CK注：碎片版本
指南共识 l 2023 l ADA糖尿病标准 l 12-1
糖尿病患者
视网膜病变
总体推荐
1. 优化血糖控制，降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进展。A
2. 优化血压和血脂控制，降低糖尿病视网膜病变风险或延缓其进程。A
糖尿病视网膜病变是1型和2型糖尿病的高度特异性血管并发症，患病率与糖尿病持续时间和血糖控制水平密切相关。在发达国家，糖尿病视网膜病变是20-74岁成年人新发失明病例的最常见原因。青光眼、白内障和其他眼部疾病在糖尿病患者中发生得更早、更频繁。除了糖尿病持续时间之外，增加视网膜病风险或与视网膜病相关的因素包括慢性高血糖症、肾病、高血压和血脂异常。以达到接近正常血糖为目标的强化糖尿病管理已在大型前瞻性随机研究中显示，可预防和/或延迟糖尿病视网膜病变的发作和进展，减少对未来眼部手术程序的需求，并潜在地改善患者报告的视觉功能。心血管结局研究数据的荟萃分析显示，胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1 RA)治疗与视网膜病变本身之间没有关联，但在3个月和1年随访时视网膜病变与平均A1C减少量之间存在关联除外。这些试验中未研究血糖控制改善对视网膜病变的长期影响。在强化降糖治疗(例如使用GLP-1 RAs的治疗)时，应评估视网膜病变状态。筛查推荐
3. 成人1型糖尿病患者应在糖尿病发生后5年内由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的眼部检查。B
4. 2型糖尿病患者应在诊断为糖尿病时由眼科医生或验光师进行初次散瞳和全面的视力检查。B
5. 如果一次或多次年度眼科检查无视网膜病变征象且血糖得到良好控制，则可考虑每1-2年进行一次筛查。如果存在任何程度的糖尿病视网膜病变，则眼科医生或验光师应至少每年散瞳复查视网膜病变。如果视网膜病变正在进展或威胁视力，则需要更频繁地进行检查。B
6. 使用视网膜摄影(通过远程阅读或使用经验证的评估工具)提高糖尿病视网膜病变筛查可作为糖尿病视网膜病变的适当筛查策略。此类计划需要提供途径，以便在需要时及时转诊进行全面眼科检查。B
7. 对于计划妊娠或已妊娠的已有1型糖尿病或2型糖尿病病史的妇女，应就糖尿病视网膜病变的发生和/或进展风险提供建议。B
8. 对于已有1型或2型糖尿病病史的患者，应在妊娠前或妊娠早期进行眼部检查，然后根据视网膜病变程度，每三个月对患者进行一次监测，并持续至产后1年。B
治疗可具有预防作用以及PDR或黄斑水肿患者可能无症状的事实，为检测糖尿病视网膜病变的筛查提供强有力支持。及时诊断可以对患者进行分流，并进行及时干预，以防止尽管晚期糖尿病性眼病但无症状的患者出现视力丧失。应使用经验证的方法和手段进行糖尿病视网膜病变筛查。1型或2型糖尿病的青少年也有发生并发症的风险，需要进行糖尿病视网膜病变筛查(12)(参见第14章“儿童和青少年')。如果筛查时发现糖尿病视网膜病变，建议立即转诊至眼科医生。对于1型或2型糖尿病患者的后续检查，一般每年对视网膜病变轻微或无视网膜病变的患者复查一次。在进行一次或多次视力检查正常后，每1-2年进行一次检查，可能更经济实惠。在2型糖尿病控制良好的人群中，检查正常后间隔3年发生显著视网膜病变的风险很小，并且在模拟建模中已经发现在没有糖尿病性视网膜病的患者中降低频率筛选糖尿病性视网膜病可能是有效的。然而，根据是否存在视网膜病变发生和视网膜病变恶化的特定风险因素调整筛查间隔时间很重要。如果视网膜病变正在进展或存在未控制的高血糖症、晚期基线视网膜病变或糖尿病性黄斑水肿等风险因素，则需要眼科医生进行更频繁的检查。由专家进行远程阅读的视网膜摄影在缺乏合格眼科护理专业人员的地区提供筛查服务的潜力巨大。高质量的眼底照片可检测出大多数具有临床意义的糖尿病视网膜病变。应由经过培训的眼科护理人员对图像进行解读。当眼科医生的专业知识可用于更复杂的检查和治疗时，视网膜摄影还可提高效率并降低成本。当视网膜照片质量不合格时，仍需进行面对面检查，如果检测到异常，则需进行随访。视网膜照片不能代替散瞳全面眼部检查，至少应在最初时进行，之后按照眼科护理专业人员的建议间隔时间进行。由美国FDA授权使用的人工智能系统可检测超过轻度糖尿病性视网膜病和糖尿病性黄斑水肿，这是传统筛查方法的替代方法。然而，这类筛查的获益和最佳利用方式尚未完全确定。应将所有筛查眼睛检查的结果记录在案，并传送给转诊的医疗保健专业人员。1型糖尿病
由于估计高血糖症发生后至少需要5年时间才会出现视网膜病变，因此1型糖尿病患者应在诊断为糖尿病后5年内进行初次散瞳和全面的眼部检查。2型糖尿病
可能多年未确诊糖尿病且在诊断时存在显著的糖尿病视网膜病变流行风险的2型糖尿病患者，应在诊断时进行初次散瞳和全面眼科检查。妊娠
发展为妊娠糖尿病（GDM）的个体不需要在妊娠期间进行眼睛检查，因为它们在妊娠期间发生糖尿病性视网膜病的风险似乎没有增加。但是，对于已有1型糖尿病或2型糖尿病病史且计划妊娠或已妊娠的女性，应就糖尿病视网膜病变的发生和/或进展风险提供建。在对18项既往1型糖尿病或2型糖尿病的妊娠个体的观察性研究进行的系统回顾和荟萃分析中，妊娠早期任何糖尿病视网膜病变和PDR的患病率分别为52.3%和6.1%。每100例妊娠中新发糖尿病性视网膜病变的合并进展率为15.0(95% CI 9.9–20.8)，恶化的非增殖性糖尿病性视网膜病变为31.0(95% CI 23.2–39.2)，从非增殖性糖尿病性视网膜病变到PDR的危及视力的合并进展率为6.3(95% CI 3.3–10.0)，恶化的PDR为37.0(95% CI 21.2–54.0)，表明在治疗期间应保持密切随访)。此外，在视网膜病变的情况下快速实施强化血糖管理与视网膜病变的早期恶化有关。一项系统回顾和荟萃分析以及一项对照前瞻性研究表明，1型糖尿病患者妊娠可能会加重视网膜病变并威胁视力，尤其是在受孕时血糖控制不佳或视网膜病变严重程度进展时。对于高危PDR或中心受累糖尿病性黄斑水肿的个体，激光光凝手术可最大程度地降低妊娠期间视力丧失的风险。抗血管内皮生长因子(抗VEGF)药物不应用于妊娠糖尿病患者，因为理论上对发育中胎儿的脉管系统有风险。治疗推荐
9. 及时将任何程度的糖尿病黄斑水肿、中度或以上的非增殖性糖尿病视网膜病变(增殖性糖尿病视网膜病变的先兆)或任何增殖性糖尿病视网膜病变的患者转诊至在糖尿病视网膜病变管理方面具有知识和经验的眼科医生处。A
10. 全视网膜激光光凝治疗适用于降低高危增殖性糖尿病视网膜病变患者以及某些情况下重度非增殖性糖尿病视网膜病变患者的视力丧失风险。A
11. 对于某些增生性糖尿病视网膜病变患者，玻璃体内注射抗血管内皮生长因子是传统全视网膜激光光凝术的合理替代方案，也可降低这些患者的视力丧失风险。A
12. 玻璃体内注射抗血管内皮生长因子适用于大多数糖尿病性黄斑水肿(累及视网膜中央凹中心并损害视力)的眼睛的一线治疗。A
13. 尽管既往接受过抗血管内皮生长因子治疗，但对于持续性糖尿病性黄斑水肿的眼睛或不适用于该一线治疗方法的眼睛，黄斑局灶/格栅样光凝和玻璃体内注射皮质类固醇是合理的治疗方法。A
14. 视网膜病变的存在不是阿司匹林心脏保护治疗的禁忌症，因为阿司匹林不会增加视网膜出血的风险。A
糖尿病视网膜病变筛查的两个主要动机是:
并在视力丧失可以预防或逆转时进行干预治疗
光凝手术
两项大型试验，即针对PDR患者的DRS(糖尿病视网膜病变研究/ the DiabeticRetinopathy Study)和针对黄斑水肿患者的ETDRS (早期治疗糖尿病视网膜病变研究/ the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study)，为光凝手术的治疗获益提供了最有力的支持。DRS在1978年显示，全视网膜光凝术将严重视力丧失的风险从未治疗眼中的15.9% PDR降低至治疗眼中的6.4%，在基线疾病(椎间盘新生血管或玻璃体出血)较严重的患者中获益比率最大。1985年，ETDRS还验证了全视网膜光凝治疗高危PDR和严重非增殖性糖尿病视网膜病变或低于高危PDR的老年患者的获益。全视网膜激光光凝术仍常用于治疗涉及视网膜新生血管及其并发症的糖尿病视网膜病变并发症。ETDRS中显示了一种更温和的黄斑局灶/栅格激光光凝技术，可有效治疗糖尿病引起的临床显著黄斑水肿的眼睛，但目前这在很大程度上被认为是糖尿病性黄斑水肿的二线治疗。抗血管内皮生长因子(抗VEGF)治疗
来自DRCR视网膜网络(DRCR RetinaNetwork，即原糖尿病视网膜病变临床研究网络)及其他机构的数据表明，与全视网膜激光相比，玻璃体内注射抗VEGF药物可有效消退增殖性疾病，并在2年的随访中导致非劣效或更好的视力结果。此外，观察到接受ranibizumab治疗的患者外周视野损失更少，因增生性疾病继发并发症而进行的玻璃体切割手术更少，发生糖尿病性黄斑水肿的风险更低。然而，使用抗VEGF治疗管理增生性疾病的一个潜在缺点是，与使用全视网膜激光管理通常需要的治疗相比，需要对患者进行更多的访视并接受更多的治疗，这对于一些患者来说可能不是最佳的。目前正在研究其他可能使用持续玻璃体内递送药物的视网膜病变新兴疗法。FDA已经批准使用aflibercept和ranibizumab治疗糖尿病视网膜病变眼。目前正在研究其他可能使用持续玻璃体内递送药物的视网膜病变新兴治疗。已证明对非增殖性糖尿病性视网膜病变眼进行抗VEGF治疗可减少视网膜新生血管形成和糖尿病性黄斑水肿的后续发展，但在2年的治疗中未证明可改善视力结果，因此不常规建议用于此适应症。而ETDRS(26) 在具有临床意义的黄斑水肿(定义为位于或威胁黄斑中心的视网膜水肿)眼中确定了局灶性激光光凝手术的获益，来自设计良好的临床试验的当前数据证明，玻璃体内抗VEGF提供了比激光单一疗法更有效的用于中心受累的糖尿病性黄斑水肿的治疗方案。大多数患者需要在治疗的前12个月内每隔近一个月使用抗VEGF药物进行玻璃体内治疗，随后几年需要更少的注射以维持中枢性糖尿病黄斑水肿的缓解。目前有三种抗VEGF药物常用于治疗中心受累型糖尿病性黄斑水肿眼——贝伐单抗（bevacizumab）、ranibizumab和aflibercept —一项比较有效性研究表明，当眼因糖尿病性黄斑水肿而出现中度视力障碍(视力为20/50或更差)时，aflibercept提供的视力结果优于bevacizumab。对于尽管有糖尿病性黄斑水肿但视力良好(20/25或更好)的眼睛，如果视力恶化，则在开始抗VEGF治疗时进行密切监测，与立即开始抗VEGF治疗相比，可提供相似的2年视力结果。尽管接受了抗VEGF治疗，但仍有持续性糖尿病性黄斑水肿眼可从黄斑激光光凝或皮质类固醇玻璃体内治疗中获益。对于因妊娠等全身性因素而不适合接受抗VEGF治疗的患者，这两种治疗都是合理的一线治疗方法。辅助治疗
降低血压已显示可降低视网膜病变的进展，但严格的目标(收缩压< 120 mmHg)不会带来额外的获益。在血脂异常患者中，加入非诺贝特可减缓视网膜病变进展，尤其是基线时为非常轻度的非增殖性糖尿病视网膜病变。
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