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郝万山讲《伤寒论》笔记  第十九集

第 19 讲  表郁轻证、太阳蓄水证（1）

表郁轻证：

1、桂枝麻黄各半汤证

2、桂枝二麻黄一汤证

3、桂枝二越婢一汤证

太阳表证、风寒表证有汗的用桂枝汤禁用麻黄汤，无汗的用麻黄汤而禁用桂枝汤。似乎有汗和无汗之间，桂枝汤和麻黄汤之间是不能混用的，可是在临床上遇到表有寒邪闭郁，寒邪并不重，病证的时间已经长了，营卫之气已经有所不足，在这种情况下，用桂枝汤不能够宣散体表的寒邪，用麻黄汤又怕更伤营卫之气。用桂枝汤不合适，用麻黄汤也不合适，张仲景就把两个方子结合起来，减小它的剂量，就是桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。

原文23 条，“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳倶虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”。

“太阳病，得之八九日，”病程已经长了，“如疟状，发热恶寒，热多寒少”， 疟疾有两个特点：

①、寒热交作，

②、阵发发作，

这里发热恶寒同时并见，发热明显而恶寒比较轻，没说寒热交作。“一日二三度发。”证候的特点是“发热恶寒，阵发发作如疟状”。

一天发作两三次。是不是邪气入少阳的表现？是不是邪气传阳明的表现？

“其人不呕，清便欲自可”，其人不呕说明邪没有入少阳。少阳病是胆热气郁的证候，邪入少阳， 胆火最容易犯胃而出现喜呕、多呕的临床表现。《伤寒论》 里常常以呕吐的存在和不存在提示少阳病的存在和不存在。第四条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。” “颇欲吐”就提示邪入少阳。这里的“其人不呕”提示没有出现少阳症状，邪气没有入少阳。

“清便欲自可”，《说文解字》：厕，清也，厕所在古代叫做清。“清便欲自可”的这个“清”是名词活用为动词，当便、排、拉来讲。清便就是排大便、拉大便。在伤寒论中有“清脓血”，有“清血”，还有“清谷”，“下利清谷”。清脓血就是便脓血，清血就是便血。“下利清谷”，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物。

清血的清字，清脓血的清字，都是厕清的清，名词活用为动词，当便、排、拉来讲，清便就是排的大便。“清便欲自可”，欲通续， “可”犹宜，就是合适。“清便欲自可”就是排的大便持续正常，这是鉴别诊断，说明邪气没有传阳明。

这里的“其人不呕”说明邪气没有传少阳，排的大便持续是正常的，说明邪气没有传阳明，因此邪气仍然是在太阳。

太阳病表邪闭郁日久，病情继续发展，可能有三种不同的变化：

情况一、“脉微缓者，为欲愈也，”脉由寒邪蔽表的浮紧变成微微和缓，“小则平”这提示寒邪退，脉由紧变得松弛柔软，所以“为欲愈也”。

情况二、“脉微而恶寒者，”是里阳虚，微脉：微者薄也，轻取摸不到，重按就把血管压扁了，还是摸不到。提示阳气虚，鼓动无力，脉搏的搏动幅度非常弱。脉微是里阳虚，恶寒是表阳不足，温煦失司，“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚”，这里的阴阳不是指的阴精阳气，阴是指的里，阳是指的表，阴阳俱虚是指的在里的阳气和在表的阳气都虚，是根据前面的症状来的，脉微是里阳虚，恶寒是表阳虚，这是表里阳气都虚的表现，不可以更发汗，更下、更吐也。

第一种情况可以自己好，第二种情况肾阳更加虚衰了，不可以用攻邪的药了。

情况三、“面色反有热色者，未欲解也，”发热的脸色就是面色发红，提示表有小寒闭郁，人体阳气被郁，这是邪气还没有解除，同时还有另外一个症状，“以其不能得小汗出”，因为他没有出汗，“身必痒”，所以身痒也是这个方证的症状。归纳证候临床症状：①、发热恶寒，热多寒少，一天发作两三次；②、面赤；③、身痒。

寒邪重则身痛，寒邪闭郁的重了，寒主凝滞，寒主收引， 使肌肤的气血涩滞，不通则痛，使肌肤的经脉拘挛，拘挛则痛，所以寒邪重则身痛。寒邪轻则身痒，没有达到痛的程度，仍然是闭郁于表， 但是闭郁得不重，经脉气血似通非通，就出现身痒的症状。这个时候用桂枝汤不合适，以其不能得小汗出，它没有汗。用麻黄汤，又嫌它发汗力量太强，它不是身疼痛，而是身痒，所以这个时候用桂枝麻黄各半汤。

桂枝麻黄各半汤，如果严格按照剂量来看，是桂枝汤和麻黄汤各取三分之一量，合起来为一剂，煮好后再分三次吃，因此每次治疗量，仅仅是麻黄汤原方量的九分之一，和桂枝汤原方量的九分之一相合。确切的折合成现代一次的剂量：桂枝5 克，芍药 8 克，生 姜 5 克，甘草 5 克，麻黄 5 克，大枣一又三分之一枚，杏仁 2 克。仲景就是用这么小的剂量，来发散在表的寒邪，同时又调和营卫。

第 25 条，“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法。若形似疟，一日再发者，汗出必解，宜桂枝二麻黄一汤”。这一条的前半段讲的是服桂枝汤以后的一种特别情况，服桂枝汤出了汗了，为什么还要再用桂枝汤？主要是出了汗但邪气没有解除，因为要求“汗出漐漐 zhe zhe，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”，现在大汗出就是令如水流漓，正气先伤，所以病情没有解除。脉洪大，为什么不说是里热呢？因为没有伴见渴欲饮水。第26 条提到，服桂枝汤大汗出，脉洪大，大烦渴不解者，白虎加人参汤主之。如果只有脉洪大，而不见大烦渴，那是用解表发汗的药，特别是辛温的解表药，鼓动了人体的气血，脉一时出现了洪大的现象。只要不见口渴，就是邪气还在太阳，没有入阳明，入阳明的特点，就是要见到口渴。既然邪气还没有解除，当然还用桂枝汤，象以前那样，喝热粥、盖被子、保温、发汗，这叫服桂枝汤如前法。作为鉴别诊断：出现脉洪大，有大烦渴用白虎加人参汤，没有口渴可以继续用桂枝汤。

服桂枝汤，大汗出以后，若形似疟，一日再发者，这个形似疟，它不是寒热交作形似疟，而是象前面那样发热恶寒，热多寒少，阵发发作形似疟，那么这个是发作几次呢？一日再发，只是发作两次，提示了在表的寒邪更轻一些。

这个证候和第 23 条桂枝麻黄各半汤证症状是一样的，都有发热恶寒， 热多寒少，都有面赤身痒，这三个症状完全一样，都是寒邪闭表，不同的是第 23 条是一天发作两三次，而第 25 条只是一天发作两次，提示了邪气更轻微，所以在用方的时候就用桂枝二麻黄一汤，麻黄汤的剂量再小一些，桂枝汤的剂量稍稍大一些。分析方药组成，是用了桂枝汤原量的十二分之五，麻黄汤原量的九分之二，合起来，就是二比一的比例，这就叫桂枝二麻黄一汤，发汗力量就更弱一些。

这两张方子现代在临床上，常常用于治疗一些过敏性疾病，因为它的主证中有身痒，莫名其妙地一天发作一两次，烘热，身痒，过敏，这是经常用到的。治疗感冒，治疗外感病用的机会并不是太多。

在文字上的区别，这两个方证的临床症状完全一样，面赤身痒，发热恶寒，热多寒少，所不同的就是，一天发作两三次的是桂麻各半汤证，一天只发作两次的是桂二麻一汤证，就是这么一个区别。因为它发汗力量很小，后世又叫做小汗方。我觉得这两个方子，还有一个重要意义就是，麻黄汤、桂枝汤，一个用于有汗，一个用于无汗，两者似乎界限分明，不可混淆，但是在特殊情况下，两个方子又可以统一起来，合在一起用，这就叫合方治疑难，这个病有小寒闭郁可是营卫之气又不足，单用桂枝汤，单用麻黄汤都不行，合起来就能解决这个疑难，把剂量减小一些就可以了，这个思路，在临床用方的时候，是有很多启发的。

大青龙汤适应证是治疗外有表寒，内有阳郁化热，郁热扰心，不汗出而烦躁。大青龙汤用麻黄量是伤寒论中所有的方剂中的麻黄量最多的，发汗力量非常强。如果病人表有小寒闭郁，而不是严重的寒邪，在里又有阳郁化热，这个阳郁化热出现的热扰心神的症状又不是特别严重，就是大青龙汤适用证的轻证，这个时候用大青龙汤显然是过头的，张仲景就用桂枝二越婢一汤。

原文第27 条，“太阳病，发热恶寒，热多寒少。脉微弱者，此无阳也，不可发汗。宜桂枝二越婢一汤。”

太阳病发热恶寒，热多寒少，用桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，不就可以了吗？为什么要用桂枝二越婢一汤，我们以方测证，桂枝二越婢一汤是桂枝汤和越婢汤的合方，桂枝汤有解肌驱风的作用，越婢汤有清里热，发散风水的作用，两个方子合起来就有解表，清热的效果。所以这个方证应当有心烦，有小寒闭表阳郁化热，郁热扰心的心烦，只不过这个寒邪闭表并不重，热扰心神的症状也不重，在表有发热恶寒，热多寒少，不是持续存在，也应当是一天发作一两次，两三次，而且也有面赤身痒，

凭什么说有心烦呢？一方面以方测证，方中用到了石膏来清热除烦，最主要的是第27 条原文谈到了和少阴病的鉴别：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，为什么要提到和少阴病的鉴别，就是因为少阴病真阳衰微，弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的时候有肢体躁动不宁，在这里提出和少阴病相鉴别，少阴病有躁动，显然是桂枝二越婢一汤方适应证有心烦，因烦而躁，它会有烦躁。在讲大青龙汤适用证的时候，第38 条要和少阴病相鉴别，第39 条还是要和少阴病相鉴别，现在讲桂枝二越婢一汤还是要和少阴病相鉴别，这就提示了阳胜则烦造成的烦躁一定要和阴胜则躁造成的躁烦要区别开，所以第 27 条的适应证虽然没有直接提到烦躁，因为它提出和少阴阳衰证相区别，言外之意这个证候是有烦躁的。

桂枝二越婢一汤，是大青龙汤这个方子的轻剂，可以看成是解表清里的一个很好的方子。所以后世医家认为，伤寒论中不是没有治疗温热邪气在表的方剂，应当有辛凉清解的方子，桂枝二越婢一汤可以算一个，甚至把大青龙汤也可以看成是解表清里的，可以用于温病的方子。当然这个观点有许多医家不同意， 但是桂枝二越婢一汤把它当成一个辛凉清解的方子还是有一定道理的。

到此为止，就把太阳表证部分全部谈完了，前面归纳了中风、伤寒的证候，刚刚讲了三个小汗方，不再重新归纳了。

太阳本证分经证和腑证两大类。

当太阳表邪不解，邪气循经入腑的时候，就可以出现太阳腑证，腑证分气分和血分两大类，气分不利的叫太阳蓄水证，血分不和的叫太阳蓄血证。五版教材把太阳腑证蓄水和蓄血编入到太阳变证范畴，现在把它当作太阳本证提前学习。

讲义65 页，原文第71 条，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。 若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这一条的目的本来是讲太阳蓄水证的证治的，但是太阳蓄水证有一个主证是口渴，前半条首先提出了胃中津液不足的口渴，来和太阳蓄水证的口渴相鉴别。太阳病发汗后大汗出，就容易伤津液。伤哪个脏腑的津液，主要和素体体质有关，如果素体是胃阴虚的，就容易伤胃家的津液；如果素体是肺阴虚，就容易伤肺的津液。出现了胃中干，就是胃中津液不足，进而导致虚火内盛，虚火上扰，就会出现烦躁不得眠。

对于人体来说，内有所缺，必外有所求，体内缺少什么，就要在外界索取什么。津液不足了，缺水了，就要喝水。肚子饿了，缺少能量了，就要吃饭，这是动物的一个生存本能。

例：老鼠经常夜里活动，青葙子有明目的作用，就是放到一个密封的大木头盒子里，老鼠也会把盒子给咬一个大窟窿去吃这个青葙子。

实际上，动物的许多本能比人类高明一些。在热带雨林的猴子，得了疟疾忽冷忽热，会爬到金鸡纳树上啃树皮，吃上一段时间就不冷不热了。人类从金鸡纳树皮中提取出奎宁来治疗疟疾，也不就是 100 多年吗？

在非洲丛林中的大象，有一群外国人，有医生、记者，有动物学家， 观察这群大象的生活，发现有一只母象怀孕了，就天天跟着这头母象，母象每天走的路也不多，也不少，差不多都是五公里，大象的食物太单调了，吃的植物都是固定的。他们就跟着，每天都跟着，有一天发现这个大象离群，走了很远很远的路，一量28 公里， 走到一个小河边上，发现一棵树就把叶子全吃了，第二天生了一个胖胖的小象。当地居民说这叫催生树，这里的人在生小孩前都要用催生树的树叶来煮水喝，可以促进子宫收缩，使小孩生得顺利。

在南美洲丛林里生长的大猩猩，美国的医生把它麻醉后，脖子上戴上项圈，可以测大猩猩的呼吸、体温、脉搏、心率等等，发现有的大猩猩发烧，呼吸急促，声音传过来，甚至听到咳嗽和喘的声音，怀疑大猩猩得了肺炎 ，拿望远镜远远地看，得了肺炎的大猩猩在森林里找一种它平常不作为食物的树叶子， 把叶子撸下来，挑不老不嫩的叶子，不嚼，咕咚咕咚就咽下去， 过上一两个星期，发回来的信息，烧退了，呼吸也平稳了。这是什么叶子？拿回实验室里研究，发现有很好的抗菌作用，进一步研究它的成分，研究它的结构，然后合成新药，这就是已经投放市场的硫胺红迪霉素，就是靠大猩猩发现的。根据动物的习性，可以来寻找新的药。

还有一些动物，有自我治疗的本能，比如一种水鸟，腿很长，如果站的地方环境很杂乱，突然来一个东西要追它，它要突然跑，腿很容易骨折，一条腿骨折了，它单腿跳到河边，把河边的湿泥再弄上一些杂草绊起来，然后用很硬的嘴把骨折的腿对合起来，外边糊上一层缠有草的泥，就不再下水，慢慢地缠上草的泥干燥以后，像整整地打上一个“石膏”就把腿固定起来了，过上些日子，大概觉得长好了，又到水里一泡，“石膏”就自己脱落了，腿就好了，这是一种本能。

人类是从动物进化来的，在远古的时候，人类许多接近动物的原始本能还是明显存在的，所以中医的最早的起源，我说和远古人类的本能功能有关。

第 71 条，“胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水”， 胃中津液不足，人的本能就是要喝水，这个时候喝水，仲景采取了饮水疗法，少少与饮之，就是渐渐的慢慢的，每次给他喝少量的温水。千万不要一次喝大量的冷饮。因为胃中津液不足的时候，整个胃的机能低下，如果一次喝大量的冷饮，就会导致伤水，导致水停中焦，水停胃脘。

农村在养牲口的时候，牵着牲口干活走之前，总要从井里打一桶水，晒上半天，等骡马回来喝温水，如果有时候没有晒的话， 骡马回来又热又渴，喝水的时候，农民常常在水面上撒一层小麦皮，让骡马喝的时候一边吹着一边喝，不能喝得太快，喝的太快，会伤水。

在临床上对一个胃中津液不足的病人，千万不要让他喝大量的冷水，要用饮水疗法。少少与饮之的饮水方法在日常生活中也很重要。到冰箱里抓上冷饮就灌下去，这是最伤胃的。

张仲景提倡的饮水疗法，特别强调在胃阴不足，胃中津液缺乏的时候，少少与饮之。令胃气和则愈，胃中的津液恢复了，胃气就调和了。如果胃中津液缺乏比较严重，胃也有热的话，也可以用清胃热，生胃津的方剂来治疗。

“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” 这才是太阳蓄水证的主证和治法，脉浮是外有表邪，正气抗邪于表，气血浮盛于外。小便不利，从症状上看不是尿道涩痛，不是小便点滴不畅，而是尿少，是邪入膀胱，膀胱气化不利的表现。太阳表证，邪气循经入膀胱，膀胱气化不利，排除废水的功能发生了障碍，出现小便不利，小便少，就是尿少。“微热”，是表邪未解。“消渴”，这里所说的消渴，是指的口渴多饮，饮不解渴的症状，消耗了大量的水，口渴还不能缓解，所以把它叫消渴。

后世有一个消渴病，笼统地说是指糖尿病，严格的说，消渴病，除了糖尿病以外，尿崩症也可以归属于消渴病的范畴，神经性多饮多尿症也可以归属于消渴病的范畴，所以消渴病的范围比较广泛。

这里说的消渴是一个症状，症状的特征是口渴，多饮， 饮不解渴，消耗了大量的水，而口渴仍然不解。 症状的病机，是膀胱气化不利，津液不能化生，同时津液不能输布上承。

太阳膀胱腑司气化在生理功能上表现在两个方面：

第一个方面是在肾阳的温煦作用下通过气化化生太阳的阳气，阳气通过三焦和太阳膀胱经脉向体表输布，输布到体表起到温养体表，管理汗孔开合调节体温和防御外邪的作用。体表的阳气是太阳所敷布的，是太阳所主管的，所以说太阳主表。外来的风寒邪气伤了太阳的表阳叫做太阳病，确切地说叫做太阳表证。

第二个方面，一个是排除废水，一个是化生津液，使津液输布上承。而膀胱腑证、太阳蓄水证正是膀胱的气化机能失司，在水液代谢方面失调的一组证候。小便不利是气化功能失司，废水排除发生了障碍的表现，消渴是膀胱气化失司津液不能化生，津液不能输布上承的一种表现，治疗用五苓散外疏内利，表里两解。外疏是疏解表邪。

五苓散方：“猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两”， 从剂量比例来看，泽泻一两六铢是三十铢，泽泻量最大是三十，猪苓是十八，白朮是十八，茯苓是十八，桂枝半两是十二铢，泽泻量最多，桂枝量最少，其它三个药剂量居中，“右五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。”《周礼》注“稻曰白”，白饮就是稻米汤。用白饮和服方寸匕，所谓方寸匕，是边长一寸的正方形的小药勺 ，药勺是平的，没有深度。一寸是 2 . 3 厘米，取五苓散， 取起来晃一晃不再掉了，就这么多，五苓散为什么要用白饮和服？ 这种干燥的散剂直接放到嘴里头是很难用水冲服的，只有调成糊状才便于吞咽，用白饮和服方寸匕主要的目的是便于吞咽，一天吃三次，“多饮暖水，汗出愈”，吃了五苓散以后，要多喝热水，五苓散既有发汗的作用，也有利尿的效果，所以外疏内利，表里两解，“如法将息”， 象桂枝汤方后所说的那样来调养。

五苓散在临床上是促进膀胱气化利尿的一个很好的方子，是经常用到的。

五苓散方证下面还有若干条文，下节课讲。