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郝万山讲《伤寒论》笔记 第十一集

         第 11 讲  桂枝汤的适应证

上节课主要讲太阳中风的临床表现、病因病机、治法用方。太阳中风证主要是风邪袭表、卫强营弱、营卫失和的证候。 临床表现，归纳第 2 条、第12 条有发热、汗出、 恶风寒、脉浮缓、鼻鸣、干呕等等。既然是风邪袭表、卫强营弱、 营卫失和，治疗上用桂枝汤，解肌袪风，调和营卫。

上节课讲了桂枝汤的药物组成，桂枝汤的方义，也讲了服桂枝汤后在护理上的具体要求。桂枝汤这张方子，养正力大，发汗力弱，要想达到发汗的效果，一定要配合喝热稀粥，而且要盖被子保温。太阳病主要是表证，太阳病的治疗，主要是汗法。发汗的方法，要求，必须掌握。第12 条桂枝汤方后的注文，非常重要。

第12 条要求：发汗的时候，要“遍身蛰蛰微似有汗者益佳，不可令如水流漓”和“辨可发汗病脉证并治篇”中的“凡发汗，欲令手足俱周，挚挚然一时间许”这句话结合起来看， 对发汗的要求，主要有三点：

第一点，汗出要周遍，发汗的时候要使手脚都见到汗；

第二点，要出小汗，出微汗，就是“挚挚微似有汗者益佳”，千万不要汗出淋漓不止，因为出汗太多，不是伤阴就是损阳。用中药解表，是靠正气来发挥作用的，如果发汗太多，阴阳两伤，正气先虚， 就没有能力来发汗解表。所以《伤寒论》原文中说“不可令如水流漓，病必不除”。

第三个要求 ，要持续出一段时间汗，就是温覆令一时许， 盖被子保温大体保持两个小时。

这些服药以后的护理方法，都是中医临床上应当学习和掌握的。

桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还有一些其它的适应证，学习《伤寒论》、《金匮要略》的时候，后世的医家经常说某某汤证，比方说小青龙汤证，真武汤证，小青龙汤证就是指的外有表寒，内有水饮，外寒和内里的水饮相合，水寒射肺引起的以咳喘为主要证候的一组临床表现，可以把它叫做小青龙汤证，也可以叫做外寒内饮证。这个方子和它的适应证之间，能够相互对应。 刘渡舟老师把这种情况叫做方证相对。

可是有些方子它的适应证比较广泛，比方说桂枝汤除了可以治疗太阳中风证之外，还比较广泛地适应治疗其它一些证候，就提出了某个汤（方） 的“适应证”这个概念，也就是说某某汤的适应证，和某某汤证。

 这两个词汇相比较，某某汤证比较局限，某某汤的适应证比较广泛。 因为桂枝汤在临床上应用比较广泛，不仅当代临床是如此，《伤寒论》 也是如此。

太阳中风证的主治汤剂是桂枝汤，《伤寒论》中在太阳病上、中、下三篇中关于桂枝汤的其它适应证述列如下：

第一个适应证，太阳中风证，第2 条、第12 条，第 95 条，

第二个适应证，凡是太阳病，无论已治未治，只要症见头痛，发热，汗出，恶风寒的，统统用桂枝汤，第13条，第24条。

第三个适应证表证兼里实，先解表，宜桂枝汤。第44条。

第四个适应证，表证汗，下后，正气受挫，表邪未解者。第45条，第57条，第15条。

第五个适应证，表证兼轻度里虚者。第42条。

第六个适应证，非外邪所致的营卫失和者。第53条，第54条。

第一个适应证，太阳中风证，第2 条、第12 条，第 95 条，

第二个适应证，凡是太阳病，无论已治未治，只要症见头痛，发热，汗出，恶风寒的，统统用桂枝汤，第13条。

讲义第 16 页，原文第 13 条，“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。

分析病例：身体挺壮的小伙，晚上淋雨后睡觉睡到半夜全身冷，直哆嗦， 然后打喷嚏，流清涕，身上痛，头痛，随后发烧，体温 39.5°，已经是后半夜，服一片解热镇痛退烧的西药，没有出汗，又吃了一片，出了一些汗。第二天早上头痛身痛，活动后喝一些热粥，出了一些汗，体温38°左右。

辨一：典型的太阳伤寒表实证，起病之初，先有的寒战，直打哆嗦，后有的发热，而且在寒战发热之后，身上一点儿汗也没有， 一直吃了两片退烧药，稍稍出了点汗，这是个太阳伤寒证，到现在还有头痛，全身的疼痛。

辨二：挤公共汽车来的时候出汗， 早上喝热粥的时候出了点汗，现在有头痛，有发烧，有汗出，是太阳中风证。

两组辨证争持不休。

切合第13 条， “太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”。第 13 条不必要去辨具体是中风还是伤寒。

这个小伙子，起病之初确实先有寒战，而以后见到发热，一点汗都没有，头痛，全身疼痛，就是个比较典型的太阳伤寒证候。可是，现在吃了西药退烧药以后，再说他是典型的太阳伤寒表实证，就不大合适了。因为他一活动就有汗出，可是诊断是太阳中风证吧？他起病又不是典型的太阳中风，对于这种情况，就适合第13 条的对症状用方。第13条不是对第12条太阳中风证的补充重复，实际上是扩大了桂枝汤的适应范围。 第12 条就是典型的太阳病的中风证， 用桂枝汤，那是桂枝汤的适应证之一。而第13 条扩大了桂枝汤的使用范围。不管这个病原来是中风还是伤寒，经过治疗还是没有经过治疗，现在不大好确诊是中风还是伤寒，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，怕冷，就用桂枝汤。这叫“抓主症，对症用方”。不是证候的证而是症状的症。第 12 条太阳中风，是既辨病又辨证，针对典型的太阳病的中风证，第 13 条只是说太阳病，只辨病没有辨证，只要对着头痛，发热，汗出，怕冷，这四个症状就用桂枝汤。

【 刘渡舟…临床抓主症问题

一、       理论认识

(一)什么是主症及抓主症的方法  主症就是疾病的主要脉症，是疾病之基本的病理变化的外在表现。每一种病都有它特异性的主症，可以是一个症状，也可能由若干个症状组成。抓主症方法即依据疾病的主要脉症而确定诊断并处以方药的辨证施治方法。如临床常见的寒热错杂性心下痞证，其本质病理是中焦寒热错杂、脾胃升降失常。这样的病变必然引起心下痞、呕而下利等症状，这“心下痞、呕而下利”便是主症；临床上若见到这样的现象，医生便立刻可以确诊上述病变的存在，并处以辛开苦降、寒温并用的泻心汤，这一过程便是“抓主症”。由此可见，主症是诊断标准，也是投方指征。刘老师所谓“主症是辨证的关键，反映了疾病的基本病变，是最可靠的临床依据”，说的正是这层意义：抓主症方法有两个最主要的特点：其一，抓主症一般不需要作直接的病机(包括病因、病位、病势、病性)辨析，病机辨析潜在于主症辨析；其二，主症多与首选方剂联系在一起，抓主症具有“汤方辨证”的特点。

(二)抓主症的意义 刘老师对抓主症方法非常重视，评价极高。他曾多次撰文从经方应用的角度阐述这个问题。他认为“抓主症”是辨证的“最高水平”】

抓主症实例：

吸入化学工厂有毒物质燃烧的毒气，出现呼吸道的中毒症状，出现了肺水肿、呼吸道粘膜的水肿，出现食道粘膜、胃粘膜的水肿，发烧。严重的病人岀现昏迷，胸闷、胸痛、憋气。

北京协和医院，天津大的医院，还有唐山地区医院的西医大夫，都到那儿去集中抢救。非常清楚，这是什么毒物引起的中毒。但是这种毒物没有特效解毒药，只好对证治疗，呼吸困难的就给氧，呕吐不能吃饭的就输液。治疗了二三天，所有的病人发热不退，胸闷、胸痛、憋气不缓解。

这种毒用什么中药来解毒。甘草水？绿豆汤？刘渡舟老师看了三、四个病人以后，症状都是一样的。对我说“呕而发热者，小柴胡汤主之”，“正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”。我就开方：60个病人，柴胡2000 克，黄芩1000 克，底下就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方。清醒的人都拿大碗灌；不清醒的人，就拿大的注射器往胃管里灌。轻的病人，当天呕吐停止了，发烧退了；那个昏迷最重的病人，第四天早晨清醒了。

怎么能够体现这两个方子可以治疗这种化学毒物的中毒呢？病人都有发热、呕吐，都有胸脘的疼痛而且有压痛，正在心下，按之则痛，都有这些症状，而且他们的舌苔是黄厚而腻的，舌质是红的，所以这是个痰热阻滞胸中，阻滞胸脘。

实在辨证候困难的时候，抓主症用方就可以了。这个思路是从医圣张仲景《伤寒论》第 13 条来。它是太阳病，重点是他辨病了，只要对着这四个症状，头痛，发热，汗出，恶风寒，不管原来是中风还是伤寒，不管经过治疗还是没有经过治疗，只要有这四个症状，对上症状，用桂枝汤就行了，不必要一定是太阳中风。

刘渡舟老师经验多了，有时候半天能看六七十个病人，实际上不怎么辨病，也不怎么辨证，就对着症状来治疗，这是经验的积累。

①乙肝，大三阳，口渴，吃得不合适就经常大便稀，肝区有时候痛，有时候不痛，用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤的适应证是肝胆有热，脾阳虚衰，津液不足。所以他抓住口渴，便溏，是脾阳不足，然后再抓个肝胆有湿热未尽，好，柴胡桂枝干姜汤。

②慢性结肠炎，大概有二十年的历史 ，口干，经常拉肚子，脉沉弦，心情不好， 经常高兴不起来，是有肝郁，柴胡桂枝干姜汤。因为他有三个主证。

③糖尿病人，口渴，稍吃点凉的就拉肚子，是陴阳虚，心情不高兴肝郁， 三个主证全有了，口渴、便溏、肝气不舒。好，柴胡桂枝干姜汤。

老师有时候就是这样对着症状，或者就对着病机这么用方，疗效好，看病也快。所以“抓主症，对症用方”，也是一种治疗思路。

抢救那批中毒的病人。没有去仔细地辨病，什么病？毒邪内闭，你要辨出来也可以写上去。辩证，什么证？ 你要硬写的话，少阳不和，痰热内阻也可以写，但是我们也没有写， 就念了两句《伤寒论》的原文。

一定要熟背《伤寒论》的原文，书读百遍，其义自见，能够很好地理解它的精神，还有一个目的就是，临到用时信手拈来。

第 95 条，“太阳病，发热，汗出者，此为营弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。”太阳病发热，是卫阳因抗邪而浮盛于外的表现；汗出，是风阳伤卫阳，卫外失司，加上风主疏泄，使营阴外越的表现。所以发热、汗出，正提示了太阳中风证卫强营弱的病理特征。特别提醒这个“卫强”，不是指的卫阳真正的强盛，而是指卫阳因抗邪而出现的一种病理性的亢奋。 

 “欲救邪风”，这个“救”字，汉代的郑玄注《周礼》中“司救”，说“救，犹禁也”。《说文解字》 说“止也”，救又是止的意思。“欲救邪风”，就是欲解邪风、欲禁邪风、欲止邪风， 就是要想袪风邪，“宜桂枝汤”。

归纳第 2 条、第 12 条、第 95 条，所说的桂枝汤的适应证就是纯粹的太阳中风证。

第 24 条。“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”一剂药煮三升， 每次服一升。第一次吃一升，喝热粥，盖被子，保温发汗，这叫初服桂枝汤，吃了药以后没有出汗，反而出现了“反烦不解”， 《说文解字》说： “烦，热头痛也”。“烦” 字从“火”，代表有热，从“页”，代表头。引申义就是心烦，烦躁，“烦热”，“发热”。“初服桂枝汤，反烦不解者”，吃完桂枝汤，喝完热粥，盖上被子，本来应当遍身蛰蛰微似有汗，结果反而出现了烦热增加，更难受了，发烧更厉害了，没有出汗，是不是药开错 了？所以医生这个时候要有定见，绝对认为自己的药没有错。没有错为什么出现了反而烦热、发热更加重的现象呢？这主要是病重药轻，不足以驱除邪气，反而激惹了邪气的势力，这种情况叫“激惹现象”。

激惹现象在临床上是常常见得到的。用西医西药也有这种情况，肺结核的病人，在用结核药的时候，首次用药，要联合用药，加倍用，为什么？如果用单味的一种抗结核药，用量又不够，常常能够激惹，使这个结核反而播散，所以这是西医特别慎重的一个问题。抗结核治疗的开始用药，就用足够量的多种抗结核药联合运用，防止这种激惹现象、防止结核的播散。

在农村，许多小孩子肠道有蛔虫，随便吃一两片驱蛔虫的药，结果蛔虫太多，驱蛔虫的药剂量太少，没有把蛔虫驱出去，反而激惹了蛔虫，上窜下跳，搅打成团，形成蛔虫团性肠梗阻；上窜到胆道，就形成急性胆道蛔虫证。所以农村常常有孩子，就是吃了一片驱蛔药，造成了急腹证的发生，有时需要做手术治疗。

激惹现象是普遍存在的。在这个病人来说，也许他身高马大，体重太多了，吃上普通人剂量的桂枝汤不行，药轻病重。或者由于邪气偏盛，用上普通剂量的桂枝汤也不行，吃完了反而烦热不解，汗出不去，这个时候仲景采取针药并用法。先刺风池、风府。针刺的方法可以疏通经脉，可以驱除邪气，调动正气。风府穴是督脉的穴，由于足太阳膀胱经和督脉连于风府，刺风府穴既能疏通督脉，也能疏通太阳膀胱经的经气。先把邪气泄出去一部分。风池穴是足少阳胆经的穴，虽然不是太阳膀胱经的穴位，但是它在脖子后面，刺这个穴位，对局部来说，有利于缓解颈项拘紧不柔和的太阳病的这种症状，有利于缓解颈部肌肉的痉挛，用过针刺以后，调动一部分正气，疏通经脉，驱除邪气，“却与桂枝汤则愈”，“却”就是“再”的意思。再给他吃桂枝汤，这个时候，就可以达到汗出病退的效果。这就是针药并用法。

服桂枝汤喝热稀粥，那是药食并用法；桂枝汤配合针刺，是针药并用法。

现在治疗感冒，选择刺风府的这种情况不太多了，经常选用大椎。大椎穴是督脉的非常关键的一个穴位，有很好的退热作用。对于发烧的病人，局部消毒以后，经常用三棱针放血的方式，三棱针点刺，挤出血来。如果出血还不畅快的话，再拔上一个火罐，拔出一点血来，有很好的退热效果。用风府来针刺的现在不多见。大椎穴并不和足太阳膀胱经通，但是足太阳膀胱经在风府穴这个地方和督脉相连，这样就可以再选择督脉的一个具有很好解热作用的穴位。当然风池穴治疗感冒也还是经常用的，还可以加上曲池、合谷，都有很好的退热作用。

第24 条，讲桂枝汤的适应证，在吃药以后，没有达到汗出、症状缓解的目的， 反而出现了激惹现象，出现了发热更高，这个时候医生要有定见配合针药并用法，就可能达到很好的疗效。

第 42 条，“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。这里笼统说太阳病。外证就是表证，只要表证没有解除。注意有一点：脉浮。提示了正气还能抗邪于表，但浮而弱， 提示了正气已经有轻度的不足，所以这一条适应证，就是我归纳的表证见轻度里虚者。如果是完全里虚得了表证，脉浮不起来，那就根本不能用桂枝汤。脉能够浮起来，说明里气还能够抗邪于表，但是它是浮弱，说明里气已经有所虚衰。因此它属于表证兼轻度里虚。

第42 条的表证，不管有汗还是无汗，在解表的时候都不能用麻黄汤，统统用桂枝汤，因为它有里虚的苗头，脉是弱的。这里我所说的表证兼轻度里虚者，这个表证不管是中风还是伤寒。 即使无汗也不能用麻黄汤，因为麻黄汤是一个纯辛温的方剂发汗力强。发汗多容易伤正气。已经有了正虚的苗头，就选择养正力大，发汗力弱，驱邪而不伤正，养营血而不留邪的桂枝汤来治疗。

第57 条 “伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤”。“伤寒发汗已解”，是太阳伤寒表实证， 发了汗以后，风寒表实证已经解除，“半日许复烦”，过了半日又出现了烦热，发热，显然是余邪未尽，又重新聚集起来造成的证候。汗后，病证没有完全解除，这个时候怎么治疗？看看脉，“脉浮”主邪气在表，也主正气能够抗邪于表；“脉数”主发热，因为病人有反烦，有复烦，有发热，主正气还能抗邪于表，“可更发汗”，可以再发汗。这个时候不能用麻黄汤，只适合用桂枝汤，因为有过一次发汗，正气已轻度受挫，再汗的时候不能用麻黄汤。第57 条，符合第四个内容，表证汗，下后，正气受挫，表邪未解者。

第44条，“太阳病，外证未解，不可下也，下之为 逆，欲解外者，宜桂枝汤。” 明确提出太阳病，外证未解不可下 。外有表证，里有实热，按照《伤寒论》表里同病治疗原则，应当先解表后攻里。因为攻里的过程中，使正气趋向于体内，攻里的药物是向体内走，是向下走，用泻下药的过程中，正气趋向于体内，在表的邪气必然随着泻下而内陷，在里的实热邪气有可能被驱除出体外，可是在表的邪气随后内陷，就使病情复杂化。对于《伤寒论》来说，表证兼里实的，一定要先解表后攻里，这是一个很重要的原则。所以它说“下之为逆”，“逆” 者，错也，误也，如果表证兼里实，先用泻法，下法，这就是错的。这个时候必须先解表，不管是有汗的表证，还是无汗的表证，统统的用桂枝汤，不可以用麻黄汤。因为麻黄汤是纯辛温的方剂发汗力强，是可以解除表证，但由于汗出比较多，容易伤津化燥助里热，使里实热更重。所以表证兼里实，先解表，用桂枝汤，这是桂枝汤的又一个适应证，就是第三个桂枝汤适应证，表证兼里实，先解表，宜桂枝汤，第44 条。

第 56 条，“伤寒，不大便六、七日，头痛有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗，宜桂枝汤。若头痛者，必衄。”《伤寒论》常常把方名写在最后，但是这方子的意思的承接，不一定是在最后，这一条就是个例子。“若头痛者，必衄。”是另外一个自己作注的句子，是个自注句。这个伤寒是一个广义的外感病，它的临床表现有六七天不大便，有头痛，有发热。其实这种证候，不大便，头痛、发热， 即可以是表实证造成的，也可以是里实证造成的。

阳明里实，燥热阻结当然可以不大便，

阳明燥热内盛可以有发热，正邪相争，甚至有日晡所发潮热。阳明经的经脉从头到脚，行于头面胸腹，当阳明燥热内盛的时候，阳明燥热循径上扰清窍，可以有头痛。阳明头痛的特点是脑门痛，额头疼。所以头痛、发热、不大便，可以是阳明里实。也可以是太阳表证。太阳表证风邪在表，太阳经气不利，太阳表证的头痛是后头部疼痛，伴有劲项部拘紧不柔和。太阳表证可以有发热，或者风阳伤卫阳，两阳相争，引发卫阳出现病理性的亢奋而发热：或者寒邪闭表，阳郁而发热。太阳表证也可有不大便，当体表受邪的时候，正气抗邪于表不能顾护于里，里气升降常常会失调，在临床表现上是多种多样的，最轻的一种是食欲不振，饮食减少，感冒了之后没有食欲； 有干呕，有呕逆，有的病人脾气不能升清而出现了下利，甚至脾气下陷的下利，还有的病人，由于抗邪于表不能顾护于里，里气升降失调，胃气不降浊，可能岀现六七天不大便。也有人得感冒胃肠不蠕动了，或者胃肠蠕动得非常慢，就出现了不大便。

因此头痛、有热、不大便，即可以是里实证，也可以是表证。怎么鉴别这两种证候？张仲景提出观察小便，如果是燥热内盛，必然伤津耗液，化源不足，出现小便短赤，就是阳明燥热内盛用承气汤；如果小便清者，“其小便清者， 知不在里仍在表也，当须发汗”。如果小便清长的这种证候就是表证，不是里实证，应当发汗。“发汗宜桂枝汤”。这种证候，没有说有汗，也没有说无汗，就一口咬定用桂枝汤，因为有腑气不能很好的通降，有不大便，这个时候发汗还是用温和的，发汗力弱，既有发汗力量，又有养阴敛营的桂枝汤为好，而不要用麻黄汤这个纯辛温的药，就可能使大便干燥， 所以在这种情况下也用桂枝汤。

【第56条 伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。

若头痛之「若」字，当是「苦」字，苦头痛，方为必之证，若是「若」字，则凡头痛皆能致衄矣。伤寒不大便六、七日，里已实，似可下也。头痛热未已，表未罢，可汗也。然欲下则有头痛发热之表，欲汗则有不大便之里，值此两难之时，惟当以小便辨之。其小便浑赤，是热已在里，即有头痛发热之表，亦属里热，与承气汤下之可也；若小便清白，是热尚在表也，即有不大便之里，仍属表邪，宜以桂枝汤解之。然伤寒头痛不论表里，若苦头痛者，是热剧于荣，故必作衄，衄则荣热解矣。方其未衄之时，无汗宜麻黄汤（PS：不大便用麻黄汤不是会更燥吗），有汗宜桂枝汤汗之，则不衄而解矣。清·吴谦】

【日久不大便就造成自己中毒，饮食入胃，血管要吸收，可是老不大便，就是有了毒素它也吸收，容易有头痛的。六七天不大便，头痛有热，按着常规，这是里实证，与承气汤。这个“与承气汤”，他也不是说“主之”。《伤寒论》中“主之”就是固定不移的。“与之”，比“宜”的口气更轻，“宜”就是当，应当，也不是“主之”。这个“与”是大有商量余地的，“与承气汤”，这个承气汤也多种，大小承气汤，调胃承气汤等等，可以与承气汤，就是根据病情的轻重缓急，斟酌着用。假若真是里有热，那个小便是要红赤的，表热里热鉴别的方法以小便是最好辨，是很要紧的辨证的法子。

“若头痛者，必衄”。假若吃过麻黄汤发汗，而头痛不已，必衄。这个就是病深，六七天，这个热病都往上冲，六七天发汗之后还不好，脑袋还疼，说明上冲也厉害，上冲是桂枝的主要的证候，所以治头痛，麻黄汤不如桂枝汤，麻黄汤也有桂枝，但是桂枝量小，所以一般的头痛大概用桂枝汤的多。他说无汗，你不能吃桂枝汤，先要吃麻黄汤，可吃了，头痛还仍然不好，就是与桂枝证上冲有关，不但头不好，而且必衄。“宜桂枝汤”，这个时候应该用桂枝汤，再小发汗就好了。

这也挺重要，重要在哪呢？就在这个验其小便以知表里，这个汗下异法，很重要，该发汗的吃泻药不行，那么真正阳明病发汗也不行，越发汗，里头热结得越厉害。假若发汗，不好，脑袋疼得厉害，鼻子出血，你以为解表解错了，也不是的。那是因为久不得汗出，阳气重一方面，同时气冲得也厉害，气往上冲，这时候你再更发汗，这个表还是没解。

本来是头痛有热，小便清这是表证，可是他是伤寒，没有汗的病，当然先用麻黄汤。但是头痛不好，鼻子反倒出血，这个时候脉当然也还是浮数的，再吃桂枝汤就行了。这是定法，这在临床上也是一样的，麻黄汤不能连续用，凡服过麻黄汤而表不解，再解表就得用桂枝汤。服过桂枝汤表不解，可不能用麻黄汤，还得使桂枝汤。这是定法。～胡希恕～

关于桂枝汤的适应证，下节接着讲。