以案说糖—为何胰岛素打少了，血糖反而降了？！

我经常听到有糖友说：“我胰岛素使用的最大量，一天要打七、八十个单位的胰岛素，但是血糖还是降不下来？这肿么办呀？！”今天就给大家好好解析一下，但您必须要耐心看完这个较长文章，必有收获！

一、以案说糖——

1胰岛素打到70多个单位，他已经失去了控糖信心！

在我充当糖尿病义诊筛查志愿者时，也经常遇到许多患者胰岛素越大越多，但血糖却越来越高，比如就有这样一位姓周的老先生。那天清晨，我们6点多就到了预定的社区免费血糖监测点，刚支好桌子摆好板凳，一位老先生来到义诊现场，他姓周，我们为他测了血糖，空腹血糖达到了12mmol/L，问到他的治疗方法时，他说他打胰岛素已经有10年多了，胰岛素从原来的一天10几个单位打到了现在的70多个单位，但血糖还是越来越不好控制，在附近的社区医院、三甲医院也看过，血糖还是没降下来，他说："都说打胰岛素是最好的治疗方法，而我打这么多都控制不好血糖，看来我的糖尿病已经发展成了顽固性的了！"听着他无奈的语气，透过他失望的眼神，我看出周先生已经到了无可奈何的地步！

2热心激励——他决定去制服顽固的血糖！

我们是真心的想帮助每一位糖友，希望他们的血糖都能控制好！于是我和我的小伙伴们给周先生做了半天思想工作，并初步分析可能是他胰岛素注射方法不对，让他到瑞京去试试，看着我们是真心为他健康着想，加上被我们大热天还出来免费为居民测血糖而感动，他决定到北京瑞京糖尿病医院试试看！第二天，周先生真的拿着我们发给他的爱心体检表来到了医院，而且她的二姑娘也陪来了，鉴于他的血糖长期居高不下，加上肾脏受损，他同意住院治疗。

3收获结果——5天胰岛素量从74降到24个单位，血糖好了！

住院部医生诊查后，原来周先生主要的问题就是出在“胰岛素注射”上，还有也的运动饮食都不太规范！周先生注射胰岛素10余年，但从末正确的轮换过注射部位，而且是一个胰岛素笔的针头一用最少半个月甚至更长时间，他的腹部已经出现了脂肪增生，在家里每日注射4次，每日胰岛素用量74单位，但血糖控制还是不理想，而且经常出现低血糖，肾脏也已经损伤——尿蛋白出现了两个+号。

入院后，医生给他制定了“强化治疗方案”，护理师、营养运动师等全班人马共同照护周先生的健康，这就是传说中的“台湾糖尿病共同照护！“，5天时间一晃而过，周先生血糖控制平稳了，更重要的是胰岛素已改为每日注射4次，每日胰岛素用量25单位，而且主治医生谢大夫说还可以再逐渐减一减，他的尿蛋白+号也消失了，其它指标也恢复正常！

为了感激医护，他嘱咐女儿做了面锦旗送给了主治大夫谢主任和所有医护！当然，他也非常感激我们义诊测糖人员给他创造的健康机会！他说我们是“幕后英雄”！

在这里，我要郑重的告诉广大糖友，没有顽固的血糖，只是我们暂没找对方法！

二、故事解析——

1为什么打胰岛素会出现脂肪增生？

采用胰岛素治疗后血糖控制不佳的原因有很多，其中有一点是大家最容易忽视的，那就是注射技术不规范。”北京瑞京糖尿病医院谢良梅大夫说，“在胰岛素注射技术不规范可能导致的众多不良影响中，脂肪增生尤其需要受到关注。脂肪增生是胰岛素注射治疗一项未被深入研究的合并症，会影响胰岛素吸收和血糖控制。根据最新的‘中国糖尿病患者胰岛素注射脂肪增生患病率及危险因素研究’显示，在被纳入该研究的401例患者中，总体的脂肪增生患病率高达53.0%。与没有脂肪增生的患者相比，脂肪增生的患者糖化血红蛋白指标更高，但每日胰岛素剂量却多出11单位。这表明他们反而消耗了更多的胰岛素。但血糖控制却不理想！”

2应该如何避免脂肪增生呢？

谢大夫指出，由于在增生处注射疼痛小，不少患者喜欢在同一块增生部位注射胰岛素，实际上这是不正确的。相反，若按照正确的方法大面积轮换注射部位，能有效避免产生脂肪增生现象，帮助胰岛素更好地吸收。注射部位的规范轮换包括不同注射部位间的轮换，以及同一注射部位内的区域轮换：不同注射部位的轮换是指在腹部、手臂、大腿和臀部间的轮换；而同一注射部位内的区域轮换则要求从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射，应尽量避免在一个月内重复使用同一注射点。一旦发现注射部位有疼痛、凹陷、硬结等现象，应立即避开该部位直至上述现象消失。

一张图，四种方法，快速学会胰岛素腹部轮换注射！

关键点：

1.肚脐周围5厘米，不能注射胰岛素；

2.每个注射点之间至少间隔1厘米的距离。

3用短针头能降低肌肉注射风险

对于针头的使用，谢大夫还指出：“使用较短的针头如4mm超细超短型针头能降低肌肉注射风险，也能更好帮助患者轮换注射部位，预防脂肪增生。此外，作为胰岛素规范注射技术的九个步骤之一，注射时正确捏皮的方法以及进针的角度，是胰岛素注射过程中的另一大难点。若操作不规范，较长的针头容易注射过深，到达患者的肌肉层，影响胰岛素的发挥。”

4一针一换也重重要！

专家还特别提醒广大糖尿病患者：除了掌握规范的注射技术，一针一换也很重要。目前市场上的胰岛素笔用针头是按照一次性使用的标准设计制造的，重复使用会影响注射胰岛素剂量的精确性，导致针头堵塞，出现打空针的现象，甚至还会引起脂肪增生。

三案例延伸——用好胰岛素这把双刃剑

通过这个案例，我想说说自己使用胰岛素治疗近万例病患的临床经验。

1

不是所有2型糖尿病患者最终都需要用胰岛素。

大约有20%的2型糖尿病患者终其一生会在某个时刻开始胰岛素治疗。多数2型糖尿病患者都需先使用口服药，当口服药已加至足量和足够多种类时，才可以考虑使用胰岛素。使用胰岛素后，原有的口服降糖药并不撤掉，或只部分撤掉。在使用胰岛素时，只要肝肾功能尚好（血肌酐水平在正常范围，即使尿蛋白高一些也可以），就应与口服药联合使用，最常联合使用的是二甲双胍。二甲双胍对70～80岁的老人来说，如果一直使用，并且肝肾功能尚好，仍然不必停药。但有时需适当减少剂量。

2

合用二甲双胍的患者胰岛素量要控制

使用二甲双胍的患者，即使需要使用胰岛素，每日剂量常常不超过30～40个单位。单纯用胰岛素患者如加上足量的二甲双胍（1.5克/日，分3次），原有的剂量常需减少至少三分之一。

3

胰岛素调整过程应低起步，慢加量。

加量过快，虽然血糖降低较快，但有时易导致低血糖，随后会有剂量耐受，常常产生反跳性高血糖。

4

胰岛素使用不是剂量越大，效果越好，患者切勿盲目加量。

胰岛素每日总量超过每公斤体重0.8单位时，常常不能提高降糖效果，有时反而使血糖更高，间或夹杂餐前较严重的低血糖。

5

单次皮下注射超过20单位胰岛素时，要谨防下一餐餐前的低血糖。

总结

胰岛素是一柄双刃剑，如果使用不当，不仅达不到降低血糖的作用，还可能会增加低血糖，增加体重，甚至增高血压，导致心脑血管病疾病发生或加重。它并非像有些人认识的那样是“早晚都要用，越早用越好”或“只有好处没有坏处”的一种降糖药，只有使用得当，才会成为我们战胜糖尿病的利器。而且，在治疗中需要努力实现个体化、动态化（剂量需要调整）。使用胰岛素的患者不必紧张，只要耐心、细心，在医护人员的帮助下，您一定会成为驾驭胰岛素战车的英雄。