关丽君, 作者单位: 沈阳市儿童医院神经康复科 ;
作者简介: 关丽君( 1966 - ) , 女, 主任医师。研究方向: 中西医结合儿童脑病康复。
【摘要】目的 研究探讨不同定位术A 型肉毒毒素肌肉注射治疗痉挛型脑性瘫痪患儿的临床疗效。
方法 选取痉挛型脑瘫患儿, 按就诊次序编号, 单号编入意愿分为超声定位A 型肉毒毒素痉挛肌靶点注射
术组( 观察组) , 双号编入神经电生理刺激仪定位神经肌肉接头处阻滞术组( 对照组) , 两组各30 例患儿。两组患儿均给予一般康复训练和治疗, 如针灸、推拿、功能训练, 疗程3 个月。治疗前后进行GMFM 量表评分、关节活动度比较; 操作时程比较; 好转率比较。结果两 组患儿经不同探测定位方式注射A 型肉毒毒素后疗效比较, 观察组好转率明显高于对照组, 差异有统计学意义( P <0 .05) ; 在GMFM 评分比较中, 注射后3 个月时两组对比结果: 观察组评分明显提高, 与对照组比较差异有统计学意义( P < 0 .05) ; 两组操作时程在45 min 以内结果比较差异有统计学意义( P <0 .05) 。结论超声定位A 型肉毒毒素肌肉注射治疗方法优于神经电生理刺激仪定位神经肌肉接头处阻滞术。
【关键词】超声定位; A 型肉毒毒素/ 治疗应用; 脑性瘫痪; 痉挛; 康复; 儿童
doi :10 .3969/ j .issn.1674 3865 .2011 .01 .002
【中图分类号】R742 .3 【文献标识码】B 【文章编号】1674 3865( 2011) 05 0002 02
脑性瘫痪( 简称脑瘫) 是因脑功能障碍引起的以运动障碍及姿势异常为主的一组证候群。小儿脑性
瘫痪被定义为以妊娠到新生儿之间的各种原因所致的脑的非进行性病变为基础, 形成永存的但可以变
化的运动落后和姿势异常, 其症状在2 岁之前出现[ 1] 。脑性瘫痪是目前小儿时期最主要的运动功能
伤残疾病, 其中70 % 患儿为痉挛型瘫痪[ 2 ] 。痉挛型脑瘫患儿肌肉痉挛产生的机制是由于脑中枢失去了对下位中枢的控制, 使得低位中枢兴奋性增高, 出现骨骼肌兴奋性增高, 引起肌张力增高, 表现为肌肉痉挛。肌肉痉挛影响其收缩、舒张能力, 进而造成运动功能障碍。运动功能残障给患儿及其家庭带来了巨大的经济负担和精神压力。因此, 解决肌张力增高问题是脑瘫康复的重点工作之一。A 型肉毒毒素神
经阻滞术能够阻断神经肌肉接头, 去周围神经支配,是降低肌肉的张力的一种疗法。近年来得到康复医
师的重视。为探讨A 型肉毒毒素阻滞术的术式疗效, 本研究对超声定位下及电生理刺激仪神经刺激定位下行A 型肉毒毒素阻滞术进行综合疗效比较,现报道如下。
1 资料与方法
1 .1 临床资料选取2010 01/ 2011 01 在沈阳市儿童医院神经康复科治疗的痉挛型脑瘫患儿, 并接受A 型肉毒毒素注射治疗者共60 例, 将入选病例按就诊次序编号, 单号编入超声定位A 型肉毒毒素痉挛肌靶点注射术组( 观察组) , 双号编入神经电生理刺激仪定位神经肌肉接头处阻滞术组( 对照组) ,两组各30 例患。观察组30 例, 其中男22 例, 女8 例, 年龄2 岁2 例,3 岁6 例,4 岁22 例; 对照组30例, 其中男20 例, 女10 ,2 岁2 例,3 岁5 例,4 岁23 例。两组肌张力均增高。两组患儿在年龄、性别等方面比较, 差异无统计学无意义( P > 0 .05) , 具有可比性。
1 .2 诊断标准临床诊断依据2005 年脑瘫的诊断标准[ 3] 。
1 .3 纳入标准( 1) 痉挛型脑性瘫痪( 双瘫) 患儿;
( 2) 年龄2 ～4 岁。
1 .4 排除标准患有遗传代谢性疾病及智力低下患儿。
1 .5 治疗方法两组患儿均给予常规康复治疗, 方法如针灸、推拿、中药外用、穴位注射等, 每日1 次,3个月为1 个疗程。在此基础上观察组给予超声定位A 型肉毒毒素痉挛肌靶点注射; 对照组给予电生理刺激刺激定位A 型肉毒毒素神经阻滞术。具体方法为观察组采用A 型肉毒毒素超声定位痉挛肌靶点注射。在B 超室由超声技师选取痉挛肌进行超声定位。患儿仰卧位: 定位内收肌群、股四头肌, 胫前肌; 俯卧位: 定位下肢后侧肌群如股二头肌、腓肠肌、比目鱼肌。在选定的痉挛肌肌腹部位选择注射靶点, 测量入皮深度, 角度, 避开血管, 在皮表做注射点标记。注射时患儿需保持与超声定位时同样的体位。局部碘伏消， 根据靶点深度选择注射针头的型号, 将配置好的药物注入靶点。对照组采用A 型肉毒毒素神经电刺激定位神经肌肉接头处注射, 采用神经电刺激仪经皮或肌肉内电刺激, 探测神经肌肉接头部位, 探针可连接注射器, 直接注射药物。探测成功标志: 患儿相应神经支配肌肉出现收缩或相关关节运动表现。两组注射药物A 型肉毒毒素( 兰州生物制品研究所, 批号:20110102) , 根据患儿的体质量及痉挛程度选择用量, 总量:12 ～15U/ kg , 用0 .9 % 氯化钠溶药, 浓度为10 U/ mL 。痉挛肌及靶点选择: 选择导致畸形的痉挛肌注射。交叉腿畸形选用大腿内侧的内收肌群, 以长収肌、短收肌、大收肌、髂肌为主; 马蹄足畸形以选用小腿腓肠肌、比目鱼肌和胫前肌为主; 屈膝畸形以选择股二头肌、腓肠肌为主; 足内翻畸形以比目鱼、腓肠肌、趾长屈肌为主; 注射部位为神经肌肉接头处或痉挛肌肉内的靶点。靶点的选择: 超声下选择痉挛肌肌腹中点及临近点, 避开大血管。1 .6 观 察指标分 别于A 型肉毒毒素注射治疗前、后1 周、1 .5 个月、3 个月, 进行GMFM 量表评价、关节活动度评价; 注射时程评价; 分别于治疗前及3 个月后采用治疗改善率对患儿进行疗效评价。
1 .7 疗效判定标准改 善率= [ ( 治疗后评分- 治疗前评分) / ( 100 - 治疗前评分) ] ×100 % , 改善率达100 % 为治愈,99 % ～60 % 为显效,59 % ～25 % 为有效, < 25 % 为无效; 以GMFM 评分计算。
1 .7 统 计学方法采 用SPSS 13 .0 版统计学软件包进行数据处理, 数据以珚x ±s 表示, 计量资料比较
选用t 检验, 计数资料比较选用χ2检验, P < 0 .05为差异有统计学意义。
2 结果
2 .1 两组治疗前后粗大运动评分( GMFM) 见表1 。
表1 两组GMFM 评分比较( 珚x ±s , n = 30)组别治疗前注射后1 周1 .5 月3 个月
观察组40 .23 ±10 .56 45 .98 ±10 .78 55 .16 ±11 .0659 .25 ±10 .49 a
对照组41 .98 ±11 .62 42 .16 ±11 .19 48 .16 ±10 .86 50 .14 ±10 .09
注: 与对照组比较, at = - 4 .306 , P < 0 .05 .
表1 结果显示, 两组患儿注射A 型肉毒毒素后GMFM 评分比较在第1 周、第1 .5 个月、第3 个月
分值均有变化, 对两组数据统计分析得出, 观察组及对照组在治疗前及治疗后1 周、1 .5 个月时GMFM
分值差异无统计学意义。持续到3 个月时, 观察组与对照组对比P < 0 .05 , 具有统计学意义。
2 .2 两组治疗前后踝关节活动度比较见表2 。表2 两组踝关节活动度比较( 珚x ±s , n = 30)
组别治疗前注射后1 周1 .5 个月3 个月观察组111 .7 ±7 .84 100 .9 ±8 .06 90 .6 ±9 .53 85 .8 ±8 .25a
对照组111 .2 ±7 .06 104 .2 ±7 .98 100 .1 ±8 .36 99 .3 ±7 .14
注: 与对照组比较, at = 4 .1045 , P < 0 .05 。
表2 结果显示, 两组踝关节活动度比较3 个月时差异有统计学意义, P < 0 .05 。
2 .3 两组治疗前后疗效比较见表3 。
表3 两组疗效比较{ n( %) , n = 30}
组别治愈显效有效无效显效率( %)
观察组1( 3 .3) 21( 70) 8( 26 .7) 0( 0) 73 .3 a
对照组0( 0) 9( 30) 19( 63 .3 2( 6 .66) 30
注: 与对照组比较, aχ2= 7 .159 , P < 0 .05 .
表3 结果显示, 疗效比较观察组显效率明显优于对照组, 差异有统计学意义( P < 0 .05) 。
2 .4 两组不同定位方法操作时程比较见表4 。
表4 两组操作时程比较( n , n = 30) ( 操作时程( min)
组别< 30 30 ～45 46 ～60 61 ～90 < 45`
观察组12 9 9 0 21a
对照组0 8 12 10 8
注: 与对照组比较, aχ2 = 4 .014 , P < 0 .05 .
表4 结果显示, 两组操作时程在45 min 以内比较, 差异有统计学意义( P < 0 .05) 。
3 讨论
A 型肉毒毒素是一种嗜神经毒素, 较为广泛应用于治疗痉挛持续状态[ 4] 。该疗法近10 年来由于在矫治脑瘫肢体畸形方面安全、有效、无组织损害,受到广泛关注, 为康复疗效的提高创造了有利条件[ 5 , 6] 。A 型肉毒毒素是肉毒杆菌生长繁殖过程中产生的一种毒力极强的细菌外毒素, 能作用于周围运动神经末梢肌肉接点, 抑制突触前膜乙酰胆碱的释放, 神经介质传递被阻断后, 肌肉发生失神经支配现象, 从而使肌张力降低, 引起肌肉松弛性麻痹, 肌肉痉挛缓解。而由于其对突触前膜并没有破坏作用,3 ～6 个月后, 通过轴突末梢的芽生作用和突触前膜蛋白的逆转而恢复神经肌肉接头的介质传递作用, 肌肉痉挛现象可再现。保证肉毒素治疗效果, 靶肌肉的选择和定位非常关键。
本研究观察组30 例脑瘫患儿注射A 型肉毒毒素后在第1 周内开始起效, 第3 个月时出现显著效果, 观察组与对照组GMFM 评分、关节活动度比较P < 0 .05 , 具有统计学意义。说明观察组肉毒素作用持续时间比对照组长, 疗效巩固。这与靶肌肉内的靶点定位有相关性。在超声探测下, 能够可视、准确对靶点定位。按照超声提示的靶点的部位及深度进行注射, 保证了肉毒素精确注射, 使药物直接在痉挛肌肉内部起作用, 而神经肌肉刺激仪探测定位, 不能可视探测的肌肉一定是靶肌肉, 也不能保证药物注射到靶点, 而有可能通过药物渗透到靶肌肉内起作用。通过统计分析显示观察组显效率明显优于对照组, 差异有统计学意义( P < 0 .05) 。证实了超声定位注射术疗效相对稳定、持久。提示应用超声定位, 有针对性地精选注射点、注射深度及注射范围,对痉挛型脑瘫患儿降低肌张力、解除肌肉痉挛有显著疗效。经皮超声探测定位可达到深部肌肉组织,无组织创伤、无痛苦, 是一种安全有效的方法, 减少了患儿被电刺激仪探针反复探测的痛苦[ 7] 。从两组施术时程比较来看, 观察组所用时间明显短于对照组, 保证了注射的顺利进行, 也在不同程度上降低了家长对该治疗的焦虑心情, 提高了治疗的依从性。目前, 超声仪器的临床应用已经很广泛,其定位操作技术要求操作人员具有一定肌肉解剖基础即可, 在超声定位下靶肌肉注射, 不需要购置专门的电生理刺激仪或肌电图仪和培训专门的电生理检测人员, 一般的医院均能完成操作, 本研究在超声定位技术肌肉注射A 型肉毒毒素未见副反应及失败病例, 可临床推广应用。
参考文献
[ 1] 林 庆. 小儿脑瘫的定义、诊断条件和分型[ J] . 中华儿科杂志,1989 ,27( 3) :162 .
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[ 4] 袁 志红, 张长杰. 肉毒毒素在康复医学中的应用[ J] . 中国康复理论与实践,2005 ,11( 9) :709 710 .
[ 5] 王 迎红. 电刺激定位引导A 型肉毒素注射加康复治疗对痉挛型脑性瘫痪的疗效[ J] . 实用儿科临床杂志,2008 ,23( 6) :454 .
[ 6] 郑 玉蔼, 徐开寿, 李金玲. 肉毒毒素综合康复治疗与脑瘫患儿蹲伏步态[ J] . 中国康复医学杂志,2010 ,25( 1) :83 84 .
[ 7] 李 晓捷. 在小儿脑瘫康复治疗中科学规范地应用肉毒毒素A
[ J] . 国外医学
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