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郝万山讲《伤寒论》笔记   三十一集

           第31 讲  结胸证（2）

大结胸证临床表现：

上部：胸痛、短气、烦躁、汗出，项亦强如柔痉状；

中部：脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥，心中懊憹；

下部：从心下至少腹硬满而痛不可近。

结胸证笼统的说，是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。具体的说，分为热实结胸和寒实结胸两大类，热实结胸又有大结胸和小结胸的区别。

大结胸证是热邪和水饮结于胸膈脘腹的证候，病位比较广泛。 上次课的最后谈到了大结胸证病位偏上的水热邪气结于胸膈的大陷胸丸证，临床表现《伤寒论》原文只是说“项亦强，如柔痉状”。 痉病是项背部的肌肉拘急痉挛，角弓反张，卧不着席，牙关紧闭，四肢抽搐。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。既然如柔痉状，应当有汗。水热邪气阻滞胸膈，胸为气海，必然影响呼吸有胸痛，有短气，水热互结，郁热扰心，应当有心烦。因此对大结胸证病位偏上的，应当见到胸痛、短气、烦躁、汗出，项亦强如柔痉状的临床表现，治疗用大陷胸丸泻热逐水，峻药缓攻。

应当注意大陷胸丸的药物组成有大黄、葶苈子、芒硝、杏仁、甘遂末，还有白蜜，在方后注里头，还有甘遂末、白蜜，一共有六个药。非常关键的是甘遂泻热逐水，又非常重要的是用白蜜起到峻药缓攻的效果。

大结胸证病位偏中的治法。

讲义第 73 页，原文第134 条：

太阳病，脉浮而动数，浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚；头痛、发热、微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。

大陷胸汤方：大黄六两 去皮  芒硝一升 甘遂一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓；内芒硝，煮一两沸；内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

“太阳病，脉浮而动数”。在太阳病病程期间，出现了浮而动数的脉象，“浮者为风”，浮主风邪在表；“数则为热”，里有热所以出现数脉。“动则为痛”，动是指脉跳动不稳，或强或弱，这是有疼痛的表现。“数则为虚”，脉数主热。数则为虚不是正气虚，而是指热邪还没有和有形的病理产物相结为实，数脉是无形的热邪。

“头痛，发热”是表证未解，“微盗汗出”是里热，特别是阴分有热，是数则为热，数则为虚。这个热还没有和有形的病理产物相结，热在里在阴分，才有盗汗出。当睡觉的时候，阳入于阴谓之寐，阳气进入阴分，阴分本来有热，热和阳气相加，就逼迫阴液外越而表现了盗汗，所以盗汗提示阴分有热。

“而反恶寒者，表未解也”，阴分有热，有盗汗， 还有恶寒，说明这不是单纯的里热还有表证，这就是表邪未解而里热已生，这个热还没有和有形的病理产物相结。可是这种热是无形之热不应当泻下，“医反下之”，医生反而用了下法，“动数变迟”，就是有疼痛的动脉（脉搏不稳定的状态），还有有热的数脉变迟，这是已经有了有形邪气相结，脉气不利的表现。迟是和数相比较，是有形邪气相结而脉气不利的表现，不主寒。既然有形邪气相结，脉气不利，就会有气血阻结的临床特征， “膈内拒痛”就是胸膈内气血阻结的实证疼痛，怕痛。

为什么会导致热邪和有形的邪气阻结？胃泛指里，误下以后伤了里气。 由于里气虚导致客气动隔，客气就是外来的热邪，伤犯胸膈，和胸膈间素有的水饮邪气相结。水热互结必然阻滞胸中气机而出现短气躁烦。这里所说的躁烦，严格的说应当是烦躁，烦躁是因心烦而躁，躁烦是肢体躁动不宁而不自知。烦躁是阳热盛，阳热扰心的表现；躁烦是阳气衰，弱阳勉强和阴寒邪气相争，争而不胜的结果。所以前人有“阳盛则烦，阴盛则躁”的说法。这里是热邪和胸膈间的水饮邪气相结，郁热扰心，所以应当出现的是烦躁。

由于水热互结，郁热扰心，于是就出现了心中懊憹。心中懊憹是心中烦闷无奈，是心烦的重证。前面讲栀子豉汤适应证是无形邪热留扰胸膈，蕴郁心胸，郁热扰心。轻的见到心烦不得眠，重的会见到反复颠倒，心中懊憹，那是我们第一次遇到心中懊憹的证候。那是无形郁热扰心，所以把它叫做虚烦。 现在是第二次遇到心中懊憹的证候。这是因为水热互结，水热互结的热也是郁的，所以郁热扰心，因此也出现了心烦的重证，心中懊憹。

“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”。阳气指的是太阳的阳气，因误下以后， 太阳的阳气不能上冲，不能向上向外抗邪于表，这个内陷和我们前面所提到的“太阳病下之后，其气上冲者可以桂枝汤，如前法”，那个其气上冲是相对而说的，其气上冲是指的太阳的阳气能够向上向外抗邪于表，这里的阳气内陷是指的太阳的阳气不能向上向外抗邪于表，结果就导致了表邪的内陷，表邪内陷化热和胸膈的水饮邪气相结，有形邪气阻滞，因此出现了“心下因硬”，心下就出现了硬满疼痛的临床表现。“则为结胸”，这就是结胸证。病位在心下，所以这是大结胸证病位偏中的临 床表现。

归纳起来成因是表证兼里热，里热没有成实，误用下法导致表邪内陷，热邪和胸膈中的水饮相结而形成的结胸。

归纳主证有短气、烦躁、心中懊憹、心下硬……

现在它的主证还没有谈完，后面还有条文进一步谈它的主证。

因为是膈内拒痛，心下因硬，特别强调心下因硬，是病位偏于中而不偏于上，所以在治疗上用大陷胸汤泻热逐水。

“若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄”这是阳明湿热发黄证。把阳明湿热发黄证和大结胸证放在一个条文里讨论，是两者之间有些症状相类似，所以要进行鉴别。

首先从病因病机来说，结胸证是水热互结，发黄证是湿热互结，湿热、水热、水和湿是同一类的需要鉴别。

从症状来说，湿热发黄证的病人， 常常有胸胁的疼痛。《伤寒论》中所说的湿热发黄证，非常多见于急性黄疸性肝炎，急性黄疸性肝炎常常有胁痛。有胁痛，那是结胸证的胸胁疼痛还是湿热发黄的胸胁疼痛需要鉴别。另外湿热发黄证也可以有心中懊憹，而大结胸证也有心中懊憹，这也需要鉴别。

湿热发黄证是热邪和湿邪相结的证候。湿热互结，如油入面难解难分。热欲外越而为汗，里有热就要逼迫津液外越，就要出汗，出汗本身也是散热的一种方式，因受湿邪的牵制而不得汗。湿邪是重着粘滞的，牵制着热邪不让它往出走，所以身上没有汗。

“但头汗出”，身无汗，头上出汗“头为诸阳之会”所有的阳经都走头，头部的阳气最旺盛。所以湿热互结，只有在头部湿邪牵制不住这种阳热，阳热上蒸可以见到头部出汗。

“但头汗出，余处无汗，剂颈而还”，剂是齐的古字，汗就出到脖子这里，身上一点汗也没有。因为热邪受到湿邪的牵制发不出来身上没有汗，因为“头为诸阳之会”， 湿邪是往下走的，阳热上蒸在头部牵制不住阳热，所以只有头部出汗。

”小便不利”，就是尿少，小便短赤。体内有湿，机体的抗邪能力，就要通过小便把湿邪排出体外，所以湿欲下泄，因受热邪的牵制而不得泄，就出现了小便不利，小便短赤，

热不得外越，湿不得下泄，湿热郁在体内，迫使脾之本色外露。在传统的最古老的中医的认识，五行和五色是分别对应的。木火土金水在五色上分别对应青赤黄白黑，黄色是脾之本色，所以《伤寒论》里，讲湿热发黄的时候，一个是在阳明病篇有，一个是在太阴病篇有，始终没有离开脾胃， 始终没有离开中土，所以湿热内郁，迫使脾之本色外露，因而发黄，叫脾黄说《伤寒论》和《金匮要略》里，谈到发黄的时候，重点是在脾胃，所以脾黄说，更符合中医本来的面貌。

现代医学的理解，肝胆本身是主管疏通全身气机的，现在有形的湿热之邪内郁 影响肝胆疏泄，使胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤而出现身目黄染，叫胆黄说。

这两个说法都可以，但是根本的原因是一样的，就是湿热互结， 湿热内郁。

讲大结胸证的同时提出湿热发黄，主要是结胸证和湿热发黄相鉴别，在学134 条的时候，重点不是讲湿热发黄。

继续讨论大结胸证病位在中的证治，看第135 条：

伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

方：大黄六两      芒硝一升    甘遂末一钱匕

上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

“伤寒六七日， 结胸热实”。结胸是辨病，这是结胸病，热实是辨证，这是热实证。沉主病在里，紧主疼痛，疼痛的病人肾上腺素分泌偏高，血管紧张度高，这是西医的解释，中医说紧主痛。

“心下痛，按之石硬”，心下痛 ，上腹部、胃脘部，按上去象石头一样硬。“脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这叫大结胸三证，一定要记住。这是水热邪气阻滞中焦，阻滞心下所造成的。因为是有形之邪阻滞，所以按之石硬，应当说压痛存在，反跳痛存在。石硬并不是内脏的肿瘤，肿大，而就是腹肌的痉挛。腹膜炎的腹膜刺激征的肌张力高，压痛、反跳痛、肌紧张都存在，是局限性腹膜炎的体征，或者是急腹证。

这是要求背会的条文：”脉沉而紧，心下痛，按之石硬”，这是大结胸三证用大陷胸汤来治疗。大陷胸汤由大黄、芒硝、甘遂三个药组成，有泄热逐水破结的功效，临床上主要用于治疗急腹证，象上消化道穿孔引起的弥漫性腹膜炎等等。

大陷胸汤是泻热逐水作用最强的一张方子。临床怎么用，第 136 条：

伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也；但头微汗出者，大陷胸汤主之。

外感病十多天，”热结在里”指热结在阳明，”复往来寒热者” 指少阳有邪。少阳有邪兼有阳明不和当然要用大柴胡汤，这是结胸证和大柴胡汤证相鉴别。大柴胡汤证常常也有胸胁的疼痛，少阳病当然会有胸胁胀满疼痛。显然需要和结胸证的胸膈脘腹的疼痛相鉴别，更何况大柴胡汤证的适应证，后面会提到心下痛、心下急、呕不止，郁郁微烦，有心下拘急疼痛的临床表现，很和大结胸证相类似，所以需要鉴别。

鉴别的关键是“但结胸”，如果只是结胸证的话，”无大热”，既没有阳明的日晡所发潮热，也没有少阳的往来寒热“此为水结在胸胁也”， 这是热邪和水邪结在胸胁的表现，这是仲景对结胸证病因病机的概括。又补充症状“但头微汗出”，所以结胸证也有“但头微汗出”因为水热互结，热邪被水邪所牵制而不得外越，身上没有汗，阳热上蒸可以见到但头汗出。

【PS陈慎吾：结胸病是热结在心下，所以外面更不见大热。水是变动的，有的时候是单纯结在心下，是“心下痛、按之石硬”；有时候结在心下连在少腹，就是从“心下至少腹硬满而痛”；有的时候是结在胸胁、胸部两胁。“从心下至少腹”是向下、上下的；胸胁是横着、左右的。如果水要结在胸胁两边的时候就很像少阳大柴胡汤证，可是有一点不同，大柴胡汤那个热是往来寒热，结胸的热是外无大热，没有大热他也可见热，见在什么地方呢？热在里面当然看不见，你只能看见他烦、胀、痛。有一个地方可以看出来，“但头汗出”，只见头上有汗，这个是热。“但头汗出”是热在上部，在胸胁的部分有热往往见头汗出。因为胸胁这地方有热，热是往上蒸的，热已经在胸胁了再往上一蒸，它仅仅就蒸到头部了。如果少腹有热呢？那就可以连腹部带胸部和头部都有汗了。“但头微汗出”，为什么叫微汗出呢？这一句话能知道很多东西，“但头微汗出”第一个知道有热、热在上部。“微汗出”不是大汗出，如果是大汗出那个水就消失了一部分了，就不是热与水结了。热与水结聚着仅仅就是微汗，稍微有点汗，水分消失的并不多，水热相结的还是很严重。】

把这三条归纳起来，“脉沉紧，心下痛，按之石硬，但头汗出，短气，烦燥，心中懊憹”这就是大结胸证病位偏中的临床表现，正因为大结胸证也有但头汗出，湿热发黄证也有但头汗出。所以134条才把湿热发黄证和结胸证相鉴别。

大结胸证病位偏下的临床表现

第137 条：

太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之。

“从心下至少腹硬满而痛不可近” 这是大结胸证病位偏下的表现。也就是整个腹部压痛、反跳痛、肌紧张都存在，这是弥漫性腹膜炎的体征。张仲景的描述非常形象，” 从心下至少腹硬满而痛不可近”，实证是拒按的，这种病人特别害怕别人碰他的肚子，所以别人一到跟前就两手护着，硬满而痛不可近，别说按就是别人靠近他都害怕。这实际上是弥漫性腹膜炎的体征。可以伴有“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”。这是阳明腑实证的特征，“舌上燥而渴”是阳明燥热伤津，阳明燥热内盛可以有不大便。”日晡所”，日晡是申时的别称，申时指下午三到五点，”日晡所”，”所”是不定指代词意思是前后左右，申时前后左右阳明经的阳气旺盛。如果阳明有燥热，正邪相争在这个时候最激烈，热势就表现得明显增高，每天到这个时间热度都增高，就象江河湖海的涨潮退潮一样有规律，所以叫做”日晡所发潮热”。【PS：这种发热常常瞬间汗湿衣裳，“潮”是不是指潮湿呢？】

【PS胡希恕：日晡所小有潮热”，稍稍有一点发热，什么道理呢？上面这个结胸证，把水结在胸胁，外面不会大发潮热的。】

“日晡所小有潮热”的热不高，所以这里的阳明腑实证并不是太重。但是”从心下至少腹硬满而痛不可近”的大结胸证病变范围广，临床证候重，却是结胸的重证。

结胸证又伴有阳明腑实证，是用承气汤还是用陷胸汤？当然要用大陷胸汤，因为大陷胸汤既可以泻热逐水，而热邪是通过肠道来排的，同样可以达到清泻阳明里实热的效果。承气汤只能清泻阳明燥热而不能逐水邪，不能解决结胸重证的问题，更何况现在结胸证重而且急，所以用大陷胸汤来治疗。

【PS张锡驹：此言汗下亡其津液，而成燥结胸之症也。太阳病，重发汗而复下之，则津液亡矣。津液亡于下，故不大便五六日；津液亡于上，故舌上燥而渴；阳明之上，燥气治之，日晡所小有潮热者，微动阳明燥金之气也；太阳之气，不能从胸以外出，故从心下至少腹硬满而痛不可近也。痛不可近，非阳明承气之症，乃结胸大陷胸汤之症也。

《经》云：二阳为维，谓阳明统维于胸腹之前也，夫太阳由胸膈而出入，是胸膈为太阳出入之门路，心下至少腹又阳明之所纲维，两经交相贯通，故病太阳而兼有阳明潮热之症也。】

归纳136条和137条是提示：结胸证要和大柴胡汤证相鉴别，结胸证还要和阳明腑实证相鉴别。和大柴胡汤证相鉴别的是它没有往来寒热，或者没有”日晡所发潮热”。但是当它伴有阳明腑实证的时候，可以出现”日晡所小有潮热”。 阳明腑实证可以有绕脐痛，腹满痛，腹部可以有压痛，按之痛是实证，但是绝对没有反跳痛和肌紧张。阳明腑实证的病位在肠道，在消化道。结胸证的病位在腹膜，在腹腔，这两个证候要分别清楚。

海南岛有个医生，是外科主任，他在学习中医，想用中西医结合的方法解决一些急腹证，看到一个小册子说，痞、满、燥、实、坚皆具备的是大承气汤的适应证，然后就在临床上找这些证候，他发现消化道穿孔引起腹膜炎的病人，自觉上下胀满不通，符合痞的特征，有胀满的问题，大便常常燥结，有燥的问题，这是实证，而且肚子坚硬，就认为这是大承气汤证，结果用完大承气汤病情恶化，甚至有的迅速发生了感染中毒性休克的倾向，赶快中转手术。结果救治五个人，用大承气汤以后全中转手术，还死了两 个。他把大陷胸汤证误认为是大承气汤证，那当然病就治坏了。

怎样分清楚大承气汤证和大陷胸汤证的适应证，很关键的就是有腹膜刺激征的，有压痛、反跳痛、腹肌紧张的是大陷胸汤证，这是结胸证。没有腹膜刺激征，只有腹满腹痛，有压痛的，有日晡所发潮热、谵语、 不大便这些症状，这是阳明腑实证，大承气汤证。

一位清末医生平素就有慢性胃痛，有一天出诊，可能吃得不合适，在回来路上胃痛突然发作，这次的发作感觉和过去的发作不同，痛如刀割，难以忍受，勉强回到家，就把邻居的针灸医生请来，扎针后针留了四个小时，腹痛也没有缓解，针炙医生说：“你这个肚子坚硬如石，恐怕用针炙是解决不了问题的，你是内科大夫，自己开点药吧”，他心想有两天没大便了，痛得成这个样子，肚子又很硬，要不用用大承气汤，自己配了大承气汤，喝完是排出一点大便来， 可是肚子还是痛得那么厉害，没有缓解，然后又吃了一付大承气汤，没想到吃完第二付大承气汤大汗淋漓，辗转反恻，心慌心跳，就要虚脱，然后急进独参汤一杯，好，正气恢复了，虚脱的症状缓解了，可是腹痛如故。这时候就想，这病攻又不可，攻就要虚脱，补又不成，因为用完独参汤以后汗不出了，心慌心跳暂时缓解了，肚子又痛得不能忍受，又在满床上打滚儿。补又不可，攻又不行， 吾命至此难道休矣？这时突然想到《伤寒论》，“从心下到少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，一碰肚子，真是不可近，从心下至少腹硬满，难道这就是大结胸证吗？这就可以用大陷胸汤吗？当了半辈子大夫了，纸上得来终觉浅，还没有经过这个事情，他也不会辨证，既然大承气汤不行就用大陷胸汤试试吧，决计死马当作活马医。大承气汤不就是大黄、芒硝、枳实、厚朴吗？难道我把枳实、厚朴去掉，换成甘遂就能治这个病吗？不管三七二十一，试试吧，然后就用大黄、芒硝， 冲服甘遂末。发现大陷胸汤的作用，和大承气汤完全不同，大承气汤是喝完了，直抵少腹，不到半小时就拉了。吃了大陷胸汤，药力盘旋于胸膈之间，久久乃下，半日许，才泻下如棉油汁状碗许，显然上消化道有穿孔有出血，所以大便有潜血，棉油是一种很黑的油，顿觉胸膈间宽畅疼痛缓解了，但是没有完全缓解，就觉得宽畅多了，他想这才是找到了治病的方子，过了半天再吃一回，胸膈间的疼痛再进一步缓解，第二天再吃，第三天再吃，最后肚皮软了，压痛、反跳痛消失了，而且能够吃饭了，这个药真好。最后他觉得肚子还有点不畅快，说我千万不能留根，再吃一回吧，没想到最后吃下这回药，刚咽下去就觉得心如掀，肺如捣，五脏鼎沸，随后心慌心跳，全身无力，大汁淋漓，又要虚脱，又急进独参汤一杯，总算正气又恢复了，肚子也软了，也不痛了，治好 了这个病。

我们要说的是大陷胸汤泻热逐水破结，治疗结胸证，治疗消化道穿孔引起的腹膜炎，这确实有效的，可是大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，剩下的骨肉果菜，食养尽之，勿使过之，以伤正也。这位医生开始用大承气是不对的，所以他要虚脱，后来用大陷胸汤，用对了，但是中病即止，不可再用，没想到他要追穷寇，除恶务尽，要除根，所以最后这次吃完就伤了正气，幸亏他家有独参汤，他是大夫，否则的话，这不会导致不良后果吗？所以用这类方子，要中病即止。

临床上，怎么用大陷胸汤下次课再讲。

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