【经方习读】防己茯苓汤

《金匮要略》

【原文】皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动[1]者，防己茯苓汤主之。(金匮水气：24)

防己茯苓汤方

防己三两　黄芪三两　桂枝三两　茯苓六两　甘草二两

上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。

注释：

[1]聂聂动：指肌肉轻微动，犹如虫行皮中状。

【功效配伍】防己茯苓汤通阳化气，表里分消。方中防己、黄芪补肺宣肺，使水气从表而解;茯苓、桂枝通阳利水，使水气从小便而解。另外，黄芪既能从表托邪外出，又能利水退肿，桂枝外能开发腠理发散水气，内能通化膀胱阳气以利小便，故黄芪与桂枝配伍能使水湿之邪表里分消，并能通阳行痹，鼓舞卫气通行。黄芪、茯苓、甘草健脾制水，并能防止肾水泛滥。

上五味药，水煮，去滓，分三次温服。

【小编个人见解】从“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动”来看，是皮水考虑利水渗湿无疑，同时四肢聂聂动个人理解应该是上冲的冲气跟水相激引起的，从而原方应该以桂枝甘草汤为基础，或者以桂枝、茯苓、甘草苓桂甘三味做方根而化裁的，本身苓桂甘做方根就有降冲利水和脾胃的功能，整体来看：防己、茯苓协力驱水而利小便，黄芪实表，使水不得复留。桂枝、甘草除气冲，与茯苓配伍并治动悸，故此治小便不利、气上冲心、心下悸、四肢肿而聂聂动者。

【方证论治辨析】防己茯苓汤治皮水，阳气遏郁证。症见四肢皮腠水肿，肿处聂聂动，如虫行皮中状。

皮水者肿势较突出，如《金匮要略·水气病脉证并治》云：“皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风。”本证为皮腠水气壅盛，致卫阳遏郁不畅。脾主四肢肌肉，脾虚不运，则水气潴留，故四肢皮腠水肿;水肿之处，阴气过盛，卫阳之气受阻，阳欲通而阴欲阻，阴阳交争，水气相逐，则肿处肌肉聂聂动，如虫行皮中状。治用防己茯苓汤通阳化气，使水气从表从里分消。

【用方思路】防己茯苓汤方性平和，而利水消肿作用较强，既能使水从小便解，又能使水从汗解。临证经适当化裁，可治疗各种水肿病。若腰以上肿，重用桂枝、防己，适当加少量麻黄;腰以下肿，重用茯苓，再加白术、泽泻、猪苓、车前子等;若阳虚加附子;若有蛋白尿，可重用黄芪。临床用本方治疗特发性水肿、冠心病合并心衰、肾病综合征、尿毒症、妊娠子痫、膝关节慢性滑囊炎等疾病。

【医案举例】

(1)秦伯未医案：某患者，男，28岁。病浮肿1年，时轻时重，用过西药，也用过中药健脾、温肾、发汗、利尿法等，效不明显。当我会诊时，全身浮肿，腹大腰粗，小便短黄，脉象弦滑，舌质嫩红，苔薄白，没有脾肾阳虚的证候。进一步观察，腹大按之不坚，叩之不实，胸膈不闷，能食，食后不作胀，大便1天1次，很少矢气，说明水不在里而在肌表。因此考虑到《金匮要略》上所说的“风水”和“皮水”，这两个证候都是水在肌表，但风水有外感风寒症状，皮水则否。所以不拟采用麻黄加术汤和越婢加术汤发汗，而用防己茯苓汤行气利尿。诚然，皮水也可用发汗法，但久病已经用过发汗，不宜再伤卫气。处方：

汉防己、生黄芪、带皮茯苓各15g，桂枝6g，炙甘草3g，生姜2片，红枣3枚。

用黄芪协助防己，桂枝协助茯苓，甘草、生姜、红枣调和营卫，一同走表，通阳气以行水，使之仍从小便排出。

服2剂后，小便渐增，即以原方加减，约半个月症状完全消失。[秦伯未.谦斋医学讲稿.上海：上海科学技术出版社，1978：153.]

(2)张建荣医案：房某，男，76岁，彬县人，农民。2013年4月29日初诊。患心悸2年余，劳累后加重，伴浮肿，头不晕。舌淡苔厚略腻，脉弦硬。有高血压病史。检查：精神一般，颜面、手指微肿，双下肢凹陷性水肿，按之没指。心脏听诊有轻度杂音，偶可闻及早搏。血压：144/80mmHg。中医诊断为心悸、水气病，辨证为痰水互结，治宜利水化痰，佐以活血通脉。处方防己茯苓汤合枳实薤白桂枝汤加减：

粉防己12g，茯苓20g，白术10g，桂枝10g，黄芪15g，栝楼10g，薤白10g，半夏10g，厚朴10g，丹参20g，川芎10g，泽泻15g，木通10g，车前子12g(包煎)，水煎服。连续服15剂。

2013年5月14日患者因路途远而未来就诊，其子代诉：用药后诸症均减，劳累后心不悸动，下肢水肿明显好转。患者服药虽有效，但病未痊愈，故继用前方去木通，续用15剂。2013年6月24日，其子又来取药，言及下肢仍有轻微浮肿，再守方用药15剂。1年后询知病情稳定，心悸、水肿未再发。