01 什么是个案概念化
目前，我国正尝试将心理咨询纳入医保体系，北京、深圳和广州等地已开始试点，医保中第三方支付机构会对心理咨询提出明确要求：“对来访者的及其问题的心理机制进行说明”、“制定精简高效的治疗方案”。
可见，心理咨询师的个案概念化能力正被日益重视。我们需要对个案概念化的由来与发展进行梳理，分析实践困境，并积极寻找对策。
02 OPD:动力性心理治疗的导航图
在医学领域，给病人实施治疗前，首先要进行的就是诊断。诊断的三个要素是定位（什么部位）、定性（什么性质的疾病）、定量（什么程度）。诊断是采取治疗的依据，诊断对治疗的重要性不言而喻。
目前的精神科领域通行的诊断系统是ICD-10和DSM-V,在中国现在主要用的是ICD-10，ICD-11的临床推广应用在准备中。ICD-10对疾病进行诊断的核心依据是临床症状，目前精神医学领域最盛行的治疗方式——药物治疗——主要也是基于症状采取相应的治疗措施。
心理咨询和心理治疗在精神医学或心理健康服务中的重要性日益受到重视。如同要开展医学治疗前要先知道诊断，要开展心理治疗，很重要的前提就是要知道病人的整个心理状态是怎么样的，症状的背后更重要的是治疗师所面对的是怎么样的一个人，问题点在哪里，这样才能采取适切的有针对性的治疗措施。心理动力学诊断成为开展治疗前的重要导航。
心理动力学诊断包括哪些内容？
其中有病人的人格结构在哪个水平：精神病性人格结构、边缘性人格结构、神经症性人格结构；病人的防御机制：精神病性的、不成熟的、神经症性的、成熟的；病人的核心冲突；病人的人际关系困难或投射性认同的方式；病人的焦虑水平等。在每个类别下，又有各自的分类。这样就使得动力学诊断显得很繁复，对心理咨询和心理治疗的初学者，甚至有些已经完成了系统的动力性心理治疗培训的心理咨询从业人员依然感到很难完整地对个案进行评估，或者不知从何下手。而个案概念化又是心理治疗实践路上的一个重要基石。操作化心理动力学诊断（Operationalized Psychodynamic Diagnosis, OPD）系统有序地把对个案进行动力学诊断的各项内容分门别类地加以归纳整理，使得咨询师和治疗师在进行这项工作时有工具可循。
03 个案概念化核心技能：操作化心理动力学诊断（OPD）
1992年德国的Manfred Cierpka教授和Wolfgang Schneider教授发起了OPD工作组，编写《操作化心理动力学诊断》这本书，并进行相应的培训和推广。
OPD的目的是：1.提供临床动力学诊断指南 2. 帮助进行动力性心理治疗培训 3. 帮助制定治疗计划 4.改善学术界内的沟通 5. 应用于科研：进行病例选择、数据收集、疗效评定等。
OPD分五个轴，可以帮助咨询师和治疗师完整细致地对病人进行动力学诊断，对有精神科医师资质的治疗师来说，还可以进行临床诊断。同时，OPD还可以帮助制定治疗计划和评估疗效。对各轴介绍如下：
轴I：疾病体验和治疗前提
这部分对病人的疾病体验、疾病观念、对改变的想法、改变的资源和阻抗因素、在治疗中渴望获得什么样的帮助、是否具有心理学头脑、疾病的继发性获益等进行评估。包括：
当前障碍的性质和严重程度；障碍的持续时间；来访者对疾病的体验和表达疾病的观念；来访者对改变的观念：来访者希望的治疗方式（躯体、心理、社会模式）；改变的资源：个人资源 ，心理社会资源；改变的阻碍：改变的外部阻碍；改变的内部阻碍。
轴Ⅱ：人际关系轴
此轴提供了一系类易于观察并可以随意合并的行为模式分类体系。某个人如何塑造和体验其和别人的关系在精神动力学治疗中尤其具有核心的重要性。
在心理治疗中移情的特征是来访者选择性的注意他人行为和人格的某一方面，尤其是对治疗师并潜意识地以一种在对方身上激起和自己的期望一致的反应的方式去行为。治疗师的任务是创造一种人际空间，在这里面治疗师很明确的没有按照期望的方向去行动，也许会解释来访者的移情“准备情绪”，并帮助他在安全的关系中获得新经验。这里面需要咨询师对自己的反移情，来访者的投射性认同有个较好的认识。
这一轴是通过检查来访者的四种人际状态来达到对来访者功能失调的关系模式的认识，这四种人际状态为：
来访者怎么体验自己的；来访者怎么体验他人；别人如何一贯的体验来访者的；来访者和他人在一起如何反复体验他们自己的。
轴III：冲突轴
介绍了临床常见的七种冲突模式及其在各个领域中的表现。这七个核心冲突模式分别是：独立与依赖、服从与控制、渴望照顾与自给自足、内疚冲突、俄底浦斯冲突、自体价值冲突、身份冲突。
1.独立与依赖：
主动模式：独立；被动模式：依赖
在努力寻求亲密关系及强烈的紧密感（依赖）与努力争取清晰表达的独立及明显的距离之间存在两极张力。
2.服从与控制：
主动模式：寻求主导而攻击；被动模式：被动攻击性服从
核心是控制他人或者服从他人，在“允许他人指导你”和“指导他人”这个连续谱中，服从和控制都是适应不良的极端方式。
3.渴望照顾与自给自足：
主动模式：防御照顾和安全感；被动模式：渴望照顾和安全
存在建立关系的基本能力，关系和个人体验是以渴望照顾和获得安全感或对他们的防御为特征。
4.内疚感冲突：
主动模式：责备他人；被动模式：自责
过多的责备自己或他人，超出了合理的责任限度。
5.俄狄浦斯冲突：
主动模式：色情化；被动模式：压抑性
基本的动机是让自己特别有吸引力和对他人有性感魅力，从而获得所有人的注意和认可。
6.自体价值冲突：
主动模式：自大；被动模式：自卑
自我价值过度的或者过少的甚至没有获得认可或满足时，自体价值冲突就会出现。
7.身份（自体）冲突：
主动模式：“巩固”角色；被动模式：回避角色
缺乏对某一身份角色合适的认同而导致的冲突
轴IV：结构轴
以客体关系为理论基础，结合依恋理论和自体心理学理论，从自体感知和客体感知、自体调节和客体调节、与内部和外部世界的交流、与内部和外部客体形成依恋的能力四个维度，高、中、低、未整合四个水平，细致入微地对人格结构进行评定。
结构轴由四个亚结构轴的集合体，每个亚结构有关于客体和自体两个方面，每个方面下有三个主题：
1.认知能力
自体感知：形成一个人的自体意象和内在过程的能力（主题：身份、自我反思、情感区分）
客体感知：一个人在人际关系中对他人形象形成的一部分（主题：自体客体区分、整体客体感知、现实客体感知）
2.自我控制能力
自体调节：调节内在体验的能力（主题：冲动控制、情感忍耐、自我价值调节）
客体关系调节：在维持某人的自己的利益的同时使关系不受自己冲动影响的能力（主题：维护关系、平衡利益、预期）
3.情感能力
内在交流：与内部对象交流和理解自己的能力（主题：情感体验、运用幻想、身体性自体）
与外部世界交流：和另一个人投入情绪交流的能力（主题：建立联系、情感交流、共情）
4.形成依恋的能力
内在客体：形成重要人物的内在意向的能力，在他们身上投注并保持正性情感，必要时为自己所用。（主题：内化、运用内射、可变依恋）
外部客体：在真实关系中能在感情上依恋他人，而后再次离开他们的能力。（主题：形成依恋的能力、接受帮助、为依恋服务）
轴V：精神和心身障碍。
END
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