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郝万山讲《伤寒论》笔记 第十集

第 10 讲  太阳中风证治／桂枝汤详解

上节讲了“发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。 发于阳者七日愈，发愈阴者六日愈。”第八条“太阳 病头痛至七日以上而自愈者，以行其经尽故也。”这是在汉代，在大自然没有污染的时候，张仲景观察到的实际的具体情况，在临床病例中实际观察而来。

太阳病的自愈时间是六、七天，一个太阳病要好的话“欲解时”在中午前后，这是讲的一般情况，也有特殊体质的人，特殊的情况，第十条：  “风家表解不了了者十二日愈。”所谓“风家”是指特别容易患太阳中风病的人，这类人大多表阳平素就比较虚，一有风吹草动就容易患中风。 “不了了”方言说“南楚疾愈，或谓之差， 或谓之了”就是没有完全好，身上还觉得不爽快，不舒服。表邪已经解了，发烧已经退了，头项强痛也已经缓解了，但是身上还觉得不舒服。一个虚人外感，发烧，病邪退了，但人体正气还没有恢复，正气恢复还需要五天，因为人有五脏系统，五天是一候，调养五天以后，加上前面的七天，合起来是十二天，才能够完全康复。

第7 条、第8 条、第9 条、第10 条讲的就是太阳病不管中风还是伤寒，自然病程就是六、七天，病要好的时间，“欲解时”就在中午前后，而对于体质比较弱的人，得了太阳病以后，自然病程应当是十二天，七天表邪解除后，还需要五天正气恢复，这样才能完全康复。

 太阳病如果不能自愈，可能邪气就要传经，辨传经和不传经，依据在第 4 条和第 5 条，讲义第12 页，原文第 4 条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传，颇欲吐，若躁烦，脉数急者， 为传也”。第5 条“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。

  “伤寒一日”指外感病的第一天，太阳感受了邪气，脉静指脉没有什么特殊的变化，指中风见到浮缓脉，伤寒见到浮紧脉，表示脉证相符，脉证相应。脉没有什么特殊的变化，就提示邪气不会传其它经。

  “颇欲吐”，“颇”字从皮从页《说文解字》 说是“偏头”头往一边儿偏。颇字在古代，具有相反的两个意思， 一个是“很，甚”另一个相反的意思是“少，稍微”。在“霍乱病篇”，讲述一个胃家虚寒的病人，在胃阳逐渐恢复的过程中，由不能食，胃阳不足，不能受纳，腐熟无权，所以不能食， 伴随着胃阳的恢复，出现了“颇能食”，最后胃阳完全恢复，就变成了  “能食”，胃阳由虚衰到恢复的过程中，饮食情况由“不能食”到“颇能食”到“能食”，这个“颇”当稍微讲。

这里“颇欲吐”是很想吐的意思，很想吐标志着邪气传入少阳。少阳病是一个胆热气郁、胆火内郁的证候，最容易犯胃，所以少阳病的临床特征有心烦喜呕，这个喜呕不是喜欢而是多呕、善呕，因此《伤寒论》中常常以呕吐的存在和不存在来提示少阳病的存在和不存在。

第 61 条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴、无表证，脉沉微， 身无大热者，干姜附子汤主之”，一个肢体躁动不宁的病人会不会是少阳病的心烦，会不会是阳明病的心烦，会不会是太阳寒邪闭表以后阳郁化热的心烦呢？张仲景在第61 条里以“昼日烦躁不得眠，夜而安静，”除外了虚烦不得眠，昼夜全是那么烦躁的栀子豉汤证，以“不呕”除外了少阳病，以“不渴”除外了阳明病，以“无表证”除外了寒邪闭表、阳郁化热、郁热扰 心，不汗出而烦躁的大青龙汤证。（既不是栀子豉汤虚烦证，也不是心烦喜呕少阳病的那种烦，也不是胃家实，渴而烦的那种烦，同时也不是表不解那个烦，外头没有大热，既没有表热，也没有阳明之里热的这种外证，这肯定是阴证的烦躁。胡希恕）

这里的“颇欲吐”就提示了邪传少阳。

  “若躁烦”，躁烦强调了肢体躁动不宁，这是三阴重证的一种临床表现。但和第5 条结合看，“阳明、 少阳证不见者”，如果说“颇欲吐”是少阳证的话，就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁，可以当成阳明病来看待，阳明里热、里实、上扰心神，出现了烦躁，大承气汤适应证，“烦不解，腹满痛”， 甚至“心中懊恼”、心中烦郁到无可奈何的地步，“若燥烦” 在这里和第 5 条相结合，是指的阳明病，里热、里实，上扰心神的烦躁。

  “脉数急“是和“脉静”相对而言。“脉静”是说太阳中风见浮缓脉，太阳伤寒见浮紧脉，脉证相应，脉象没有什么特别特殊的变化。这里的“脉数急“是指的脉象变快了，又数又急，提示着脉象已经发生了变化。

因此“颇欲吐”，“若燥烦”“脉数急“提示了 临床脉证发生了变化，这就意味着邪气就要传经。

第4 条，伤寒一日，只要脉证发生了变化，邪气就会传经。第5 条，  “伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也“。第一天有传的，第二、三天也有 不传的，辨传经不传经的依据不在于病程天数的多少，而在于临床脉证是不是有所变化。以上是张仲景为太阳病篇所写的总论。

概括：

 太阳病的总纲，“太阳之为病，脉 浮、头项强痛而恶寒”。第236 条，讲的是太阳病的分类提纲，有中风、有伤寒、有温病，有风温。随后讲太阳病的自然病程，中风七天愈，伤寒六天愈。因为六、七天行其经尽，自然病程就结束了。如果病程要进入第二个七天，不管是病在太阳，还是病传其它经，统统针刺足阳明的足三里穴，就有截断病程，预防邪气传经，预防病程进入第二个七天的效果。当然对于一个虚人所得的外感，它的自愈的时间可能更长一些。欲解时对太阳病来说，一般在中午前后，容易汗出热退， 这就提示在用药的时候，尽可能在中午前吃解表药，有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到祛邪外出的效果。太阳有邪，如果不能自愈，常常容易传其他经。辨传经和不传经，主要是观察临床脉证是否有变化，如果有变化就是要传，没变化就是不传，而不在于病程天数的多少。这就是张仲景在太阳篇所写的概说。

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 下面谈具体的，讲义第14 页，太阳本证的第一个证候是中风表虚证，首先看桂枝汤证，原文第12 条，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热， 鼻鸣，干呕者，桂枝汤主之。”

 “太阳”是辨病，“中风”是辨证。太阳病中风证。中医学，不仅辨证论治，也辨病。在辨病的前提下去辨证。这条是非常典型的条文。而且六经病的标题，辨太阳病脉证并治也提示了既辨病也辨证。

根据什么来辨太阳病中风证呢？根据临床表现。“阳浮而阴弱”，既说脉象，也说病机。从脉象的角度，阳就是轻取，轻取脉见浮象，就是脉浮，轻取即得。阴是沉取，脉弱，重按的时候，脉象松弛柔软。是浮缓脉的的另外一种说法。

从脉象的角度，“阳浮而阴弱”，是指脉轻取而见浮象。重按出现松弛柔软，没 有力量的表现。

为什么脉轻取见浮象呢？因为风阳伤卫阳，两阳相争引发了卫阳病理性的亢奋。“阳浮者，热自发。” “阳浮”是病机的术语。卫阳因抗邪而浮盛于外，出现了病理性的亢奋，阳气是含有热能的能够放出热量的细微物质。所以它就出现了发热。“阳浮者热自发”，卫阳浮盛于外，导致发热。

“阴弱者， 汗自出”，是汗出导致营阴内弱。汗出的病机是卫阳被风邪所伤，卫外失司，风主疏泄，使营阴外越而为汗。汗为营阴所化，汗出伤营，出现了阴弱，“阴弱”是病机术语。也指脉象沉取脉弱。

“啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，”三个连绵词。在解释连绵词的时候，一般按照连绵词无定字，既连绵词没有固定的字，取其声而不取其义。“啬啬恶寒，淅淅恶风”就是微恶风寒的样子。 这是风阳伤表阳，卫外失司，温煦失司的结果。  “翕翕发热”是热势表浅的样子，是卫阳浮盛于外，出现病理性发热。上述这些症状，得出一个辨证的结论：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。这就是太阳中风证的基本病机。

“鼻鸣，干呕”，两个症状是太阳中风证的兼证。鼻为肺窍，肺主皮毛。太阳主表，当太阳的表阳，被风寒邪气所伤之后，常常影响肺气的宣发肃降。对太阳中风证来说，主要是风邪上壅，使肺窍不利。鼻鸣指的是鼻塞，呼吸不畅，也包括打喷嚏，鼻流清涕。 这些都是太阳中风证的兼证。

“干呕”，不是风邪犯胃，而是体表有邪，正气抗邪于表，不能顾护于里。导致里气升降失调的一种表现。

第三条太阳伤寒证有呕逆，第十二条太阳中风证有干呕，病机都一样。都是兼证，不是主证。

第十二条，辨证结论：

风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。

治法：解肌祛风，调和营卫。

法随证出，法以方传。

有法，就有方——《桂枝汤》

处方：桂枝（去皮）三两　芍药三两　甘草（炙）二两　生姜（切）三两　大枣（擘）十二枚

《桂枝汤》正是实现解肌去风，调和营卫治疗目的 的方子。《桂枝汤》有五种药，配伍有两组：一组辛甘化阳，一组酸甘化阴。

辛甘化阳：辛味的桂枝、生姜，配合甜味的甘草、大枣辛甘化阳；它有助卫阳的作用。桂枝、生姜又是辛温解表药，它有祛风散寒的效果。

酸甘化阴：芍药是酸味的，甘草、大枣是甜味的，合起来有酸甘化阴的作用。可以养营阴，针对太阳中风证中营阴外泄的自汗出，养营阴，敛汗液。 

桂枝汤具有双向调节作用：

可以助卫阳散风寒，养营阴，敛汗液。发汗祛邪而不伤正，敛汗养营而不留邪，具有双向调节作用。

桂枝汤是辛甘化阳和酸甘化阴两组药物并用，既可以助卫阳，又可以养营阴。既可以祛邪气，又可以保正气。有开胃气，和胃气的作用。而脾胃是气血生化之源，是营卫化生之源。因此，桂枝汤通过适当的加减，就能通过调和中洲，调和脾胃进一步来达到调和阴阳、 调和气血、调和营卫的作用。

桂枝汤不是一个简单的解肌祛风、调和营卫的方子。是通过调和脾胃来进一步达到调和气血。

芍药加倍再加饴糖，就是小建中汤，温中补虚，调和气血， 和里缓急。这就是调和气血，调和阴阳。

在《金匮要略》里，有桂枝加龙骨牡蛎汤，治疗女子梦交，男子失精。就是治疗男女阴阳失调的一组证侯。

桂枝汤方后护理：

原文：“上五味，畉[ fú ]咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若不汗，更服依前法。又不汗，复取小促其间。半日许，令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘腻、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。”。

桂枝汤这张方子辛甘助卫阳，酸甘养营阴。其养正力大， 发汗力弱，要想达到发汗的目的，在药后的护理方法上，有特殊的要求。

桂枝汤方方后：“上五味，畉咀三味，”畉咀本意咀嚼，就是把药捣碎。把桂枝、 芍药、甘草这三味药捣碎。

生姜有液汁要切，大枣十二枚，“擘”。擘有两个读音，一个读（bo），当大拇指讲就是老大。这里读（bai）掰。用枣煮药要掰开，有利于有效成分的提取。桂枝去皮，在汉代，粗枝细枝一块儿采，带有粗皮的是肉桂。采完以后，把带有粗皮的都去掉，只留细嫩的枝，这就是桂枝去皮。

 上五味药，桂枝，芍药，甘草三个药捣碎，生姜要切，大枣掰开。“以水七 升”，汉代的一升等于现在的 200ml，以水七 升，就是 1400ml 水来煮上述的药，“微火煮取三升”，小火煮。“去滓”，就是把药渣去掉。“适寒温”，使药液不冷不热。“服一升”，一次只吃一升。上诉的药量，是三次治疗量。

药后护理方法：

  “服已须萸，啜热粥一升余，以助药力”。服药以后，仅隔很短的时间就喝热稀粥来助药力。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱。喝热稀粥协助发汗的意义有两个：一个是借谷气来补充津液，补充汗源。太阳中风证有自汗出，要协助发汗补充津液是必须的，营弱需补津液。另一个就是借热粥的热能来鼓舞胃阳。因为胃是出中焦的，太阳的阳气补充于中焦，鼓舞胃阳进而振奋卫阳！

喝了热粥后，“温覆令一时许”就是盖上被子保温一个时辰，是两小时。古代把一昼夜划分为十二个时段，现代一昼夜二十四个时段，和古代的时辰相对而言就叫小时。

发汗的要求：“遍身漐漐（zhezhe）微似有汗者益佳，不可令如水流漓， 病必不除”。

汗法的要求很重要：

发汗第一个要求：汗出要周遍， 要遍身。不能鼻子尖见到一点汗，好，出汗了就把被子一掀，达不到汗出热退的效果，也不能心口窝见到一点汗就算出了汗了，这也不行， 要遍身。什么叫遍身？《伤寒论》后八篇之一，辨可发汗病脉证篇，“凡发汗，欲令手足具周时岀，以漐漐然，一时间许，亦佳”。“凡发汗，欲令手足具周”，就是“遍身”的注释。凡是用发汗的方法，要使手脚都要见到一点儿汗，才叫汗出周遍。

发汗第二个要求：“漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”出小汗、出微汗，而不能出大汗淋漓。

 “不可令如水流漓，”流漓，也是个连绵词，写成淋漓也可以。不可以出汗太多，象流水淋漓的大汗，为什么？因为中医治病是靠正气来发挥作用的。这个发汗药也是靠正气来发挥作用的，汗出太多，或者伤阴，或者损阳，损伤了正气就不能把邪气祛除出去，所以他一 再强调，“不可令如水流漓，病必不除”。

（注：是欲汗缓出周遍，则邪气悉去，正气不伤也。以漐漐然，不得令如水淋漓为度，不欲汗急出过多也。若急出过多，则邪气不尽，正气反伤矣。

【集注】

成无己曰：汗缓缓出，则表里之邪悉去。汗大出，则邪气不除，但亡阳也。阳虚为无津液，故不可重发汗。

方有执曰：此叮咛发汗之节度也。

张锡驹曰：汗乃津液，汗多则亡津液，何以又谓亡阳也？经云：上焦开发腠理，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。盖汗虽津液，必借阳气之熏蒸宣发而后出，故汗多亡津液，而阳亦随之俱亡也。）

 发汗第三个要求：要持续出一段时间的汗，“温覆令一时许”两个小时的样子。

有这三个要求，才能达到汗出热退脉静身凉的效果。这就是发汗在护理上的要求。

“若一服汗出病差”，差就是病愈，吃了这一次药，就是一升的量，喝了热粥，盖了被子，汗出了，病好了，停后服，后面那两升就不要再吃了。“不必尽剂”。一剂就是指上述的药，煮完了，分了三升，叫一剂，一次就叫一服，一服就吃一升，  “不必尽剂“，不必再吃剩下的药。所以一剂的药实际上是三次的治疗量。

”若不汗“，吃完一次药以后，如果不出汗的话，“更服依前法”，更就是再，就再次吃药，还是按照原来的方法，喝药、喝热稀粥、 盖被子保温。 “又不汗”，吃了第二次药还不出汗，“后服小促其间”，接着吃第三次吃药，这次缩短两次吃药间隔的时间。 “半日许令三服尽”。半天的样子，一剂药分三次喝完。

一服盖被子保温两个小时不出汗，接着吃药、喝粥，又不出汗，干脆不要等两个小时，缩短两次吃药间隔的时间再喝药、喝粥、盖被子。若不岀汗，半天左右，分三次把一剂药都吃完。这样连续作战，一鼓作气。

  “若病重者，一日一夜服。”，病重的要连续给药。“周时观之”，周时，就是指二十四小时。比如今天早晨 八给药，就是要一直给药到第二天早晨 八时。

  “服一剂尽，病证犹在者”，一剂药连续分三次服尽，病证还在，“更作服”。再给他一剂药。“若不汗出，乃服至二、三剂。”

 “禁生冷”、生冷食物容易伤胃阳，“粘腻、肉面、”，指不好消化的食物。

 “五辛”凡是有刺激味的蔬菜。韭葱蒜香菜等等。“酒酪”，酒是对胃有刺激的，鮥是奶制品。这些都要因人而异。“臭恶”，《说文解字》说“臭”是后犬可以追踪前犬之所至。臭就是气味。臭恶，就是气味不良的食物。

得了外感病的时候，这些食物，或者是生冷的，容易伤害卫阳；或者是不好消化的，容易把正气撤向体内的，这样不利于解表。 所以要求得了外感病，一切生冷的，不好消化的，妨碍胃气的都应当禁忌。

 桂枝汤方后的这段话，提示了药后的一种护理方法。或者说护理技术。对以后其他方子都是适用的。桂枝汤方后护理方法在用药上， 在服药上具有普遍的指导意义。

 张仲景对太阳病机的概说，太阳中风证中最重要的第十二条。桂枝汤的方义和桂枝汤的服用方法和药后的护理技术。这些内容都很重要。

在学习第十二条的时候，也一定要和太阳病篇前面的第二条太阳中风证的条文结合起来学。