郝万山讲《伤寒论》笔记   二十七集

                第27 讲  脾虚证

水气病的最后小结，等谈到肾阳虚，阳虚水泛证的真武汤证再做归纳总结。



脾虚证

第一个证侯脾虚气滞腹满证。

第66 条：发汗后，腹胀满者，厚朴  生姜  半夏  甘草  人参汤主之。

方：厚朴半斤(炙，去皮)  生姜半斤(切) 半夏半升(洗)   甘草二两  人参一两

上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

这条讲的是脾虚气滞腹满证。证侯最初是由于脾气脾阳不足，运化失司 → 水湿内留，湿聚为痰 → 痰湿阻滞，气机不畅→腹满。

病本以虚，脾气虚、脾阳虚，运化失司，使水湿内留，湿聚为痰，有形的痰湿之邪阻滞，导致了腹满，所以这种腹满是虚中夹实的证侯。

《金贵要略》“腹满按之痛为实，按之不痛为虚”。

①、虚证的腹满：喜温喜按，得温得按则缓解，时满时减，有时候胀，有时候不胀。如果一个肚子胀的病人，拿热水袋捂一捂，很快缓解了，趴在床上肚子下垫一个枕头，压一压也能缓解，这就是典型的虚性的腹满。在《伤寒论》中虚性的腹满，用理中汤一类的方子，温中补虚。

②、实证的腹满：特点是“腹满不减，减不足言”，就是腹胀满 24 小时持续存在。可能是在看电视的时候，电视的故事情节太吸引人了，暂时没有留意，似乎有点减轻，也是微不足道的。还有个特点就是按之痛。

③、虚中夹实的腹满，是厚姜半甘参汤适应证。特征：上午轻下午重，符合时满时减的虚证特征。和腹满不减，减不足言的实证的特点是不一样的。病重时，下午肚子胀的时候，不喜温按，拿热水袋捂一捂不管用，甚至往枕头上一趴感到肚子痛，又符合实证的特征，这种证侯叫做虚中夹实的腹胀满。

实证的腹满，在《伤寒论》中“腹满不减，减不足言，当下之，宜服大承气汤”将在阳明篇讲到。虚证的腹满“太阴之为病，腹满而吐， 食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之”将在太阴病篇里讨论。

虚中夹实的腹满，上午比较轻，下午重，尤其是傍晚前后比较重，肚子胀满，叩之如鼓，甚至晚饭都吃不下去，睡一宿觉，第二天早晨肚子又瘪瘪的，这就是虚中夹实的腹满。这种证侯，大都是上午轻，下午重，因为脾虚运化机能低下，夜间不吃饭，脾阳、脾气得到一点修复，并且早晨吃得一般比较少，对脾的负担不重，而且自然界上午的阳气开始逐渐生发，脾阳得到自然界阳气的支持，所以上午没有问题。中午又吃了一顿饭，到了下午随着自然界阳气的衰退，脾阳、脾气得不到自然界阳气的资助，尤其到傍晚前后，阴气逐渐转盛，经过白天一天的操劳，这时，运化失司，痰湿内阻，气机壅滞的症状就更加突出，腹部胀满，叩之如鼓，饮食不下，这正是虚中夹实腹满的临床特征。

舌象：舌比较胖，边有齿痕，这是脾阳虚、脾气虚的特征，舌也比较淡，苔比较厚腻，这是痰湿内盛、壅滞气机的表现，治疗用厚朴生姜半夏甘草人参汤。药物组成： 厚朴半斤，生姜半斤，半夏半升，甘草二两，人参一两，以水一斗，是2000 毫升，煮取三升是600 毫升，每次服一升是200毫升，日三服。因此上述的量是三次治疗量。

折算一次治疗量：厚朴40克，生姜 40 克，半夏汉代半升是现代100 毫升量完称重除以三是20 克，甘草是10 克，人参只有 5 克。

方歌：厚朴半斤 姜半斤，一参二草也须分，半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真。

厚姜半甘参汤是治疗脾虚痰湿阻滞，虚中夹实的腹满，很好的方子。在使用时要特别注意剂量比例：是补三消七之法，用于治疗虚三实七之证。

【PS刘渡舟：厚朴下气燥湿，消满除胀；生姜辛散通阳，健胃以散痰水；半夏和胃开结燥湿去痰。这三味药的用量均较重，以开痰气之滞。人参、甘草是半个理中汤，有健脾气，促运化之能。如果单用消痰利气之药，恐怕会使脾气愈虚，因此必须配甘补；如果多配甘补，又恐怕使中满益甚，因此参、草之量都不宜过重。全方轻重配伍，共成三补七消之法，攻补兼施，堪称是虚中夹实证治之典范。临床上，对汗下后或未经汗下而见脾虚气滞之腹胀满证，都可选用厚朴生姜甘草半夏人参汤。】

需要区别清楚的是：厚姜半甘参汤治疗的是脐周胀满，大腹胀满，因为脾主大腹，所以治疗的是脾虚腹胀，而不是胃脘胀满。胃脘胀满应当用《金贵要略》的橘枳姜汤。这个要区别清楚。

脾虚证的第二个证侯是气血两虚，心脏失养证。

第102 条小建中汤的适应证，“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。

⽅：桂枝（去⽪，三两） ⽢草（炙，⼆两） ⼤枣（擘，⼗⼆枚） 芍药（六两） ⽣姜（切，三两）  胶饴（⼀升）

上六味，以⽔七升，煮取三升，去滓，内饴，更上微⽕消解。温服⼀升，⽇三服。呕家不可⽤建中汤，以甜故也。

【⽅诀】⼩建中汤芍药多，桂姜⽢草⼤枣和。更加饴糖补中脏，虚劳腹冷服之瘥。更加黄芪名亦尔，表虚⾝痛效⽆过

外感病，病程已经两三天，没有提到误治，就出现了心中悸而烦，这是素体气血两虚。在平常情况下体力、精力和正常人相比虽有点不足，但也没有什么特别的症状，可是一旦得了伤寒病以后，由于正气抗邪于表，里气更加虚衰，心脏失养的症状就在得外感病两三天后突出表现出来。气血两虚，心脏失养则心悸，心神失养则心烦，就出现了心中悸而烦，是典型的虚人外感，气血阴阳两虚。“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这种虚人外感只能用小建中汤，温中补虚、益气养血。小建中汤是桂枝汤倍用芍药再加饴糖所组成，折合一次治疗量：桂枝 15 克，甘草 10 克，大枣4 枚，芍药30 克，生姜15 克，饴糖 50克。

方后还有一句话，  “呕家不可用建中汤，以甜故也”。桂枝汤禁忌证提到，酒客病不可与桂枝汤， “得之则呕，以酒客不喜甘故也”。所谓酒客病是内有湿热的人，湿热内盛，胃气上逆常常会有呕吐。常常呕吐的人是湿热内盛，甜可以增湿，不能用小建中汤是因为有大量的饴糖。

饴糖就是麦芽糖有补气养血，甘缓止痛的作用，应当注意的是：饴糖不能随便替代，用蔗糖不行，蜂蜜也不行。

小建中汤温中补虚，和里缓急，补益气血，除了治疗心中悸而烦之外，少阳篇会提到，特别能够治疗气血不足，腹部肌肉失养的腹中拘急疼痛，治疗虚证的疼痛，有很好的效果。因为重用芍药，有养血柔筋的作用，而且又重用饴糖，有甘缓解痉的作用。后世广泛用于治疗胃痛、腹痛等等。

例：一个空军干部，有肥大性脊柱炎，脊柱的疼痛，关节的疼痛，还有慢性溃疡病，有胃脘的疼痛，全身都是难受，完全是气血两虚的表现，给他开小建中汤治疗胃痛，吃了一个星期，没想到不仅胃痛缓解了，而且后背脊柱的疼痛，其他关节的疼痛也缓解了。可是又过了两周之后，他又来了，脸也肿了，皮肤面色和第一次看病时也不大对头了。原来他从另一家医院拿药时没有饴糖，就自作主张用了蜂蜜，饴糖和蜂蜜的性质是完全不同的，不仅达不到治疗效果，可能还有不良反应。

脾虚证的第三个证侯是协热利证

第163条：太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬、表里不解者，桂枝人参汤主之。

方：桂枝四两另切   甘草四两炙   白术三两  人参三两  干姜三两

上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。温服一升，日再夜一服。

太阳病，外证未除，就是表证没有解除，医生多次的用泻下的方法，导致了脾阳虚、脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注，出现了利下不止。仲景把它叫做“协热而利”，其实这个下利本身是虚寒性的，“协”是协同，“热”指表证的发热。下利又伴随着表证发热，就叫协热而利，而不是指下利的寒热属性。

外有表证的发热，里有虚寒的下利，就是桂枝人参汤适应证的基本病机。这是表里同病，里虚是脾阳虚、脾气虚，而没有涉及到肾阳虚。 脾虚的证侯相对来说是里虚比较轻的。

脾阳虚、脾气虚，运化失司造成两个在里的主证：①、寒湿凝滞的导致心下痞硬；②、升降紊乱，寒湿下注的导致下利不止。

所以仲景用理中汤来温中 健脾 祛湿 止泻。在温中补虚止泻的基础上加一味桂枝兼以解表，这就是桂枝人参汤。要特别注意记住：桂枝人参汤的药物组成，是理中汤加桂枝，而不是桂枝汤加人参， 理中汤的别名叫人参汤，所谓桂枝人参汤，就是理中汤加桂枝，这个一定要记住。以温中补虚止泻为主，加一个桂枝兼以解表。

方药一次量：桂枝20 克，甘草 20 克，白术 15 克，人参 15 克，干姜15 克。桂枝后下是为了解表。

【PS曹颖甫：所以后纳桂枝者，以里寒重于外证，恐过煎气薄，失其发汗功用也。所以日夜三服者，则以数下之后，阳气内陷，非一剂所能开泄也。】

这一条注意两个问题，

一个问题协热利，

1、葛根芩连汤证，后世医家也叫“协热利”，是里热下利，兼有表证的发热。2、桂枝人参汤证，张仲景叫做协热而利，实际上协热利这个名词，就源于张仲景，桂枝人参汤证的协热而利，是里虚寒下利，兼有表证之发热。

“协热利” 这个概念中“协热”不是指下利的性质，而是指里证伴随着表证的发热。协热利有两种情况： 一种情况是里热的下利兼表证发热，用葛根芩连汤；一种情况是里虚寒下利兼有表证发热，用桂枝人参汤。这又是对偶统一的一组方剂。

第二个问题

《在伤寒论》中，有十个方证出现心下痞硬，或者心中痞硬，或者心下痞的症状，这十个方证，现在遇到的桂枝人参汤证是第一个。桂枝人参汤证之所以出现心下痞硬，是由于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿凝滞中焦所造成的。治疗用桂枝人参汤，或者说理中汤加桂枝。只要脾阳、脾气得以恢复，寒湿得以温化，心下痞硬的症状就会缓 解。以后再遇到其他心下痞硬，心中痞硬，或者心下痞方证的时候，还会提到桂枝人参汤。

脾虚证侯小结，只有三个方证：

一、厚姜半甘参汤，适应证是脾阳虚、脾气虚，运化失司，痰湿内生，痰湿阻滞气机导致了腹胀满，这种腹胀满是虚中夹实的证侯。临床特征是上午轻，下午重。胀满严重的时候，不喜温按，甚至有按之痛的类似于实证的特征，所以治疗用厚姜半甘参汤，以行气化痰、燥湿，祛邪气为主，用小剂量的人参和甘草健脾补中治本，是一个补三消七的方剂。

二、小建中汤适应证，小建中汤本身是桂枝汤加重芍药的用量，增强养血效果，再加饴糖有益气的作用，小建中汤是补气养血，和里缓急，温中补虚的方子。尽管它是桂枝汤的加减，却和解肌祛风，调和营卫的作用似乎没有任何关系。小建中汤是温中补虚，和里缓急，气血双补的，可以治疗素体气血两虚，在平常情况下，没有什么临床表现，一旦得外感病以后，正气抗邪于表，里气更加虚衰，这时心脏失养的症状就表现出来了。心脏失养气血两虚就出现了心悸，气血两虚心神失养就出现了心烦，原文“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。

三、桂枝人参汤证，是治疗外有表证的发热，里有脾虚寒的下利，由于脾阳虚、脾气虚，运化失司，寒湿内盛，升降紊乱，寒湿下注就会出现下利不止；寒湿内盛阻滞中焦气机，就会出现心下痞硬。证侯是虚人外感，里虚兼表，这种虚仅仅是脾阳的虚，没有涉及到肾阳虚那么重的证侯，可以采取表里同治，温中解表的方法，用桂枝人参汤。人参汤是理中汤的别名，桂枝人参汤就是理中汤加桂枝所组成的。以温中补虚止泻为主，加一个桂枝兼以解表。

关于脾虚的证侯我们就讲这么多，下次讲肾阳虚的证侯。