【王贵齐】浅谈早期（浅表）食管癌
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2017-03-01 00:00
早期（浅表）食管癌，你了解多少？
来源｜早诊早治与健康（cancer-edet）
作者｜王贵齐
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早期（浅表）食管癌：“早期食管癌”是指癌浸润局限于黏膜层和黏膜下层，同时无淋巴结转移。“表浅食管癌”是指癌浸润局限于黏膜层和黏膜下层，有或无淋巴结转移。表浅食管癌的术后组织学范畴包含两类病变：癌前病变和浸润性癌，即：食管鳞状上皮不典型增生和原位癌（pTis）和局限于黏膜层和黏膜下层的浸润性癌（pT1）;淋巴结有或无转移（NO/NI）。早期癌和表浅癌的区别在于有无淋巴结转移。
早期/表浅食管癌的内镜分型
依据巴黎分型早期表浅型（O型）食管癌的内镜形态学分类标准：
·高于1.2mm的隆起型（0~I型）
·深度≥0.5mm的凹陷型/溃疡性（0-III型）
·介于两者之间的平坦型（0~II型）3种。
平坦型又分为：
·表浅隆起型（0~II型）
·平坦型（0~IIb型）
·表浅凹陷型（0~IIc型）3个亚型。
对于混合型病变则分别记为0~IIa IIc、0~IIc III等。
1、隆起型（0~I型）内镜表现分为带蒂的（0~Ip）和无蒂的（0~Is）。区分无蒂型病变（0~Is）和表浅隆起型（0~IIa型）病变，要以病变高于周围黏膜的高度为依据。食管复层鳞状上皮的划分标准则为1.2 mm，而柱状上皮的划分标准是2.5 mm。
2、平坦型（0~II型）内镜表现分为表浅隆起型（0±IIa），表浅平坦型（0±IIb）和表浅凹陷型（0±IIc）。区分表浅凹陷型病变的凹陷型病变以病变低于周围黏膜的深度为依据：食管鳞状上皮的划分标准为0.5 mm，而柱状上皮的划分标准是1.2 mm。
3.凹陷型（0~III型）内镜表现溃疡已形成。
4.混合型表浅型早期癌内镜表现隆起型与表浅凹陷型并存。
0~IIc IIa 型是指以表浅凹陷型病变为主，周边伴有隆起型病变。
0~IIa IIc 型是指表浅隆起型病变合并有中央表浅凹陷，表浅隆起的边缘包饶表浅凹陷。表浅凹陷病变凹陷的深度可高于或低于病变周边的黏膜层。当病变凹陷部分的层面高于病变周边黏膜层时，此时的凹陷即为一个相对凹陷的病变。
5.混合型表浅型早期癌内镜表现凹陷型（溃疡性）与表浅凹陷型并存。
0~IIc III型是指以表现凹陷型病变为主，其中央可见溃疡型病变。
0~III IIc型是指以溃疡型病变为主，其周边可见表浅凹陷型病变。
早期表浅癌浸润深度的EUS判断标准
黏膜内癌表现为黏膜层和（或）黏膜肌层增厚，黏膜下层清晰、连续、完整且形态规整。
黏膜下癌可表现为黏膜肌层和黏膜下层层次紊乱、分界消失；黏膜下层增厚、中断；黏膜下层内较小的低回声影。
对于早期食管癌，超声内镜检查的意义在于精确区分癌灶浸润的深度，即鉴别是黏膜内癌还是黏膜下癌。因为黏膜内癌的淋巴结转移相对较少，可行内镜下治疗，而黏膜下癌则已有部分出现淋巴结转移，预后相对较差。
文献报道EUS分期失败的原因主要有以下几点：①肿瘤周围炎症反应，可导致食管壁各层次增厚引起分期过度。Sabrina等报道EUS对0~IIa型诊断的准确性为100%，而对0~I型则降至70%，考虑主要为炎症改变引起，故对内镜下表现为结节样病变或隆起型病变行EUS分期时应引起注意；②水囊压迫，可使食管管壁层次显示不清、各层次之间分界不清，甚至部分层次出现增厚的假象，而引起分期过度；③病变微小浸润，EUS难以发现导致分期降低。
早期癌内镜下微创治疗
应用内镜下微创技术治疗早期食管病变，不仅能获得与传统外科手术同样的治疗效果，而且操作简单、安全、风险小，能够明显提高患者术后生活质量，代表了早期食管癌的诊治方向。
黏膜切除远期复发率为2%~4%，主要有两种因素影响远期效果，其一是局部切除不彻底，切缘或周围残留病灶，在术中或术后复查时，发现切缘或其他部位多点起源病灶，未予及时处理或处理不彻底。其二是转移，黏膜内癌有5%~10%的转移率，sml有10%~15%的转移率，因此内镜下微创治疗前应该综合评价（包括患者一般状况，术前活检病理、胸部CT、EUS等相关检查），术后应根据黏膜切除术后病理，严格制定下一步治疗及随访方案。
早期食管癌内镜下微创治疗后追加治疗指标
1.癌肿浸润粘膜下层深度≥200 μm；
2.黏膜切除术后病理分化程度：低分化癌、未分化癌；
3.伴有脉管或淋巴管浸润；
4.基底切缘有癌细胞残留。
如有上述情况之一时，应考虑追加治疗（外科手术/放疗/化疗）。
食管癌分期
食管癌TNM分期中T、N、M的定义【国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）公布的2009年第7版国际分期】
原发肿瘤（T）
Tx 原发肿瘤不能评价
To 没有原发肿瘤的证据
Tis 原位癌/重度不典型增生
T1 肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层
T1a 肿瘤侵及黏膜层
T1b 肿瘤侵及黏膜下层
T2 肿瘤侵及肌层
T3 肿瘤侵及食管纤维膜
T4 肿瘤侵及邻近结构
T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌或邻近腹膜
T4b 肿瘤侵及邻近结构如主动脉、椎体或气管
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结不能评价
No 无区域淋巴结转移
N1 1~2个区域淋巴结转移
N2 3~6个区域淋巴结转移
N3 多于6个区域淋巴结转移
远处转移（M）
Mx 远处转移不能评价
MO 无远处转移
M1 有远处转移
注：原发肿瘤：至少应记录肿瘤的最大径，多源癌记为Tm。区域淋巴结：AJCC建议清扫的淋巴结总数不少于12枚，并应记录清扫的区域淋巴结总数；远处转移：锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结而属于远处转移。
与UICC分期不同，AJCC分期对食管鳞状细胞癌和食管胃交界癌分别进行分期，并集合了组织学分级和（或）部位。
中国医学科学院肿瘤医院超声内镜&ESD高级研修班3月2日直播预告
时间：3月2日，周四14:00~18:00（PM）
内容：
1.细胞诊断在EUS-FNA的应用——曹箭教授
2.病理学诊断在EUS-FNA中的应用——邹霜梅教授
3.超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）——李昂
直播链接：http://live.polyv.cn/watch/110047，里面的验证码全都是123。
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