肝为母子之脏，母病可以及子，子病可盗母气。故阳痿患者常肝肾症状互见。因而治疗阳痿仅“从肾”、“从肝”论治，均有失偏颇。李曰庆教授在多年临证的基础上，细心观察，衷中参西，认为阳痿患者多为标本相兼，虚实夹杂。这类患者多数既有腰酸乏力，阴部发凉，脉细无力等肾虚的表现；又有性格内向、精神不振或胸闷不舒、烦躁易怒等肝气郁结的症状。综观舌脉症表现为一种肾虚肝郁证候。

此外，肝郁、肾虚、湿热等因素都可以导致阴茎气血运行不畅，甚或瘀血阻滞于阴茎脉络，阴茎失去气血濡养则难以奋起，气滞血瘀，既可阻塞阳道使其不通，又可阻碍气血的运行与化生而成阳痿之症，血瘀可以看做阳痿的终极病机。

2辨治体会

2.1补肾疏肝作为基本治疗原则

针对大多数精神性阳痿患者肾虚肝郁的病机，应用补肾助阳、舒肝解郁的方法进行治疗，常能取得满意的疗效。补肾助阳，李曰庆教授在临床上多喜用血肉有情之品，如狗肾、蛤蚧之类，其他如仙灵脾、巴戟天、鹿角胶、菟丝子、山萸肉、雄蚕娥等，也可随证选用，以上诸药均入肝、肾二经，具有温肾助阳、益肾填精之功效。舒肝解郁常用柴胡、当归、白芍、陈皮等药。柴胡、当归、白芍为逍遥散中之主药，可疏肝解郁、养血柔肝，且当归能行气缓急，尤为治疗肝郁血虚之要药；陈皮舒肝行气，宽胸畅隔。诸药合用，共奏补肾助阳、疏肝养筋、益肾振痿之功。

2.2活血化瘀通络应用始终

血瘀所致阳痿的典型的临床表现有舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩等较为少见，因此活血化瘀也必不可少，且早期介入并全程施用，治疗时多在补肾疏肝的基础上，联合应用活血化瘀通络法。结合该病的病理特点，临床治疗时选用活血化瘀药时常加用虫类药，例如穿山甲、蜣螂、土鳖虫、地龙、全蝎、蜈蚣、僵蚕、露蜂房等。正如吴鞠通所讲：“且以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。

版权声明：○ 本文来源出处：《中国性科学》2013年第11期。