脊柱查体——神经系统检查（运动）

前言

上期主要整理了脊柱神经系统检查中关于感觉查体的部分，那么本期将主攻运动方面的查体。

查运动，说到底其实也就是查肌力。肌力是指患者主动运动时肌肉的收缩力。说的再大白话一点，就是看患者是否有劲

。

常见的检查方式是：以某个关节为中心，检查目标肌群的屈、伸、外展、内收、内旋和外旋等功能的力量（仔细回想一下，是不是这样子）。

操作上来说，就是让患者的某个关节先做某个动作，然后我们从反方向给予一定的阻力，去感受患者对阻力的克服力量（参考下面的图，可能更容易理解）。

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正文

基本概念

上一期我们说了感觉有皮节，那运动也就有肌节之说。

“肌节（myotome）是指每个脊髓节段神经的运动神经（根）轴突所支配的相应一组肌群。”

在人体，肌肉和神经之间具有以下的关系特点：

• 每个节段的神经（根）支配1块以上肌肉。
  

  如上图，L3神经既支配着髂腰肌产生屈髋（Hip flexion）的动作，也支配着股四头肌产生伸膝（Knee extension）的动作。（重点是这个举例解释，有助于咱们理解）

• 而大多数肌肉接受1个以上的神经节段支配（常为2个节段）。
  如上图，同样以髂腰肌为例，它同时接受着L1、L2、L3神经的支配，只不过区别在于每个神经所占的比重有所不同。（重点是这个举例解释，有助于咱们理解）

这种关系特点的生理意义在于：当人体某一块肌肉丧失一个神经节段支配后，常常还有其他神经节段的支配，那么相应肌肉的肌力通常表现为减弱而不会完全丧失。

所以说，人体其实是一个很神奇的存在，通过漫长的生物进化，人体自身会尽量规避一些高风险的事件。就像肌肉和神经的关系，它们不是绝对的点对点、1对1的关系。这就使得当一个神经节段有病变时，对应的肌肉还有其他神经节段支配作为功能缓冲。

它的临床意义在于：我们可以利用某些能在关节处产生动作的肌节（肌肉），来检查特定的脊髓/神经节段的运动功能是否正常。而临床更常见的是用1块或是1组肌肉代表1个脊神经节段主要目的仅是为了进一步简化检查。

运动关键肌——记忆

这些肌肉就是所谓的运动关键肌（Key Muscles），它的入选标准除了包括上面说的这些点外，还要具有功能上的重要性，也就是能让人体某个关节产生特定的动作，并且这些动作便于仰卧位检查。

目前符合这些标准且临床常用的共有10对运动关键肌（包括上肢5对、下肢5对），2019版脊髓损伤神经学分类国际标准（以下简称国际标准）中，运动检查的必查项目就是通过检查这10对关键肌的功能来完成的。此外，必查项目还包括肛门自主收缩，当然这在疼痛科相对查的少，除非有必要。

燃烧脑细胞时刻1

具体来说，这10对运动关键肌对应的神经节段以及产生的动作包括：

• 上肢（5对）：

• 下肢（5对）：
  

如何量化肌力？

知道了10对运动关键肌、对应的主要神经根，以及肌肉产生的动作，接下来是如何评价这些关键肌的肌力情况，也就是得有一个公认的标准以便同行之间的交流。

肌力常采用0--5级的六级评分法来量化。具体如下：

标准的肌力描述表达：部位+关键肌名称+肌力评分，如右侧胫前肌肌力4级。

当然，实际检查肌力过程中，也有些小秘诀（至少我是这么记忆的）：

• 可以先看关键肌的抗重力情况，也就是让患者肢体在重力位下做相应的动作

• 如果OK，能完成，肌力至少是3级。再让患者肢体在阻力位下对抗我们施加的阻力，完全抗阻力，肌力是5级；不完全抗阻力，肌力是4级

• 如果不OK，不能完成，就让患者肢体在水平位上做相应的动作。如果水平位上能完成，肌力是2级；如果不能完成，但可以看到或感受到相应肌肉的收缩，肌力是1级；如果什么都没有，肌力是0级。

当然，相对于脊髓损伤的患者，疼痛科多数患者活动还是自由的，可以直接从阻力位检查患者抗阻力的力量情况。

燃烧脑细胞时刻2

知道了上述肌力整体流程检查的小“秘诀”，接下来是每个关键肌检查的手法小“技巧”，这也是本篇第二大重头戏。

下图展示的是国际标准中给出的各个肌力具体的检查手法（尤其需要关注相应肢体的摆放方式和固定肢体的动作）。

说明一下，彩图和对应的黑白图均表示同一个动作的检查手法，两者可以对比着看（本人更喜欢黑白图，因为给出的细节信息更多些）。

注：彩图来源于asia-spinalinjury.org官网，but黑白图目前尚不知道出处。饮水需思源，如果有哪位小伙伴知道来源，还请私信告知。

下面我们就来看每个关键肌究竟怎么个查法：

• 通常，我们通过检查肱二头肌引起屈肘动作时产生的力量，来评估C5神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查桡侧腕伸肌引起伸腕动作时产生的力量，来评估C6神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查肱三头肌引起伸肘动作时产生的力量，来评估C7神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查指深屈肌引起中指屈指动作时产生的力量，来评估C8神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查髂腰肌引起屈髋动作时产生的力量，来评估L2神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查股四头肌引起伸膝动作时产生的力量，来评估L3神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查胫前肌引起踝背伸动作时产生的力量，来评估L4神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查踇长深肌引起踇背伸动作时产生的力量，来评估L5神经的运动支配情况。

• 通常，我们通过检查小腿三头肌引起踝跖屈（足跖屈）动作时产生的力量，来评估S1神经的运动支配情况。

注意事项

• 在实际查体过程中，有许多因素可以影响患者充分用力，如疼痛、体位、肌张力过高等。

因此，当患者肌力有变化时，我们要进一步确认是患者本身的肌力有改变，还是因为其他因素（如疼痛）影响患者充分用力。

• 检查肌力时，最好使用上述标准的仰卧位及标准的肢体固定方法。

因为体位或固定方法不当会导致其他肌肉代偿，并影响肌肉功能检查的准确性。（当然这一点在实际操作中有所保留）

• 检查肌力最好按照从上到下的顺序，同样强调双侧对比。

本期主要介绍了脊柱神经系统检查中关于运动的查体，下期将继续介绍有关反射的查体。

未完待续。。。。。。

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写在最后（再重复一次）

学习资料看多了后，我们会发现，不同的教材、书籍、文献、文章在查体的具体细节内容上，或多或少会有些出入。

个人觉得，对于新手小白来说，可先以一个较为权威的标准为记忆点，在做到心中有货的基础上，再横向比较各个版本差异的区别，然后有针对性的取舍、进行知识的更新升级。

申明：以上内容仅是个人理清思路的归纳总结！不代表权威意见！更不是考试参考答案！如有错误欢迎指正，大家共同进步！

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文字：王稳

排版：王稳

本文图片来源：

• 觅元素、美图秀秀
  

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• Alberstone C, Benzel E, Najm I, Steinmetz M, ed. Anatomic Basis of Neurologic Diagnosis. 1st Edition. New York: Thieme; 2009. doi:10.1055/b-005-148822. © 2009. Thieme. All rights reserved. ThiemeMedical Publishers, Inc.

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