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郝万山讲《伤寒论》笔记  第十二集
        第 12 讲  桂枝汤的禁忌证
           桂枝汤的加减应用(1)
上次课把桂枝汤按照适应范围大体作了一些归类。补充一下，讲义第 18 页第45条，原文“太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。”太阳病应当汗解，如果先用了发汗的方法，表邪仍然没有解除，也许是病重药轻，也许是体质特殊，一汗不解，可以再汗。结果一看一汗不解就着急了，没有再汗“而复下之”，反而用了下法，强调“脉浮者不愈”是病在表的缘故，浮为在外应该解表。反而用了下法当然不会好了。但是解表不能用麻黄汤。所以第 45  条就属于表证汗、下后，正气受挫，表证仍在。

 第 15 条，“太阳病，下之后， 其气上冲者，可与桂枝汤，方如前法，若不上冲者，不得与之”。这一条注家比较困惑的是，“其气上冲”是什么意思。有人说是肺气的上逆，肺气的上逆就是咳嗽和喘，单用桂枝汤是不可以的。有人说是胃气的上逆，胃气的上逆就是恶心、呕吐，单用桂枝汤也不行。
“其” 是 代表太阳，“气” 是代表太阳的阳气，“上冲”不是一个病证的表现，可以理解为一种病机，就是太阳病误下以后，太阳的阳气还可以向上向外抗邪于表，上冲和下陷是相对而言的。 “其气上冲”理解为太阳阳气能够向上向外抗邪于表的病机概念。
临床表现是在表的邪气没有解除，表证仍然存在，当然可以用桂枝汤，这也是正气下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝汤的一个例子。 “若不上冲者，不得与之”， 如果误下以后，太阳的阳气不能向上向外，抗邪于表，表邪就会乘虚内陷，证候发生变化，不能再用桂枝汤。
以上讲的桂枝汤的适应证都是由于外邪所引起的病证在表的一些证候。
下面要谈到的第 53 条和第54 条。是非外邪所致的营卫不和。
 第53 条，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐， 以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”53 条没有说太阳病，更没有说伤寒、中风，只笼统的说病，临床表现就是“常自汗出”，这就是它的临床特征，没有脉浮，没有恶风寒，没有头项强痛，所以不是外邪所造成的。
营和卫是运行于体表的气血，在体表运行的气，就是卫气、太阳之气；在体表运行的血，就是营。气血之间，营卫之间有相互协调，相互资助、相互制约的关系。生理机能失调的时候，尽管没有外邪，也可能导致营卫之间的失和、气血之间的失和。
【PS：寸口卫气盛，名曰高；荣气盛，名曰章；高章相搏，名曰纲。卫气弱，名曰惵[ dié 恐惧；害怕 ]；荣气弱，名曰卑；惵卑相搏，名曰损。卫气和，名曰缓；荣气和，名曰迟；迟缓相搏，名曰沉。《伤寒论》平脉法第二】
 53条、54条就是讲的营卫气血失和造成的失调证候。 “病常自汗出”，是卫阳不足，没有卫外的功能，或者卫外功能失司，结果营卫失调，卫阳不能固护营阴，营阴外越，导致经常自汗。仲景对病机解释是，矛盾的主要方面在卫气而不在营气，主要是卫气和营气不能够相协调。要协调它们二者之间的关系，就是用桂枝汤稍稍的发一点汗，这样就能够达到调和营卫的效果。【PS：此即前条阴弱者汗自出之意而发明之。谓营未病而和，则汗液自通。卫中风而不谐，则阴气失护，宜其汗常自出也。夫营与卫，常相和谐者也。营行脉中，为卫之守。卫行脉外，为营之护。何有发热恶寒之证哉。惟卫得风而自强，营无邪而反弱，邪正不同，强弱异等，虽欲和谐，不可得矣。故曰营气和者外不谐，不谐则岂特卫病而已哉。故欲营之安，必和其卫，欲卫之和，必逐其风，是宜桂枝汤助阳取汗，汗出则邪去而卫和，卫和则营不受扰而愈。《伤寒贯珠集》】

第54 条，“病人脏无他病，时发热、自汗出而不愈者， 此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这里也没有说太阳病，也没有说中风，伤寒，没有头项强痛，没有脉浮，所以不是外邪所造成的。“病人脏无他病”，就是内脏没有什么特别的病，患者饮食正常，睡眼很好，二便正常。临床特征就是时时一阵发热，随后自汗岀。“而不愈者”，反复发作，经久不愈，就这么一个证候。没有外感。这种发热从临床的角度来看，测体温是正常的，只是病人自己觉得热 。仲景强调这是卫气不和，“先其时发汗则愈”。 应当在发热汗出之前，先用桂枝汤发汗把营卫调和好，到该发作的时候就不发作了。不要在汗出得正多的时候喝桂枝汤发汗，导致汗出的过多。 这就涉及到时间治疗的问题，对于发作性疾病，可以在发病前一个小时或一个半小时左右吃药，这个时间是从临床中来的。发作没有规律的，只有在发作间歇用药，不要在正出汗的时候用药。【PS：人之一身，经络纲维于外，脏腑传化于中。而其为病，从外之内者有之，从内之外者有之。脏无他病，里无病也。时发热自汗，则有时不发热无汗可知。而不愈者，是其病不在里而在表，不在营而在卫矣。先其时发汗则愈者，于不热无汗之时，而先用药取汗，则邪去卫和而愈。不然，汗液方泄而复发之，宁无如水淋漓之患耶。《伤寒贯珠集》】

例：
56岁男性患者，每天下午三点开始身上一阵热然后岀汗，烘热汗出持续到四点钟出完，湿透一件棉毛衫一件衬衣，换掉以后才能继续工作。
已延医三个月，病历有养阴敛汗的，有益气固表的，有清里热的，治疗多汗的方法几乎都用到了。其中一个敛汗固表的方子，药味多，药量大，如麻黄根30 克，浮小麦50 克，煅牡蛎 50 克，分心木 20 克，金樱子30 克…我能够想到的所有敛汗固表的药全用上了。患者上午吃完药后，一直热到下午下班，汗是没有出，但是热得心烦体躁无法工作，吃一次不敢再吃了。
因为益气固表，敛汗收涩都不行，试用桂枝汤发汗，每天就吃一回药。因下午三点钟有烘热有出汗，就在一点半钟左右只吃一次，吃完之后，在办公室就多喝一些热水。开三付试试。那时候好像是秋天，头一天中午吃完药后，喝点热水，身上潮潮的出了一点汗，根本就不用换衣服，到了三点钟该发热的时候，结果热不起来，或者是热的劲儿不大，随后出的汗不多，只把最里面的衣服换了。第二天比头一天的热更轻了，衣服不换就可以。 到了第三天热得更轻，根本就不用再换衣服。所以这方子是有效的，又开三付，前后一共六付不再有烘热出汗。过了三个月，又有一点汗，原方 6 付。没有再来。
这是男性更年期综合证前后，一种植物神经功能失调的表现。这种情况在临床上很常见，不一定都用桂枝汤。有的需要用滋阴清热的，有的需要用益气固表的。当这些方法都不好用时，用桂枝汤先其时发汗调和营卫法，也是一种很好的治疗途径。
以上讲的都是桂枝汤在太阳病篇的适应证，大致归纳为 6 条。桂枝汤不是一个单纯治疗太阳中风证的方子。在治疗表证的过程中有着广泛的应用范围，

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上面谈到了桂枝汤的适应证，是桂枝汤可以用，下面谈谈桂枝汤的使用禁忌证，是讲桂枝汤不可以用。
第 16 条，“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也，常需识（zhi）此，勿令误也。”   “识”就是铭记的意思，要牢牢的铭记在心，千万不要发生错误。桂枝汤本来是解肌袪风、调和营卫的，这里的“解肌”祛风主要是和麻黄汤治法中的“发汗”散寒在文字上相区别。说明桂枝汤的发汗和麻黄汤的发汗不同。要理解的话，就是桂枝汤发汗力弱，麻黄汤发汗力强。
  “若其人脉浮紧”，浮主邪气在表，紧主寒邪盛，发热汗不出， 这正是寒邪闭表，阳气被郁的一种表现。这是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证，它不兼有里虚，不兼有里实，没有经过汗、下。两个定语典型的、单纯的太阳伤寒表实证，这个时候不能用桂枝汤。 
这里提出一个表实的概念，这个表实是太阳伤寒证，寒邪闭表，卫闭营郁，没有汗，所以叫做表实。相对来说，太阳中风证是卫强营弱，营卫失和，有汗出，有营气不足，把它叫做表虚。这个表实和表虚，都是后世医家所说的，不是《伤寒论》所说的。并不是《黄帝内经》所说的“精气夺则虚”的虚证。如果是虚证的话，应当用玉屏风散。
桂枝汤的适应证之一，太阳中风证之所以说表虚，是为了和麻黄汤适应证的表实相对而言，并不是真正的表气虚的证候。
一个典型的太阳伤寒表实证，应当用纯辛温的麻黄汤来开表、发汗，不能用辛、甘、温的桂枝汤。从治疗效果来说，桂枝汤发汗力弱，对典型的、单纯的太阳伤寒表实证，不仅达不到发汗的效果，因为芍药酸敛阴柔，容易使表寒闭郁更加严重，常常导致寒邪闭表，阳气内郁，进一步化热，郁热扰心，很可能发展成不汗出而烦躁的大青龙汤证。

太阳病篇谈到的桂枝汤的使用禁忌证：
第一点，就是典型的、单纯的太阳伤寒表实证禁用桂枝汤。
如果一个太阳伤寒表实证兼有里实的要先解表，不能贸然使用麻黄汤，还要考虑麻黄汤发汗会伤阴、助热。要首先考虑用桂枝汤，因为不是一个典型的、单纯的太阳伤寒表实证。如果表证是发热无汗的，脉是浮弱的，而不是脉浮紧，那也不能够贸然使用麻黄汤。

桂枝汤使用禁忌证的第二点，第17条，“若酒客病， 不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”
酒客就是嗜酒之人，早晨喝，中午喝，晚上喝，天天喝酒，这才称得上是酒客。注家有两种认识， 一个是酒客这种人得了太阳中风病，酒客病中风；另外一种认识， 酒客病就是一种病，是因为过度饮酒所造成的。
这两种认识的临床表现：按照第一种认识，就是长期的、大量的饮酒的人，身体就有一个湿热内盛的素质，由于酒湿内留，湿郁化热， 湿热内盛。一个湿热内盛的人得了太阳中风证，不能单独的用桂枝汤，因为桂枝汤这张方子是辛甘温的，甘可以增湿，温可以助热，体内有湿热，用桂枝汤后，容易增加体内的湿热而出现湿热上逆的呕吐。
湿热内盛的病人得了太阳中风，也要先解表。解表用桂枝汤的时候，有人主张把大枣、甘草这些甜味的药去掉，加一些芳香的、化湿的、醒酒的药，比方有人主张加葛藤花，有解酒的作用；加枳椇（jǔ）子（拐枣），有醒脾的作用。这是对酒客病的第一种认识。
第二种认识，认为酒客病就是一个病名，这是由于过度饮酒所造成的证候。这种病人由于长期的、大量的饮酒导致了湿热内盛的体质。湿热内盛，阻遏营卫气血，常常见到一阵阵的烦热。
喝酒的人喝完酒全身血管扩张，烘热，一阵一阵的烦热，然后汗出。和这种人比酒的话，看到他一边喝酒一边出汗，就别和这种人比，酒精代谢，已经从汗里头出去了。
喝酒的人湿热内盛，喝完酒头痛，血管扩张，身上酸懒疼痛，周身酸楚不适，头痛，脸也热身上也热。 出汗汗孔开着，一吹空调肯定怕冷，多么类似太阳中风。酒客病，由于过饮所造成的这种证候，湿热内盛，阻遏营卫气血，在某些临床表现上类似于太阳中风证。但是明显有长期饮酒的历史，伸出舌头来看，舌红、苔黄厚而腻，这是湿热中阻，湿热内盛的表现。脉也绝对不是表证的脉象，而是脉滑而数。 脉滑主有痰湿，脉数主有热。特别应当还有胸脘痞闷、 饮食减少，都喝酒了，就没有食欲了，大便粘腻不爽，这些湿热中阻、湿热内盛的表现，千万不要把这种证候错误地当成太阳中风证去治疗，而应当清热利湿，调和中州。如果误用桂枝汤，甘可以增湿，温可以助热，必然加重中焦湿热， 所以得之则呕。湿热内盛，胃气上逆，可能就会出现呕吐。“以酒客不喜甘故也”。
凡是喝酒的人指常常喝酒的人，一般都是湿热中阻，凡是湿热中阻的人都不喜欢吃甜食。因为甜味的饮食可以增加体内的湿，吃完了不舒服。这是桂枝汤禁忌证的第二点。实际上这一条是以酒客病为例，提示湿热内盛的人禁用桂枝汤。

桂枝汤使用禁忌的第三点，第19 条“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也。”
呕吐能吐出脓血，必然原先体内有化脓性的病灶，如果没有化脓性的病灶，再呕吐也吐不出脓血来，所以这是有内痈的病人。内痈是体内毒热内盛，腐破血络，使体内产生了化脓性的病灶。毒热内盛，体内有化脓性、感染性的病灶，就会发热。毒热内盛，毒热逼迫津液外越，会有汗出。这样有发热，有汗出，一发烧，病人就会有头痛，就会有周身的酸懒，这些症状也很类似于太阳表证。毒热内盛，阻遏营卫气血而出现发热汗出，头痛，周身酸懒，类似于太阳中风证，也是一个太阳类证，这种情况一定要禁用桂枝汤。毒热内盛造成的这些证候。还有舌红，口渴，大便秘结，小便短赤这些里热证的表现可以鉴别。应该用清热解毒、化脓破腐的方法来治疗，而不能用桂枝汤。用桂枝汤就意味着用热药来治疗火毒，火上浇油。

综合 17 条、19 条，无论是湿热内盛还是毒热内盛都应当禁用桂枝汤，因为桂枝汤毕竟是一个辛温甘的方剂。《伤寒论》的“伤寒例”里有一句话说得非常精僻：“桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。”“桂枝下咽，阳盛则毙”是说阳热盛的疾病，如果用桂枝汤的话，就可能造成不良的后果；“承气入胃， 阴盛以亡”是说阴寒内盛的疾病，如果用承气汤的话，就可能导致不良的后果。所以这两句精辟的论述，实际上是讲了桂枝汤的使用禁忌证和承气汤的使用禁忌证。
临床上凡是表证兼有舌红、口渴、咽痛、咽喉红肿的这一类表现的，兼有里热的，兼有里湿热的，都应当禁用桂枝汤或者慎用桂枝汤。临床上桂枝汤的应用范围非常广，重点看看舌像，舌红的，在用桂枝汤的时候就要小心一点。

以上是桂枝汤的使用禁忌证。
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《伤寒论》中也谈到了桂枝汤的加减应用，底下的兼证就是桂枝汤的加减应用：
一、桂枝加葛根汤证   第14条
二、桂枝加厚朴杏子汤证
①“佳”：新感引发宿喘，“加厚朴杏子佳”，兼以宽胸、利气、降肺、平喘。第18条。
②“主之”：新感新喘，“桂枝加厚朴杏子汤主之”   第43条。
三、桂枝加附子汤证  第20条
四、桂枝去芍药汤证  第21条
       桂枝去芍药加附子汤证  第22条
五、桂枝新加汤证  第62条

第一张方子，桂枝加葛根汤证，讲义第21 页，第14条，
“太阳病，项背强几几〔“几几”通“掔掔”古音（jinjin）〕，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
  “项背强几几”就是项背部肌肉拘紧、疼痛、不柔和的感觉。所以在《金匮要略》的“身体强  几几然” 就是全身的肌肉都紧张，都拘紧不柔和。
太阳病本身有头项强痛，头痛、后项部拘紧不柔和，“项背强几几”，后项部连及后背的拘紧不柔和，这提示了在经的邪气比较重，因为太阳经脉行于头项后背。什么样的邪气使项背部的肌肉拘紧呢？寒邪。如果是寒邪在经的话，他的全身症状应当是无汗的，可是“反汗出恶风”，用“反”字。就和通常见到的寒邪不一样，有汗，这提示了风邪在经，经气不利。正因为外有风邪，风主疏泄，卫阳被伤，卫外失司，所以有汗出。外有风邪，卫阳被伤，伤的比较轻一些，所以有恶风。当风则恶，无风则缓，是怕冷比较轻的一个症状。因此在治疗上仅用桂枝汤，只能解肌袪风，调和营卫，对驱除经脉中的邪气，力量不够，所以要加一味葛根，这就是桂枝加葛根汤，。
桂枝加葛根汤这张方子是解肌袪风、疏通经脉的，这是它的治法。
葛根在这张方子里有三个作用：
第一个作用升阳发表，助桂枝汤解肌袪风，增强桂枝汤的发汗力量。桂枝汤发汗力弱，养正力大，所以要想用桂枝汤发汗，必须喝热粥盖被子来助药力。现在用上葛根以后，增强了桂枝汤的发汗力量，就不用再喝热粥了，但是仍然要盖被子，这是葛根的第一个作用。
葛根的第二个作用是疏通经脉，袪除经脉中的邪气。葛根的地面部分就是葛藤，可以爬得很远，它是藤本植物。看到藤本植物，就想到人体的经络，所有的藤本植物几乎都有疏通经络的作用。一种植物的外观常常可以使我们联想到它的作用，藤类的植物使我们联想到疏通经络的效果。这就是大自然的造化，外观的雷同和内存的素质就有相关联的地方。
例：
一老者夜里老撒尿，撒四次，撒五次，撒完一次尿就要一个小时才睡着，刚睡着，又有尿，又去撒，一宿一宿睡不着觉，会不会是肾阳虚，阳不摄阴？
原来他一天吃三大碗米饭。吃稻米尿（sui）多，烧稻草灰多。稻米在水田里长着，它不腐烂，天生的抗水，所以一天吃三大碗米饭，就会利尿。中药的利尿药，哪个不是生长在沼泽潮湿的地方啊，因为它天生的练就了抗水的能力，当人体不能抗水，水多余的时候，吃那些长在水里能够耐水的植物，就有利水的作用。鲫鱼汤抗水利尿是治疗肝硬化腹水的一个偏方。
大自然化育千姿百态的生命世界，也化育了我们最高等的生物人类，给人类，给动物提供了生命延续的必须条件：饮食、阳光、雨露、空气，同时也给我们健康的失调提供了植物、动物，矿物这种药物。这些天然的动物、植物和矿物由于它们的生态环境不同，由于它们的品种不同，各有偏性。人类健康失调以后，正是利用大自然提供的这些具有偏性的植物、动物和矿物来纠正身体的健康失调，这种偏性，就是大自然的恩赐。中医学就是研究和利用大自然的恩赐来调整健康失调的一种学问。
所以当我们看到葛根在地面长着那么长的藤本的时候， 就知道葛根一定是疏通经络的。
葛根在桂枝加葛根汤中第三个作用，就是升津液，起阴气， 滋润经脉。升津液，它把津液提起来；起阴气，葛根在山上长着，山上多旱啊，下的雨也都流走了，它可以穿山破石，无坚不摧，把地下的那些水和营养提升起来，一直营养那么长的枝条，所以说它升津液、起阴气，来滋润经脉。因为凡是经脉拘挛的病证，都有津液不能滋润的因素，所以在治疗经脉拘挛这种证候的时候，要特别注意保护津液，当然能够用滋润经脉的药就更好了，所以葛根在这个方子里头还有滋润经脉的作用。对缓解经脉的拘挛，对治疗项背强几几的这种证候，它有特殊的作用。
桂枝加葛根汤中，葛根是非常重要的。没有任何一个药能代替它的作用。

桂枝加葛根汤的临床应用，下节课讲。