每天强化一个知识点，创造场景，制造反馈，今天我们聊聊引起低钾血症的这个原因。
前言：这天我为一位老人会诊，因“咳嗽1月，双下肢浮肿5天”入院。乍一看貌似心内科或呼吸系统疾病，为什么请内分泌科医生会诊呢？
原来老人病程中出现了双下肢乏力，入院后完善电解质血钾1.96mmol/l，这可是重度低钾血症的节奏。床位医生还特别细心地询问病史，老人近期并无呕吐、大量出汗、饮酒、使用利尿剂或泻药等。既往无高血压。
头脑风暴论英雄
患者系高龄老人，血钠正常上限，无低氯血症（服用利尿剂常常合并低钾、低钠、低氯），无低镁血症，并且血气提示代谢性碱中毒（一旦合并代谢性酸中毒，则需要警惕肾小管酸中毒、糖尿病酮症酸中毒）。醛固酮水平较低，需考虑容量应该比较充足，反馈抑制醛固酮水平。8点皮质醇水平升高，考虑暂时应激or器质性病因？当临床思维遭遇瓶颈，还是得回归临床，认真询问病史，也许会有新的线索，于是便再次来到患者病床旁。我拿起了患者的门诊病历本，翻起患者之前的就诊记录，无意中察觉到患者在过去的一个月服用了3瓶甘草片。没错，你没看错，的确是3瓶！
提到甘草片，估计大家并不陌生，它是治疗慢性咳嗽的常用药。诚如甘草片说明书所言：甘草流浸膏粉112.5mg、阿片粉4mg、樟脑2mg、八角茴香油2mg、苯甲酸钠2mg。其中甘草流浸膏，可以覆盖在咽喉黏膜上，掩盖局部的感觉神经末梢，从而减少刺激，发挥止咳作用；阿片的机制为中枢镇咳；樟脑则有局部麻醉、祛痰作用；八角茴香油具有挥发性，进入呼吸道后能刺激腺体分泌，稀释痰液，使之容易咯出；苯甲酸钠是该药品中的防腐成分，具有一定的抑菌作用。正基于此，咳嗽了吃甘草，这使它多年来家喻户晓的原因。但它与低钾血症存在哪种联系呢？药物说明书并没有详细阐明。下面这张图就说说甘草与假性醛固酮增多症的来历。
肾小管上的11β羟类固醇脱氢酶（11β-HSD）可使得皮质醇（氢化可的松）灭活，转化为无活性的可的松。而甘草片含有甘草甜酸，可以抑制此酶活性，皮质醇灭活障碍，可以引起盐皮质激素受体激活，保钠保水作用增强，导致高血压低血钾，容量负荷增加抑制肾素和醛固酮的分泌，所以肾素醛固酮水平降低。此外，甘草甜酸与甘草次酸化学结构本身与盐皮质激素类似，可直接作用于盐皮质激素受体发挥作用。综合以上原因，甘草片就会导致假性醛固酮增多症（正如本病例，醛固酮水平并不高，反而被抑制）。
任何药物都是一把双刃剑，甘草片亦然。它物美价廉，的确是治疗咳嗽的一把利刃，切实改善了很多咳嗽患者的症状。但治疗过程不宜超过一周时间，老年人服用的时候，需要关注是否有高血压、冠心病等慢性疾病。
临床实战启示
问病史查体永远是王道；翻看门诊病历本很重要，也许能找到诊病的蛛丝马迹，仿佛一束光照耀诊断之路；疾病流程图必须不断强化它、链接它，形成特定的知识晶体并随时可以提取，才能在关键时刻脑洞大开！
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