柴胡加龙骨牡蛎汤方证

本方不点蓝字，我们怎会有故事？

柴胡加龙骨牡蛎汤人

一、药物组成

柴胡（四两）    黄芩（一两半）      

桂枝（一两半）   茯苓（一两半）  

半夏（二合半，洗） 大黄（二两半）

铅丹（一两半）   人参（一两半） 

龙骨（一两半）   牡蛎（一两半）  

生姜（一两半）   大枣（六枚，擘）

二、核心方证

动态：胸胁苦满，胸腹悸动，烦、惊

静态：一身尽重、不可转侧，胸腹悸动，胸胁苦满

三、关于柴胡加龙骨牡蛎汤的解释

本方证主要表现为：柴胡证，而伴有明显的精神抑郁/亢奋、不安状态。(有的患者会诉说“怕冷'，一般可当作心理抑郁的表现，不作寒证处理)

胸腹悸动：心悸亢进，自觉或他觉脐上/脐旁悸动感。多是脐腹大动脉的亢进引起，与植物神经兴奋有关，这类患者常常不愿接受治疗。而脐腹悸动的消失、精神的开朗往往标志着病情的好转。

烦：烦躁，睡眠障碍、情绪不稳定、注意力不集中、工作效率下降等，常由胸闷引起；或对于一个原因或一个刺激有几个回答或反应，且不能判定、统一，有点选择障碍综合症的意味。

惊：一种突发性的不适感、不安感、恐惧感，可能发生抽动、出汗、失眠、恍惚、头痛、晕厥等症状。少见多怪，对某一原因或刺激出现过大反应，对声音和光特别敏感。（黄煌曾用本方加味治疗一位每当头痛发作前会出现“眼前出现一条白线，犹如夏日雷雨之前的闪电”前兆的病人；以及一位癫痫发作前有一种莫名的惊恐感的病人）

一身尽重，不可转侧：一种抑郁状态，如疲乏、身体不灵活，或为木僵状、或行动迟缓、或意欲低下、或反应迟钝。患者常常诉说身体重，拖不动。龙野一雄认为可转用为“水肿、麻痹、四肢疼痛”等，若伴有腹动者即可用本方。矢数道明则转用于一位高血压脑溢血导致下肢瘫痪的患者（具备胸胁苦满、脐上悸动亢进、心下坚等证），三日即效。

本方可有小便不利的情况：小便频数或失禁，但检查可无异常发现。

四、体质

静态：体格中等或偏瘦，营养状况中等。面色黄或白，抑郁神情，表情淡漠，疲倦貌。主诉以自觉症状为多，但体检无明显器质性改变。大多伴有睡眠障碍，多恶梦、易惊、不安感、食欲不振、意欲低下、乏力、畏冷、大便或秘或泻、或有关节疼痛、男子遗精。

动态：体壮力强，发病易化实化热。进入老年期后血压容易偏高，有动脉硬化倾向，疲劳后易产生心脏早搏。平素精神易紧张、易受刺激，入睡不沉，易致发狂。

脉多弦，中等腹力，两胁下按之有抵抗感（中等胸胁苦满），心下痞硬，脐上/脐旁/心下悸。

五、鉴别

①精神不安的鉴别：

小柴胡汤证：体型瘦长，心烦不安、沉默少语、呕恶、食欲不振，上腹角90度左右、一般程度的胸胁苦满。柴胡加龙骨牡蛎汤证是在本方证基础上而增加胸腹悸动、烦躁惊狂、大便难、小便不利等症。

大柴胡汤证：烦躁易怒、便秘、胸胁苦满等症状相似，但本方证上腹角大于直角，上腹部结实胀满，心下压痛或痞硬。而柴胡加龙骨牡蛎汤证的胸腹悸动、惊狂是大柴胡汤证所没有的。

丹栀逍遥散证：心烦不安、胸胁苦满等是共同点，有时柴胡加龙牡汤也会表现为腹壁软弱，但本方证之左少腹压痛（瘀血）、寒热交错是本方特点。当然柴胡加龙牡汤作为柴胡剂，也可能有寒热交错的表现，但其明显的脐腹悸动是本方证所不具备的。

半夏厚朴汤证：心烦不安、胸中痞塞感、心下痞与动悸、腹部软而有轻微的腹胀是相似之处。有时候本方证的水饮引起的胸中痞塞感会被误作胸胁苦满，但咽喉异物感是本方特点，本方证也没有口苦口黏等少阳表现。

温清饮证：精神不安是共同点，但本方证面部充血、口腔溃疡、皮肤干燥、手足烦热、下腹部轻度压痛是柴胡加龙牡汤所不具备的。

归脾汤证：失眠、心悸，甚至神疲乏力、语声低微都可以是共同点，但本方证呈现贫血貌、健忘、容易出血、腹肌软弱等疲劳状态，而柴胡加龙牡汤证主要有胸胁苦满、脐腹悸动的表现，还有可能会出现烦闷、烦躁等亢奋状态。

②失眠的鉴别

三黄泻心汤：不眠、烦躁等亢奋状态及便秘、心下痞是共同点，但面红充血、容易鼻血等是本方特点。柴胡加龙牡汤则具有本方所没有的胸胁苦满、胸腹悸动等特点。

甘麦大枣汤：兴奋失眠、 腹直肌拘挛是共同点，但本方证呵欠、无故悲哭等症状是柴胡加龙骨牡蛎汤证所没有的，也不具备柴胡加龙牡汤的胸胁苦满、胸腹悸动。本方腹直肌拘挛多在右侧，而柴胡加龙牡汤证多在左侧。

酸枣仁汤：心悸亢进、脐上悸动、胸中烦闷、腹肌软是共同点，但舌红无苔、皮肤干燥是本方特点。

桂枝加龙骨牡蛎汤：失眠烦惊、腹肌软弱、心中动悸、脐上悸动、遗精梦交是共同点。但本方证的体质状态更为瘦弱，头发易脱、正中芯征/小腹拘急是本方特点。

温胆汤：胆小、不眠、心慌是共同点，但本方证之咳嗽痰白粘、舌苔厚腻、口中黏腻、晕车恐高等是本方特点。而柴胡加龙牡汤的胸胁苦满、胸腹悸动是本方所没有的。

黄连阿胶汤：失眠、烦躁是共同点，有时本方证的心下痞可能会与胸胁苦满混淆，寒热格拒证也可能误作往来寒热。但本方证热像重，多是舌红无苔，且脉多为细数有力，常伴随出血症状，而柴胡加龙牡汤证则表现为有苔、脉多弦、明显的胸腹悸动感、抑郁状态等。

六、名家运用经验

黄煌：大抵以思维和精神障碍、心理抑郁、肌肉的僵硬痉挛为特征的慢性病症，均有使用柴胡加龙骨牡蛎汤的可能。

张丰强：本方证的病理改变表现为脑充血或兴奋亢进引起的刺激阙降低或植物神经紧张，主要为交感神经紧张度上升。尿TMN (儿茶酚胺的中间代谢产物)排出量明显增多、基础代谢率偏高、心率增快等指标可作为本方证参考指标。

七、疾病谱

1.精神亢奋：癫痫、精神分裂症、焦虑症、失眠、双相情感障碍、惊恐障碍、更年期综合征、小儿舞蹈病、多动症、偏头痛、神经性耳鸣、心脏神经症、频发性室早、心脏瓣膜病、心律不齐、心动过速、经前紧张综合征、甲状腺功能亢进、三叉神经痛、面肌痉挛、带状疱疹后遗神经痛、尿失禁等。

2.精神抑郁：癔病、神经官能症、抑郁证、神经衰弱、老年性痴呆、帕金森综合征、脑胶质瘤术后、脑震荡后综合征、脑萎缩、甲状腺瘤术后、性功能障碍、不育症、阳痿、遗精、慢性疲劳综合征等。

3.其他：高血压病、梅尼埃综合征(眩晕)、中风、脑动脉硬化、耳硬化症(耳聋耳鸣)、斑秃、脱发、舌痛、肺结核、胸膜炎、慢性胃炎、肠易激综合征、出汗异常、白癜风、慢性前列腺炎等。

八、常见的加味/合方

本方一般不加减

1.癫痫，加芍药、钩藤、羚羊角；

2.脑梗死或烦躁失眠、舌紫面暗红者，合桂枝茯苓丸；

3.高血压、烦躁而心下痞者，合泻心汤；

4.焦虑不安、胸闷腹胀者，合栀子厚朴汤。（注意参考下文医案）

九、针灸治疗穴位

内关、间使：治疗胸痛，惊烦、谵语

阴陵泉、足三里、中渚：利小便

内庭：清胃热

大椎、大包：治疗一身尽痛

十、注意事项：

1.本方患者体质多属于敏感型，症状易反复，情绪易波动，故治疗时须配合适当的心理疏导。

2.铅丹有毒且药房不备，或不用，或以磁石/代赭石等代替。

十一、柴胡加龙骨牡蛎汤曲折医案

黄煌医话：

来自苏州的Z姑娘昨天来复诊了，这次的脸色红润，明亮的眼睛洋溢着喜悦。她兴奋地告诉我，服药以后每天能正常排便了！

       她便秘多年，这一年来更加严重，必须服用大量泻药。经常腹胀、反流，而且，每夜尿意频急，严重影响睡眠。她为此辞去了工作。4月中旬来诊时，眼圈发黑，情绪低落。我先服用柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤加连翘、麻黄，无效；用大柴胡汤合栀子厚朴汤，依然无效；5月中旬三诊，我仍然用柴胡加龙骨牡蛎汤和栀子厚朴汤，不过服法变化：采用临睡前服用栀子厚朴汤加连翘：栀子20克、厚朴20克、枳壳20克、连翘60克。起床后服用柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡15克、黄芩5 克、姜半夏15克、党参10克、桂枝12克、茯苓15克、制大黄10克、龙骨15克、牡蛎15克、干姜10克、红枣20克。以上两方每剂药均分两天服用。

点评：

1.对于多证并存的情况，我们常常习惯于毕其功于一役，更有甚者把一个原本只有几味药的简便小方加成了庞杂无比的怪物，美其名曰随证加减。但本案作为一个血淋淋的败案，难道不应该反思吗？按理说，本案只是合方合用而已，并未作过多加减，再怎么也要有点效果才对吧，然而现实就是这样不留情面，不效就是不效。

2.若是一般人，恐怕绝不会想到再用本方，也就永远也不会知道有这种“合方不效要分方服用”的情况。

3.首方不效是否是因为加了麻黄的原因？

4.这种昼夜交替服用的方法也值得研究。