【关键词】 经食管心房调搏；心动过速，阵发性；心动过速，室上性；电生理学，心脏/ 诊断；心律失常
经食管心房调搏是临床上用于诊断、治疗部分心律失常的一种重要的无创性心脏电生理检测技术。自1978年在我国开展食管心房调搏技术以来，此后这项技术在已经迅速开展，临床应用范围也不断扩大，时至今日，经食管心房调搏仍然在普及和深入研究中，食管心房调搏已成为临床心脏电生理的一个重要部分。目前，射频导管消融术已被公认是根治房室结折返性心动过速(AVNRT)和房室折返性心动过速(AVRT)的首选方法［1］，但是，经食管心房调搏对阵发性室上性心动过速（PSVT）的分型及定位诊断仍有其不可替代的作用。现对其在PSVT诊治中的研究进展论述如下：
1 PSVT的临床特点及分类
PSVT是临床上常见的一种异位快速心律失常。其特点为有心悸反复发作史，突发突止、持续时间长短不一，心率多在150～250次/min。病人临床症状有心悸、胸闷、头晕、血压下降等。其发病与年龄有关，发病率最高的是30～39岁年龄组，其次是10～19岁，20～29岁年龄组［2］。房室结双径路（DAVNP），随着年龄的增大，发病率降低［3］。近年来的心脏电生理研究证实，绝大多数PSVT的发生主要是折返激动引起［4～6］，它可为解剖上的折返环、功能上的折返环或两者同时存在造成折返激动［6］。根据折返的部位，PSVT可分为窦房结折返性心动过速（SNRT）、房内折返性心动过速（IART）、AVNRT、AVRT，其中AVNRT、AVRT占90%以上。AVNRT是PSVT最常见的一种式，国内外统计约占所有PSVT的40%～50%，根据DAVNP的电生理特性可将其分为慢快型（占80%），快慢型（占10%）和慢慢型（占10%）3种［7］；根据AVNRT可能的6条折返环路可分为6型，慢快型，左侧变异慢快型，快慢型，变异快慢型，左侧变异快慢型，慢慢型［8］。AVRT是PSVT另一种最常见形式，国内统计AVRT占所有PSVT的45%～60%，其中95%是经房室结顺传、旁道逆传的窄QRS波群心动过速；另5%为经旁道顺传、房室结逆传的宽QRS波群心动过速［7］。
2 经食管心房调搏的基本方法
2.1 检查注意事项
①检查前停用抗心律失常药物5个半衰期。②临床使用的心脏电生理诊疗仪，常用的有苏州东方电子仪器厂生产的DF-5A和DF6A型心脏电生理刺激仪。③食管电极导管目前多采用2极～4极。③记录仪使用三导或多导心电图机进行同步记录，以利于各种类型PSVT的诊断和鉴别诊断。④确定食管电极部位的方法及标准，食管电极导管经鼻腔送至左心房，观察P波形态，最高的P波振幅呈正负双向，根据身高定位，男性电极导管深度从鼻孔到心房水平为35～40cm，女性33～37cm。⑤起搏电压一般为15～30V，电极刺激能带动心房。⑥程序刺激，常用有S1S2刺激、S2S3刺激、S2S3S4刺激、RS2刺激。对未诱发PSVT者，则静脉注射阿托品0.5～1mg或静脉滴注异丙肾上腺素1靏/min使基础心率提高20%，再重复使用程序刺激。⑦非程控刺激即S1S1刺激，用于终止PSVT的刺激有超速抑制法、猝发脉冲刺激法、亚速刺激法。
3 经食管心房调搏在PSVT诊断中的应用
3.1 经食管心房调搏诊断PSVT的标准
①S1S2刺激时，S2缩短10ms，房室传导突增超过或等于60ms视为房室结双径路［9，10］；②存在房室结双径路，室上性心动过速时QRS综合波后无逆行P波或食管心电图显示逆行P波（R-P-）间期小于或等于70ms，则视为慢快型AVRT［9～11］；AVNRT即隐匿性旁道：普通心电图和心房刺激时均不出现预激波，当经食管心房调搏诱发室上性心动过速时，RP＜PR，RP＞110ms(食管心电图上测量)，心房标测显示旁道在左侧者，PVE（食管导联P波）领先于PV1（V1导联P波），旁道在右侧者PV1领先于PVE［12］。
3.2 经食管心房调搏在PSVT分型及定位诊断中的应用
心脏位于食管的前方，左心房贴近食管壁，故可以经由食管调搏并记录心电活动，进行心脏电生理检查，临床上对于有阵发性心悸、胸闷发作史的患者，但无心电图资料，发作短暂，到医院就诊已自行终止，这种情况下，经食管心房调搏可诱发PSVT而明确诊断。AVNRT的电生理基础是DAVNP，典型AVNRT具有DAVNP的电生理特征，存在跳跃性房室结功能曲线［13］。潘明［14］研究发现312例慢-快型AVNRT，经食管心房调搏出现S2R跳跃者占81.4%(254/302)，S2R无跳跃18.6%(58/302)，但诱发出AVNRT，与心内电生理比较诊断符合率为98.4%。王三娣等［11］报道，193例PSVT经食管心房调搏、心内电生理检测结果，食管心房调搏诊断慢-快型AVNRT的准确率为99.4%，诊断顺向型AVRT的准确性为98.4%，对顺向性旁道定位准确性为左侧旁道93.8%，右侧旁道93.8%。姚锦容等［15］对46例PSVT经食管电生理与心内电生理比较，经食管心房调搏分型诊断符合率为97.8%，其中DAVNP的诊断符合率为100%，左侧旁道诊断符合率为94.1%，右侧旁道诊断符合率100%。吴武萍等［16］报道，70例PSVT，心内电生理检测，并射频消融证实，经食管心房调搏诊断AVNRT确诊符合率为90.6%，AVRT确诊符合率为94.7%。经食管心房调搏诱发PSVT后，采用不同的观察方法记录患者心动过速的可视性“P”波，可以提高食管心房调搏诊断的准确率。彭旭［17］研究发现15例患者食管心房调搏诱发PSVT后，同步记录食管及12导联心电图，如P波显示不清则采用V1导联上一肋或V1导联下一肋及加大增益等方法记录改良12导联心电图，10例病人的P波通过改良明显突击，与心内电生理比较，改良12导联心电图结合食管心电图对AVNRT和AVRT的分型及定位诊断准确率为100%。李裕舒等［18］研究也发现PSVT患者在心动过速状态下，经食管不同水平（ECGe）和胸骨右缘不同肋间的V1（DIV1）导联记录心动过速发作的心电图，P波的清晰记录增加了可参考的参数，结果ECGe和DIV1的定性和分类定位的综合诊断准确性明显高于常规心电图（P＜0.01）。由此可见，选择恰当的检测方法和时机对PSVT的诊断及鉴别诊断有很高的临床价值。综合文献，经食管心房调搏作为一项无创的心电生理检查，对PSVT的确认、旁道的定位、旁道与双径路的鉴别都有一定的价值。多数学者研究表明［9，10，14］，经食管心房调搏与心内电生理检查对DAVNP、AVNRT、AVRT、常见的顺向型AVRT、左侧房室旁道、右侧房室旁道的诊断结果差异无显著性（P＞0.05），明确了经食管心电生理诊断PSTV的准确性和可靠性。另有学者［19］研究也发现，PSVT患者射频消融术前行食管心房调搏能初步了解PSVT性质、分类、明确诊断，简化射频消融操作手续，缩短手术时间等优点。经食管心房调搏是行射频消融术术前必要的检查方法，对射频消融取得成功具有重要作用，值得临床推广应用。
4 经食管心房调搏在终止PSVT中的应用
PSVT是临床常见的快速心律失常，需有效、迅速终止发作，恢复窦性心律。部分病人由于反复发作和用药，对药物产生耐受而难以终止。而食管心房调搏对常见的PSVT均可有效终止，其机理是超速起搏时快速脉冲刺激适时侵入折返环路并阻断折返环路，从而终止PSVT发作达到治疗目的。对用药疗效差的PSVT患者发作时应考虑用食管心房调搏，对伴有低血压、心功能不全或心肌缺血的老年人，更可显示食管心房调搏优点，故有作者［20］认为经食管心房调搏应成为终止老年PSVT的首选方法。洪俊旦等［21］报道，31例PSVT，其中16例食管心房调搏前用过西地兰、维拉帕米或普罗帕酮等药未能复律，采用连续减频法经食管调搏复律PSVT，31例次均复律成功，26例是一次调搏成功，5例次经2～3次调整电极位置或增加5V输出电压后也调搏成功。翟永新报道［22］152例PSVT随机3组,机械刺激组59例，药物治疗组46例，超速抑制组54例，比较三种方法终止PSVT的疗效，机械刺激组有效率为71.2%，药物治疗组为75.9%，超速抑制组为90.3%。宋书峰等［23］将119例PSVT随机分成两组，经食管调搏组60例，药物转复组59例，比较食管心房调搏和异搏定、心律平、胺碘酮终止PSVT的疗效，食管调搏组有效率为96.7%，药物组有效率为74.6%，食管调搏转复终止PSVT的成功率显著高于药物转复成功率（P＜0.01)。时建华等［24］报道，120例PSVT患者随机分成两组，超速抑制组和对照组各60例，对照组应用心律平，治疗结果显示，超速抑制组转复有效56例（占93.3%），对照组转复有效48例（占80%），两组有效率比较差异有显著性（P＜0.05)；超速抑制组的转复时间平均为10s，对照组为6min，比前者明显缩短（P＜0.05）。由此可见，经食管心房调搏终止PSVT，与药物终止比较，食管心房调搏更安全、迅速、有效。因设备简单、操作方便、可反重使用，在基层医院更具有重要的临床应用价值。
5 结语
心内电生理是临床心脏电生理检查的一种直接可靠方法，已成为诊治心血管疾病的重要技术，但是，作为一种有创性、费用高、对仪器设备和人员要求高的检查，在临床应用中受到一定的限制。经食管心房调搏具有简便、经济、无创及患者易接受重复检查等优点，该项技术得到了广泛的发展，其仍是目前诊断及鉴别诊断PSVT较好的方法，同时还可以终止PSVT，且疗效优于药物转复等其他方法。食管心房调搏的副作用是病人心前区有烧灼感，电流对食管肌肉的刺激是引起心前区烧灼的主要原因，因此，食管心房调搏中，降低电压是减少病人不适的主要方法，其他的副作用是插入食管电极导管刺激引起的恶心、呕吐等反应，在食管电极导管插入过程中，动作轻柔、准确、快捷才能尽量减轻病人的痛苦。经食管心房调搏对于绝大多数PSVT患者可以明确诊断，但在少数情况下可致漏诊或误诊，究其原因除与PSVT的电生理特性有关外，经食管心房调搏方法学存在一定的局限性。随着临床心脏电生理的不断发展，食管电极导管的不断改进，经食管各项心脏电生理的检查方法会更加完善和标准化，经食管心脏调搏乃具有广阔的发展前景。
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