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郝万山讲《伤寒论》笔记   二十五集

            第 25 讲  心阳虚证

太阳变证的第一组证候——热证

1、热扰胸膈的栀子豉汤证；

2、邪热壅肺的麻杏石甘汤证；

3、协热利的葛根芩连汤证 ；

4、太少合病下利的黄芩汤证。

讲义第 51 页，原文 172 条：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”太阳与少阳合病，是太阳和少阳病同时出现，临床表现除了太阳病的特征、少阳病的特征以外，最突出的是“自下利”，病机是少阳胆热内迫阳明胃肠。

少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦，少阳受邪以后，特点是常常经腑同病。少阳病篇讲少阳病的特点，第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。 阳明病的经证、热证和阳明病的里实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊，常常经腑同病，172 条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证，同时又有少阳经腑同病的临床特征。少阳腑就是少阳胆，胆热特别容易内迫阳明胃肠，如果胆热犯胃就是少阳病喜呕多呕的问题；如果胆热下迫肠道，就是自下利。

对于少阳病来说是禁用汗法的， 因为少阳是个小阳，弱阳，如果用汗法、用吐法、用下法，对于少阳的邪气不能起到驱除的作用，只能白白的耗伤少阳的正气。少阳有三禁：禁汗、禁吐、禁下。太阳和少阳合病，明显是少阳邪气重，胆热内迫出现了下利，太阳邪气比较轻，单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳的禁汗。所以在治疗上，仲景用黄芩汤，以清胆热，治热利为主。

黄芩汤方：黄芩三两，芍药二两，甘草二两(炙)，大枣十二枚(擘)，上四味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

胆热内迫胃肠：胆热迫肠可以下利，胆热迫胃可以出现呕吐。“若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热迫胃，胃气上逆见到呕吐的，在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜，和胃降逆、止呕，这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。

黄芩加半夏生姜汤方：黄芩三两，芍药二两，甘草二两(炙)，大枣十二枚(擘)半夏半升(洗)，生姜一两半(一方三两，切)上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再，夜一服。

【PS：成无己云：太阳阳明合病自下利，为在表，当与葛根汤发汗，阳明少阳合病自下利，为在里，可与承气汤下之，此太阳少阳合病自下利，为在半表半里，非汗下所宜，故与黄芩汤，以和解半表半里之邪，呕者，胃气逆也，故加半夏、生姜以散逆气。虚而不实者。苦以坚之，酸以收之，黄芩芍药之苦酸，以坚敛肠胃之气。弱而不足者，甘以补之，甘草大枣之甘，以补固肠胃之弱。琥按上黄芩汤成氏既云：和解半表半里之邪。及其注方中药味，止云坚敛补固肠胃之气弱。而不及解表，何也？盖太少合病，而至自利。则在表之寒邪，悉郁而为里热矣。里热不实，故与黄芩汤以清热益阴。使里热清，而阴气得复，斯在表之阳热自解。所以此条病若太阳桂枝。在所当禁。并少阳柴胡。亦不须用也。

刘渡舟：本条论述太少合病下利的证治。合病为两经以上同时发病，而无先后次第之分。即太阳与少阳的病证同时俱见。“自下利”，即未经泻下而自发的下利，为本条合病的主证，乃因少阳火郁不伸，邪热内迫阳明而下趋大肠所致。又因少阳疏泄不利，气机不畅，其下利则往往兼有大便不爽、下重难通、肛门灼热，甚或有红白黏秽的特点。此条合病之治，若发汗以解表邪，则有伤津化燥之弊；若泻下以除里热，则又有导致表邪内陷而成结胸之虑。唯以黄芩汤先清少阳之热，则肠胃之热方能解除而下利可止。下利止则肠胃之气和，反过来又有利于少阳之气的疏泄。少阳枢机畅利，则太阳之邪也得以向外宣泄。

黄芩汤用黄芩之苦寒，以清肝胆之热；芍药能养肝胆之阴，同时能于土中伐木，以制肝胆木气之横逆，两药相合，为治热利之主药。甘草、大枣益气滋液，而顾护正气。

若少阳邪热逆于胃，胃气上逆并挟有痰饮而作呕的，于黄芩汤方中加半夏、生姜，和胃降逆，蠲[ juān  清除,疏通]饮止呕。黄芩汤加半夏、生姜亦可看做是小柴胡汤的变方，因热已不在半表而入于半里，故去柴胡而仅用黄芩，证非胃实，然亦非胃虚，故不须人参之补。】

黄芩汤药物组成，只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热，芍药缓急解痉止腹痛，再加甘草和大枣甘缓和中，调和诸药。方子药少力弱。但是用黄芩，用芍药，特别是用芍药，治疗热利，这是仲景提供的一个很重要的经验。后世张洁古的芍药汤，以芍药为主要药物治疗热利。

芍药汤方《保命集》：芍药一两，当归黄连各半两，槟榔 木香 甘草炒，各二钱，大黄三钱，黄芩半两，官桂二钱半上药哺咀，每服半两，水二盏，煎至一盏，食后温服。清如血痢，则渐加大黄。

太阳变证中的热证，其中栀子豉汤证，麻杏石甘汤证，在临床上都是非常常见的，还有葛根芩连汤证， 治疗痢疾，或者肠炎的初起，里热下利兼有表证，也是非常常见的，应当是学习的重点。

太阳变证，或寒或热，或虚或实，或在脏或在腑，变化多端，错综复杂，举完热证的例子，下面举虚寒证的例子。

虚寒证：

上焦的心阳虚，讲义第 52 页，原文 64 条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者， 桂枝甘草汤主之。” 《说文解字》：“冒，蒙而前也。”引申为蒙蔽，遮盖，按压， 在《伤寒论》中，“其人苦眩冒”，“眩冒，”就是头晕目眩，指脑袋上像蒙着东西一样。“其人叉手自冒心”，两手交叉按压在心前区。

汗出太多，伤了心阳，为什么不伤脾阳， 不伤肾阳？这和身体素质有关，平素心阳不足的，汗多就伤心阳，心阳不足，动力不足，心脏失充。心脏的正常功能，既需要心阴滋养，也需要心阳充养。 动力不充，就出现心跳心慌的症状，这是虚性的症状。两手交叉按压在心前区，动都不敢动。所以“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按……”，这描述的是心脏病心慌心跳忽然发作的被动的症状。

虚则喜按，实则拒按，手交叉按压在心前区，这也提示是虚证，用桂枝甘草汤来治疗。 桂枝甘草汤只有两个药 ：桂枝四两 60g，甘草二两是 30g，要注意这个方子，“上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服” 一次吃下去。这个量用得是够足的，够猛的，为什么用这么大的量一次吃？是为了急救心阳。救急的方子，药少力专，量大力猛，不能常吃。先让心脏跳起来，后面慢慢的减量应用，给他善后。

《黄帝内经》：辛甘合化为阳。所以桂枝甘草组合起来在这里，不是用桂枝解表的功能，而是用的补心阳，温通心阳的功能。补心阳，用桂枝甘草；补脾阳，用甘草干姜；补肾阳，用附子干姜；肝胃两寒，散肝胃的寒邪，用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛用药是不同的。

桂枝甘草汤是补心阳最基本的方剂。是第一次遇到顿服的方子，以后要特别注意还有哪此方子是顿服。 看方子是在什么情况下顿服，然后找出他的规律。

讲义52 页第118条：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。“火逆”就是误用火疗，是指的像火针、火熨、火熏、火灸这类的，用火热的疗法。这类火热的疗法，治疗沉寒痼冷的疾患，治疗顽固性的寒虚痹证是有疗效的，但对于外感病来说，特别是有热的时候，用火疗的方法，来强迫发汗，就会造成不良的后果。“下之”是病人经历过泻下的方法，“因烧针”，烧针是火疗的方法之一，就是火针，经过错综复杂的治疗，导致了心阳被伤。心的功能主血脉，也主神志，心的神志是靠心阳，心阴，心气来充养的。《黄帝内经》说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，所以人的精神状况，需要由阴阳气血来充养。现在心阳不足，心神就不能够潜敛，导致心神浮越而出现了烦躁。这种烦躁就是心里头一种空虚的，好象是“没着没落”的感觉。心神浮越是心阳虚，心神失养，心神不能潜敛所造成的，所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。用桂枝甘草辛甘化阳补益心阳，再加龙骨牡蛎潜镇安神，功能是：补益心阳，潜镇安神。方子用量，桂枝一 两，甘草二两，牡蛎二两  熬，是煅牡蛎，龙骨二两，“上四味，以水五升”， 就是1000ml，“煮取二升半”，那就是煮取500ml，“去滓，温服八合”是三次治疗量。折合成今天的量，桂枝一次5g，甘草一次10g，牡蛎一次 10g，龙骨一次10g， 所以是一个很轻的证候，只是心阳虚，心神不能潜敛，有点没着没落的，注意力不能集中的现象，是心主神志功能失调，或者说是轻度的神经衰弱，这个病治也行，不治也没大碍。

桂枝甘草汤证，心阳虚损程度更严重一些，是心阳虚，心主血脉功能的失常，是心脏病的急性发作。

一轻一重，一个是心主神志功能的失常，一个是心主血脉功能的失常，区分得很清楚。

第 112 条：伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂、卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。

方：桂枝三两(去皮)  甘草二两(炙)  生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)  牡蛎五两(熬)  蜀漆三两(洗 去腥)  龙骨四两

上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，减二升；内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药，加蜀漆牡蛎龙骨。

“伤寒脉浮，医以火迫劫之”，因为病人 有脉浮，那是有表证，有表证就会有发热，为了退热，用火疗的方法强迫发汗导致亡阳。 造成了阳气的损伤，心阳损伤以后，出现“惊狂，卧起不安”的症状。什么叫惊狂，就是因惊而似狂，经常在睡眠状态下，精神惊怍不宁，睡着睡着觉，似睡非睡的时候，突然大叫一声“噔”一下起来了，没准儿 开开门还跑出去，等他清醒过来，你问他干吗呢，他说哎哟，我刚才做了个噩梦。因惊而似狂，实际上不是狂，这种证候叫做惊狂。正因为有惊狂才“卧起不安”。病机是心阳被伤，心神失养。和桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证中“烦躁”的病机是一样的。

阳不足者， 阴必乘之。当阳气虚的时候，就容易生痰、生水、生饮，所以痰水饮这些阴邪都是乘人体阳气虚的时候，气化机能低下的时候，水液代谢就容易失调，或者生痰，或者生水，或者生饮。对于这一条来说，不仅仅是心阳虚，心脏失养，心神不能潜敛，更有心阳虚导致的痰浊内生，痰浊扰心，出现了精神惊怍不宁的临床特征。在治疗上单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心，所以就用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。桂枝去芍药汤去掉酸敛阴柔的芍药，剩下的四个药是纯辛甘化阳，温补心阳的基础方。加龙骨牡蛎，潜镇安神。很有意思的是加了蜀漆，蜀漆是常山的幼苗，常山治疗疟疾又有除痰、化痰、涤痰的作用，现在药房里找不到蜀漆，用常山代替。问题在于，蜀漆，常山吃完了容易使人恶心，呕吐，现代选择化痰药的时候不再用常山。遇到心阳虚，心神失养，心神浮越，进一步导致痰浊内生，痰浊扰心，惊狂，卧起不安的证候时，这个方子不用蜀漆，经常配合温胆汤来治疗。陈皮、半夏、茯苓，方子里就有甘草，还觉得不够的话，可以加瓜蒌类的药。这是治疗精神惊怍不宁常用的一个方子。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，药方是三次治疗量，一次治疗量：桂枝15g，甘草10g，生姜15g，大枣四枚，牡蛎25g，蜀漆15g，龙骨 20g。和现代一副药的常用量大体是相近的。

三个治疗心阳虚的方证区别：

1、最重的是桂枝甘草汤证，是心阳虚，心脏失充，出现了心慌心跳的急性发作，是心主血脉功能的失调，所以它用桂枝甘草，量重、急煎、顿服。

后面两个方证，都属于精神神经系统的疾病，都属于心主神志功能的失调：

2、最轻的是桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是一般的注意力不能集中，坐卧不宁，烦躁，临床上经常见到。

3、稍重一些的是桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，是睡觉的时候，精神惊怍不宁。心阳虚的情况更重一些，还兼有痰浊扰心。

关于心阳虚，还有一个方证，讲义的54 页，第117 条，“烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。”

方：桂枝五两，去皮芍药三两，生姜三两 切，甘草二两 炙，大枣十二枚  擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚气也。

烧针就是火针，古代用金属针，缠上棉花，棉花蘸上棉油，点燃以后，烧令通赤，如果针烧得不红容易导致感染。“烧针令其汗”，病人有发烧不出汗，用火针，针刺的刺激，加看见针就害怕的精神上的恐摄，再带针的作用，病人就出了汗，结果造成了两个并发证：

第一个并发证，每一个扎针孔的地方都被感染了，“针处被寒”。“谓邪而为寒，盖古义也”寒就是代表邪，“针处被寒”就是 针处被邪毒所感染。火针烧得不够红，表现是“核起而赤”，核起就是肿起来了，有个硬结儿，“赤”，就是红肿热痛。“灸其核上各一壮”，说明扎了好几针，每一针都给感染了，不是扎了一个部位。所以对于针处被感染，出现红肿热痛的现象，仲景用灸法，“灸其核上各一壮”，把小艾柱放在这里，点着就得了。既然是用火针导致的红肿热痛，再用灸法，是不是违背常理啊？古代的灸法，即使是保健灸，最少也得灸七壮，一直要把皮肤烧成一个焦痂，使焦痂下面有增生，有渗出，有现代说的炎性反应，这样才能够刺激机体的免疫机能，调动机体的免疫能力，调整机体的健康状况，即使保健灸也需要灸七壮，如果是治病灸的话，得灸，二七一十四，三七二十一，四七二十八壮那么多。现在仅仅是灸一壮，这个灸法，充其量是热敷，这是仲景处理局部被感染以后出现红肿热痛的一种方法。热敷利于红肿热痛的消散，改善周围的血液循环，利于炎证的吸收，利于消散。在临床上要注意，有时候实在局部太热了，太疼了，临时用一点冷敷是可以的，但是不能常用冷敷，冷敷常常导致炎证包块不能吸收，不容易消散，而用热敷倒容易吸收，消退。 这是第一个并发证，每一个针孔处都被感染了，仲景采取了热敷的方法。

第二个并发证，由于用火针强迫病人出汗，再加上火针本身带有一种精神的恐吓和威胁，所以，汗多就容易伤心阳，心阳被伤，下焦寒气上冲，引发奔豚。奔豚是古代的一个病名，“豚”专指小猪，大猪叫“彘”。这是自觉症状，《金匮要略》云：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，这是奔豚的临床表现，病人自觉有气从少腹向上冲，冲到胃脘部，胃脘部有胀满，有恶心的感觉；冲到胸部会胸闷，憋气，心慌，心跳；冲到咽喉部的时候，就好像有人掐住脖子，窒息欲死；还有极个别冲到头部时突然昏厥，不省人事，但这种情况不是太多，所以每次发作的时候非常恐怖。所幸发作时间不长，气又回归本位，他什么感觉都没有了，“复还止”，好如常人。到医院做各种检查，没有任何异常发现，所以西医认为是神经官能症，中医叫做奔豚。

在《伤寒论》和《金匮要略》里，导致奔豚的病机：

1、下焦寒气上冲，心阳被伤；

2、心阳不足，水邪上冲；

3、《金匮要略》里提到的肝气郁结，郁火上冲。

寒气上冲，水邪上冲， 郁火上冲，是《伤寒论》和《金匮要略》里关于奔豚的成因或者病机的分类。其中水邪上冲导致奔豚的最多见，水邪上冲的用苓桂剂；郁火上冲的用奔豚汤；而寒气上冲的用桂枝加桂汤。

【PS诸解：曹颖甫：烧针令发汗，此本桂枝汤证，先服桂枝汤不解，针风池、风府，却与桂枝汤即愈之证也。先启其风邪从入之门户，然后用桂枝汤宣营分之郁，使血热达于高表，迸风邪而外出。阳气外盛，针处又何从而被寒乎？乃治法不密，未能发肌腠之阳热，合卫气而固表，艾火既熄，寒气乘虚闭其针孔。夫风池本少阳之穴，风池为寒邪遏抑，则少阳之气不受，热势必抗而上行。风府本督脉之穴，属肾之奇经。风府被寒邪闭吸，则少阴之气不平，亦且郁而欲动。以少阳之升发，挟少阴之冲气，此所以一见针处核起而赤，即气从少腹上冲，欲作奔豚也。

恽（yùn）铁樵：若不因烧针之奔豚，则固曾见之。大约患此者，以女子为多，病属肝肾两经，故《金匮》谓从惊发得之，《灵枢》谓是“肾之积”。其病状，脐右一块突然而起，起则痛甚，其块似吹猪脬，顷刻由小而大，大至五六寸许，则为峰极。此时痛甚，胸脘间亦有块坟起，若与相应。于是痛不可忍，气闷欲绝，按之作响似有水者。然于万无可忍之时，乃能忽然消散，块消痛止，来不知所自来，去不知所自去。其坟起时，块中所有者，当然是气。此在腹膜之外，肌肉之里，决非在腹腔之内，脏器之间者。肝肾病而有此，实不明其所以然之故。所可知者，肝肾之病理，有如此形能而已，此奔豚病之大略也。】

为什么用“豚”来命名这种证候呢？在五行的归类中，豚属于水畜，由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最多见。所以命名为奔豚，我想这是从病机的角度来命名的。另外小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的。农村遇到一个奔豚的病人，他说有气从少腹向上冲，冲到咽喉就觉得活不了啦，过上一会气下去了，他又好啦。我说你这个气儿往上冲的时候，是匀速直线运动啊，还是不匀速啊？他说不均匀，一拱一拱……我 心想，这正像小猪奔跑的时候，一跳一跳，一起一伏的状态。这恐怕也是叫做奔豚的一个原因。我后来又问你这个气的感觉是细细的一条线啊，还是占满了整个肚子啊？他说气不是细细的一条线，也没有占满了整个肚子，就像这么粗吧，他比了茶杯那么粗。一股气嗯嗯嗯拱上来了，憋得就不得了，拱到胸口就觉得停止了呼吸，停止了心 跳，实际上是心率加快了，拱到咽喉就觉得要憋死了。我想小猪的肚子也就是这么粗吧。所以用豚来命名。我想正是因为在病机上，水邪上冲居多，他用豚属于水一类的水畜，用奔豚来命名，另外，它上冲的这个节奏像小猪奔跑的形态，另外，这个气的宽度像小猪腰部那么粗，因此，综合起来，古人把他叫做奔豚，这是我的推测。

治疗奔豚以桂枝加桂汤，在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两，加重桂枝有两个作用，一是加强温补心阳的效果，或者说温通心阳，另外桂枝本身也有降逆平冲的作用。所以桂枝加桂汤里桂枝的作用不是解表，而是温通心阳，降逆平冲。

桂枝在伤寒论中的用法：

1、解表邪，在桂枝汤里，在麻黄汤里，在大小青龙汤里，在葛根汤里用桂枝都是解表邪的。

2、补心阳，在桂枝甘草汤里，桂枝甘草龙骨牡蛎汤里，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤里，还有桂枝去芍药汤里，以及桂枝加桂汤里， 都用来补心阳。

3、降冲气，桂枝加桂汤里，除了用桂枝补心阳外，还平冲降逆来降冲气。4、开结气， 桃核承气汤是治疗太阳表邪入里化热，和血结于下焦的太阳蓄血证，证候是热邪和下焦的瘀血初结，热邪重而且急，瘀血刚刚形成，瘀热互结。桃核承气汤以调胃承气汤为底方，以泻热为先导，加桃仁来化瘀，但是它毕竟是血热互结，在一派寒凉药之中，用温通的桂枝来开血热凝结之气，利于活血化瘀。

已经讲到的方剂中，桂枝有：解表邪，补心阳，降冲气，开结气的作用。

关于心阳虚的临床证治涉及到了四个方证，

1、桂枝甘草汤的适应证，

2、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证，

3、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证，

4、桂枝加桂汤证。

这四个方证都是心阳虚。桂枝甘草汤证治疗的心阳虚是心脏病，是心主血脉功能的失调，而后边的三个方证所治疗的心阳虚，是心主神志功能的失调，都属于神经官能症，神经衰弱一类，在临床上应当区别清楚。

心阳虚的证候就谈完了。

阳虚兼水气的证候：

1、下焦是水液代谢的重要场所，水液的代谢需要肾阳的温煦功能正常，下焦的水液就能够正常的气化，正常的参与水液代谢，就不至于产生水邪。

2、还需要脾阳的运化功能正常，脾主运化，既运化水谷精微也运化水湿，在水液代谢过程中，中焦的脾阳具有重要作用。所以古人把脾比作拦河的大坝，只要脾阳不虚，下焦就不会有水邪，即使有水邪，脾阳这个拦河大坝的阻拦也不会导致水邪的上冲

3、在《伤寒论》中，关于水液代谢失调的，还涉及到心，强调心阳的镇摄功能。下焦是水液代谢的重要场所，水液要参与正常的代谢，需要心阳心火在上焦的镇摄，这是在《中医基础》里没有提到的，心阳不虚，对水液代谢起到镇摄的作用，下焦的水邪就不能够上冲。 一旦心阳虚，镇摄不力，下焦就会有水邪上冲；一旦脾阳虚，运化无力，下焦的水邪也会上逆；一旦肾阳虚，温煦功能失调，下焦就会产生水邪，然后水邪泛滥。以下要讲的水气病，从正气的角度，涉及到了心阳虚的，脾阳虚的和肾阳虚的。心脾肾三脏阳气虚衰造成的水气病，在临床治疗上用方是不一样的， 具体内容下次课再讲。