提示：本案以及本公众号以往刊发病案，已收录将出版的《六经钤百病——曾庆明医案析》一书，请勿抄用，文权归本刊原创所有
前言：从太阴辨治腹泻
太阴是腹泻的“主战场”，“湿胜则濡泄”，所谓“泄泻之本，无不由脾胃”。脾主运化水湿，脾虚则寒湿下注而为腹泻。《伤寒论》也把泄泻作为主要症状，而且纳入太阴提纲条文，即“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”（273），所谓“自利益甚”，乃下利越来越重，吐利相较，下利更为明显。究其理，乃呕自阳明胃，利自太阴脾，其他腹满、腹痛，食不下等症，多伴随下利而生。所以腹泻是太阴脾虚的主要症状，补脾则是治疗腹泻的最常用治法。
辨治太阴虚寒证
对太阴脾阳虚弱腹泻而言。其腹泻有二个肠胃局部临床特征特点和二个全身临床特征。局部特征一是“阳虚生内寒”，其泻即是寒泻，表现为大便素易腹泻，或稀溏，或大便久难成形，或大便稀泻不臭日数行，得冷泄重，得暖泻轻等，所谓“自利不渴”，若非因误治而泄泻，恰好说明此泻乃脾阳素虚也。二是“脏寒生满病”，其泻多伴腹部胀满，表现为腹满时减，而且或满甚泻甚，或泻甚满甚，或腹满不为腹泻减，或腹泻不为胀增，其满得温则减，得冷则增，或伴腹痛等。全身表现特征一是如气短乏力，食少脸色萎黄，舌淡脉弱等全身脾虚气弱；二是口不渴，即所谓“自利不渴“，以脾恶湿，复因”脏有寒故也”（277）。下利乃太阴病的主证，乃脾气下陷，清阳不升之故。然则，下利又非太阴所独有，六经皆有下利，故提出口不渴作为辨属太阴的一个重要症状。以示与阳明、少阳实热下利口渴喜冷饮和少阴阳虚气不布津“自利而渴”热饮相鉴别。
其治疗总体是“当温之”，视阳虚程度，轻者理中汤，重者甚者四逆汤，总归当温之补之。桂林古本伤寒论将其改为”宜服理中四逆辈”，用类方来灵活加减，但作为固定方剂印定下来，也失”当温之“之原意。
附子理丸治腹泻
一、病案简介：
秦某，女，36岁，西北人，素易便溏，怕冷喜夏恶冬，体瘦不丰。
一诊：2006年6月24日星期六
一月前来深工作第的第三天，腹泻日三五次，泻前肠鸣，便稀带泡，余无所苦，舌淡，苔薄腻，脉濡弱。此太阴脾弱夹厥阴风邪肆疟肠道，予四君子汤合痛泻要方加味：党参10 炒白术15 茯苓15 炙甘草10 白芍15 徐长卿15 炙乌梅肉10 宣木瓜10 煨木香5 苏叶梗各10 防风5：6剂，水煎服；
二诊：2007年7月21日星期六
甫3剂，其病若失。遂虽谨慎饮食，除容大便易溏外，尚无大恙。然1月前西南出差三天，寒热失宜，食带麻辣而腹痛腹泻，随即服氟哌酸、黄连素、藿香正气水等，诸证近增。返深后住院用多种抗生素腹泻减轻，出院后不久复如院，又住院，诊断为霉菌性肠炎，疗效不显。再次寻求中医。
刻诊：大便稀溏含有少量粘液，日3-4次，其特点有二：一是稍感里急，二是脐腹胀满，二者均不因泄泻而减轻，相反泻后里急和腹满更甚，体重减轻1.5公斤；伴神疲气短、白天犯困晚上浅睡，盛夏仍怕空调，吹则腹泻加重，口渴，食纳减，舌淡胖、苔腻根部泛浊，脉沉细弱。此附子理中汤合加味：制附子45（先煎） 干姜10 炮姜10 炒白术10 炙甘草10 煨葛根30 神曲10：3剂，水煎服。
三诊：2007年7月28星期六
里急消失，腹满和腹泻减轻；再服7剂，粘液消失，大便成形，日1-2次，食纳增，睡眠实，精神振，口渴去，舌仍淡，苔根部不浊，脉沉弱。晨服参苓白术散，暮服先附子理中丸后理中丸/汤，先汤后丸，并嘱不吃生冷油腻和刺激类食物。
上药连服3个月诸症悉退。随访二年，大便基本正常，纳可睡好，精力、体力正常。
【临床体会】
1、脾虚气弱有寒是多数水土不服泄泻的主要病机
短期到异地他乡即腹泻者俗称水土不服。其本质是太阴气虚，运化失常。多发生在素体脾虚之人，遇有他乡饮食之异和气候和作息之殊，脾运不及，则发腹泻。而且多数易次生肠鸣、稀便夹泡、或有恶心等厥阴肝风或肝气上逆诸证。如何应对？朱良春教授从太阴脾虚夹风治，用四君子汤+徐长卿、炙乌梅肉、宣木瓜、木香、苏叶梗。笔者如本案之一诊，用之屡验。一二诊之间病已稳定，但因夏了西南出差，旧恙复发，误治以苦寒之西药，失去了从太阴气虚治疗的时机，转从深一层的从太阴并少阴阳虚内生治疗，始得逆转向吉。
2、下利是太阴虚寒证的主要表现
这可从《伤寒论》太阴病提纲条文中得出结论。273条说“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。寥寥数语，指出了太阴虚寒证的主要表现。可以归纳为二类：
（1）下利与呕吐：是太阴脾阳虚弱，运化失司，升降紊乱。
“自利益甚”是下利越来越重，与“自利”即一般的腹泻和便溏不同。而且吐利相较，下利更为明显，因为呕自阳明胃气上逆，利自太阴清阳不升。
（2）腹满，时腹自痛，食不下：乃太阴阳虚，寒湿阻滞气机。这些均为伴随下利的症状，且严重程度可与下利成正比，尽管没有下利的这些症状只要病机相同，都可以用理中丸和四逆辈治疗。但就原文本身来说，下利是太阴病的主证。这印证《内经》“脾恶湿”和“湿盛则濡泻”的理论，也成就了张景岳“泄泻之本，无不由脾胃”至理名言。
立足临床，太阴虚寒腹泻有二个肠胃局部特征和二个全身特征。
局部特征之一是“阳虚生内寒”，其泻即是寒泻，表现为大便平素容易腹泻，或便溏，或大便难成形，或大便初软条后稀泻但不臭日，或大便日数行而晨软夜稀，这些泄泻表现虽稍异，但都有得冷、得劳、得食伤、得水土不服则腹泻加重的“自利益甚”特征，反之则轻。所谓“自利”、“自下利”。若非因误治而泄泻，恰好说明此泻乃太阴阳气素虚所引起。局部特征之二是“脏寒生满病”，其泻多伴腹部胀满，表现为腹满时减，而且或满甚泻甚，或泻甚满甚，或腹满不为腹泻减，或腹泻不为胀增，其满得温则减，得冷则增，或伴腹痛等。
全身表现特征一是“食不下”，可以是胃口差，食纳减少，或食易脘胀满等，并且食少而气血生化无源导致气短乏力、脸色萎黄、体重减轻、舌淡脉弱等等全身太阴脾气虚弱表现；二是口不渴，即“自利不渴，属太阴”。
本案根据理中丸原方加减法，既腹泻又腹满，故用附子，既腹泻又有怕冷、睡浅、脉沉、舌淡等局部和全身少阴阳虚表现，故用附子30克，约为《伤寒论》的大者一枚用量。腹满本应去白术，但又见口渴的“还用术”，故用白术10克，为中量。
3、兼以温肾是治疗太阴虚寒下利的主要治法
正因为病机上太阴下利属虚寒性，所以其治疗原则“当温之”，温补太阴阳气也，但其用方原文却说“宜服四逆辈”，而非理中辈。是否有误？
脾主运化水湿，肾主封藏司二便，脾泻日久必及其肾，火不暖土，反过来又会加重脾泻。从王行生克关系看，土为火之子，火为土之母，虚则补其母，补火即是补土。王冰说“热之不热，责在无火”。所以，太阴虚寒下利，除了上述表现外，多能同时或多或少出现少阴阳虚有寒的如怕冷，腹部和腰痛畏寒，神疲乏力，完谷不化，舌淡，脉沉等脉症。治疗此类太阴腹泻，必须加用附子。因此，“宜服四逆辈”不说理中寓含母子补泻之深意，而四逆之后用“辈”字，则无需多说的理中汤。具体选药时，以附子理中汤最妥，轻者附子轻用，重者附子重用。桂林古本伤寒论将其改为“宜服理中四逆辈”，说得直白，但寓意不深。不如用“四逆辈”来得实在，原则性之下也易灵活加减。
本案素易便溏，从一诊四君汤太阴脾虚气弱，二诊苦寒伤阳发展了太阴阳弱，与“自利益甚”相谋，故温之用四逆辈，用理中汤原方加附子30克，10剂即阳回泻止，后重回四君汤为基础的参苓白术散和理中汤善后，病情日和，终臻佳境。
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