在儿童精神分析中促进自我能动性（self-agency）意识的重要性（下篇）

在儿童精神分析中促进自我能动性（self-agency）意识的重要性（上篇）

临床意义

那么，我们怎样才能理解我们的年轻病人在体验自己作为积极的能动者方面的困难呢？在前面的讨论中隐含的是，这些儿童在使用情感作为信号来遵守内部行为准则方面有很大的困难。不过，在这一点上，我们必须小心，不要过于简化和线性化发病机制。我们很容易使用诸如创伤或体质限制等概念作为唯一和线性的解释，来解释病人的信号情感问题，和作为能动者的自我意识中断方面的问题。例如，有人说，有焦虑或破坏性行为的儿童。

没有在安全依恋的安全范围内经历足够的互惠情感对话，以使他们拥有思考、标记和反思自己的情绪和意图的基本工具。他们也没有体验过注重一致的规则、期望和道德标准的情感互动……因此，作为正常超我发展的一部分，内化、对已内化的规则的认同和自我责任在很大程度上失败了；取而代之的是，这些儿童觉得自己有权获得自恋的满足。(Tyson，2005,168)

本质上，归咎于来自环境的累积创伤这样的提法可能导致一种归咎于父母的分析，而不是促进内在的自我反省和掌控。

动态、非线性系统理论（Galatzer-Levy，2004；Abrams，2008, 2011；Olesker 和Lament，2008；Knight，2011；Lament，2011；Olesker，2011；Harrison，2014）意味着，一个症状或发展障碍所服务的功能（即其“原因”）在发展进程中会定期发生变化，无论其时间上的起源如何。因此，我们需要根据其目前的组织背景来分析其临床表现。儿童在运用作为能动者的自我意识和承担自我责任方面存在困难，不能归结为仅仅因为他们的父母没有设置足够的限制或促进最佳的依恋关系，就有权获得自恋性的满足。它也不能归结为体质上的限制，无论体质上的限制在多大程度上使发展进程更具挑战。有时，体验自我能动性存在困难可能涉及“……成熟过程的波动，因为儿童在迈向未来的过程中会按照等级成长的顺序前进”（Lament，2017, 225）。也就是说，发展的非线性方面也会造成自我能动性和自我责任的外化。

例如，劳伦斯出生时患有重病，头两个月需要住院治疗。使婴儿和照料者之间的安全依恋和互惠情感对话变得更加困难的是，他的高成就的父母把职业抱负放在首位，而不是花时间在新生儿护理室里抱着他们刚出生的儿子。劳伦斯的母亲发现，即使带回到家里，他也很难被安抚。她推测，他的疾病和出生时的创伤造成的发育困难是罪魁祸首。例如，他对感官刺激表现出过度敏感，很容易被各种情感淹没；她抱怨说他的失调使他很“难缠”。在我采集病史时，父母对他的讽刺和微妙的指责都突出了共情的困难。随着劳伦斯的成长，他的情况并没有改善。由于他的脾气和对其他孩子的不敏感，他和同伴的关系总是有问题。但他和父母对家庭生活的描述表明，控制愤怒不仅对劳伦斯来说是困难的，对他的整个家庭来说都是困难的。父母总是对孩子们大喊大叫，而孩子们也总是对彼此和父母大喊大叫。心身释放和施受虐行为是家庭的情感调节模式。

毫不奇怪，自恋的调节也是有问题的。在他眼里，在父母看来，好成绩与最高分不一样，也与他们对常春藤盟校的渴望不一样。他没有运动天赋，也不协调，这对一个在南加州长大的男孩来说是个严重的障碍。接触性运动让他特别不舒服，因为他在愤怒方面有冲突，而且他的愤怒体验在家庭中不可避免地被感受为施受虐的，再加上他真的缺乏运动协调性。网球成了他的“运动”。即使在那里，从潜伏期一直到高中，他的父亲也从未输过一局，更不用说一场比赛了。如果劳伦斯在后场打球，他的父亲就在球门上方投下了短球，同时嘲笑劳伦斯徒劳无功的冲球。当劳伦斯靠近网来弥补时，他的父亲直接将球砸向他，经常击中劳伦斯或使球飞出界外。毫不奇怪，劳伦斯无法获得自豪感、能力感或阳刚之气。

然而，我在本文中的观点是，如果我只是简单地将劳伦斯的失调行为归结为体质或环境的因素，这不会有助于他发展出一种自我能动性和责任感。我们很容易强调他看似无法控制的对抗性、好争辩和偶尔的愤怒攻击，认为这仅仅是由于生物学因素，或者因为他呆在新生儿保育室里而导致没有获得足够的抱持。毕竟，某些体质问题，如具体化（concretism）或失调，肯定会在他的精神组织，特别是他的超我中留下基本的印记。这样的模板很容易给他的内在冲突形式着色。或者我也可以强调他的家庭环境干扰了自我调节功能的内化，导致了他与他人交往的挑衅和自我挫败的方式，就像我在听他描述他的家庭互动时也在与自己的悲伤和沮丧作斗争一样。作为儿童分析师，我们很容易在强调环境原因和支持性干预的同时指责父母，却没有意识到我们本质上是在尝试提供一种矫正性的情感体验。

然而，这样做忽略了前面提到的我们对发展的理解的基石：体质和环境虽然是有影响的，但也被一个或多或少有结构的心智所理解和管理，心智通过内在冲突的棱镜来体验和处理它们。事实上，劳伦斯与我的关系证明，内在冲突只是部分由于体质的限制或自我调节能力的内化不足。例如，他似乎几乎缺乏情感上的自发性；他过分有礼貌，拒绝讨论自己选择的话题，他说我应该决定探讨什么。这种过度的抑制使得他的分析的开始阶段缓慢而乏味。劳伦斯拒绝玩游戏，而只是勉强地谈论情感上肤浅的，远超出典型的潜伏期外化范围的外部事件。他在超越具体事物时表现出一种不灵活和僵硬，具体事物似乎使他对世界的理解达到了饱和。探讨他对游戏的拒绝，解释他害怕放弃对情感表达的控制，最初并没有促进太多的自我反省。不知怎的，我想到了弗洛伊德对心理的绘制，并画了一幅劳伦斯的心理图，描绘了他的“良心”对他的感觉、想法、幻想等发动战争，同时把它们推入他的“无意识”。现在回想起来，我可能是不自觉地意识到到具体干预的必要性。他回答说他的感受不适合在分析中表达，这让我得以进一步展开我的解释。我向他展示了他的良心如何让适当性压制了他的内在世界。这种异常具体的超我解释似乎是必要的，不只是因为表面上的发展性限制，而且也因为存在心理动力学方面的抑制。我理解劳伦斯是在移情中把他基于超我的权威幻想重新外化到我身上。我开始认为，他看上去的任性和糟糕的冲动控制是管理和抵御他苛刻的超我指令的方式，而不只是认同了家庭管理攻击性的风格，或是体质限制不可避免的一种结果。

有趣的是，对这种直接而具体的解释，劳伦斯并没有防御性地否认或敷衍性地服从。相反，他开始提出关于他的心理如何运作的问题。当然，这些问题在某种程度上涉及到防御性的理智化，但很容易将这种防御的功能解释为由他严苛的良心所促使。我选择不去解释他对父母理智化优先的认同。相反，我更愿意利用他对自己心理运作的好奇来指出他在移情中和移情之外的超我的表现。渐渐地，我们探索了他的超我禁忌的本质、动机，偶尔还会探索它们的基因起源。在移情中这样做——也就是说，向他展示他是如何将自己心理的运作外化到我们的关系中的——是最有用的。例如，在一次治疗中，劳伦斯抱怨说，一些同学很让人讨厌。他说他会给他们起个名字，甚至给他的父母也起名字；然而，他认为在分析中亵渎是不可接受的。我说，他相信我和他自己的良心一样严厉，因为我试图将他对超我权威的外化解释为移情。毫不奇怪，在劳伦斯在我们的治疗中自如使用他的卡车司机词汇之前，需要有更多的工作。

这样的工作持续引发他对反思和理解自己心理的兴趣，因为劳伦斯会问这样的问题：“良心在大脑的哪个部分？”我继续在我们的治疗中解释它的表现形式。在另一次治疗中，他问到给他哥哥一瓶酱油作为生日礼物是否可以，因为他哥哥喜欢喝酱油，劳伦斯觉得哥哥的这个习惯很恶心。我说，他的良心似乎在说，送一个“玩笑”礼物是不可接受的。劳伦斯很快就否认这种解释，澄清说他也打算给他哥哥买一份“真正的”礼物。我指出了这个即刻的否认，并邀请他想一想。在那一刻，他无法摆脱自己的内疚感，继续思考这件事。因此，我不得不退而求其次，重申他仍然认为我和他一样，对他的冲动持批评态度。我希望回到这样的解释，可以最终让我们考虑，他有时会扭曲或误解传递给他的信息，现在和我在一起时是这样，也许在过去和他父母在一起时也是如此。

我们的工作越来越深入，劳伦斯开始审视促使他调度超我的焦虑。那次审视首先导致他对无法控制自己的冲动感到焦虑。因此，他解释说，他觉得自己需要良知来控制自己。如果没有它，他担心自己会经常表现得“粗鲁”。在意识到这一点的几天之后，劳伦斯问人们缺乏良知时会做些什么。他拒绝走进自己对这一事件的幻想，这让我不禁想知道，他是否担心如果以他以任何方式改变自己的良知，他就会彻底失去它。他承认，他确实担心发生这样的事情，以及如果发生了，他可能会做什么。这一次，他愿意更多地表达他的幻想，解释说他担心自己可能做得比“应该做的”要少，尤其是在学校里，如果他不再那么苛责自己的话。他特别担心自己学习没有“足够努力”。他注意到，他经常向朋友们合理地解释说，他必须花这么多时间学习，因为老师希望他这样做，但他向我承认，他知道这只是一个借口；是他自己的良知告诉他，少学习可能导致成绩平平。

随着时间的推移，这种对惩罚性超我的逐渐洞察，使劳伦斯能够越来越自如地反思和表达他的强烈情绪和幻想。我们看到了他无意识的幻想，即他是坏的，不可爱的，因为他对同胞的憎恨和对父母的不尊重。当他这样做时，他意识到并为自己对同胞和父母的愤怒负责，从而减少了他的挑衅性、施受虐的外化行为和互动。劳伦斯的同伴关系得到了改善，他开始参与青春期早期的发展任务，即使在个性化的过程中，也没有过度挑衅的行为。因此，他找到了与父母权威进行协商的方式，这种方式不会带来惩罚。

在分析中促进自我能动性

我所说的关于儿童和青少年分析技术的内容，应该不会让很多人觉得特别新奇。本质上，我只是强调了将自我反思优先考虑进心理运作，尤其是其冲突性运作，以这种方式进行工作的价值。这种方法是我们大多数人所学到的。然而，不同的是，我的观点是，以这种方式工作可以促进病人作为能动者的自我意识，而目前的一些发病机制和突变行为的模型，可能无意中损害了这种基本能力，因为它们完全或是线性地关注体质或环境。几年前（Sugarman，2013b）我讨论了对一个六岁男孩的分析。这个分析是用分析师所说的温尼科特的模型进行的。小男孩巴勃罗因为脾气问题被他的养母带来做分析。令我震惊的是，分析师迅速将他的材料解释为反映了他对自己创伤（包括一次失败的被收养经历）的愤怒。他早期艰难的生活经历引起了分析师的注意，这是可以理解的，但是在关注他的内在冲突之前强调这些问题，包括明显的回避防御，以及他的愤怒导致了第一次领养失败的无意识幻想，这种工作方式似乎引发了他的焦虑，并退缩到一个被动的、女性化的认同。不经意间，分析师试图表现出同情心，这使他更加焦虑，更加回避自我管理。

像这个例子这样早早地解释为环境因素可能会有问题。在这个案例中，由于他的防御和超我被绕过，这让他充满焦虑，从而削弱了他的能动性意识。其他时候，这样的解释可能会无意中阻止孩子的自我反思，支持他把自己看作是体质或环境的受害者。将他的理解留在这个层面上，就会阻止孩子发展成功适应和发挥功能所必需的自我能动性意识，即使他回到了明显的、渐进的发展道路上。可以肯定的是，我们不能期望儿童或青少年的分析会使病人免受未来的不幸的影响，但我们应该期待分析中的努力能帮助他发展足够的自我调节能力，以应对发展过程中典型的压力和紧张。这种自我调节要求我们的技术促进自我作为能动者的意识。

如前所述，Fonagy和他的同事（2002）发现，更高水平的自我能动性与心智化的能力和一个相对内化的超我相吻合。对此，我想加上使用情感作为信号的能力。劳伦斯的材料突出了我与各种年龄和各种类型问题的被分析者的临床经验：他们难以体验自己为内在体验和行为的积极能动者，这种困难通常可以追溯到过度严厉和惩罚性的超我，这破坏了他们在限定的问题或更为普遍的问题上的心智化的能力。然后，促进自我能动性的技术任务就变成了促进心智化或洞察力（Sugarman，2003b, 2006）。某种程度上，超我的过于严苛限制了这种追求，因而分析超我的影响就变得必要了。本质上，我建议我们可以通过努力提高Busch（2014）所说的过程性知识，来最高程度地提升儿童体验自己作为能动者的能力。帮助孩子学会思考他自己的想法，并超越他将想法和行为视为没有额外意义的现实的具体体验，以促进并重新调动他的洞察力或领悟的能力（Besky，1990；Abrams，1996）。他开始把自己的想法看作是有意义的、有历史的、对他的行为有影响的心理建构。

我们传统的解释儿童内在冲突的方式在这一工作中特别有用，只要它把儿童的注意力吸引到他的心理是如何工作的，并如何影响他的行为，而不是洞察无意识的内容；可以肯定的是，它也会导致无意识的心理内容变得有意识。然而，我强调的是前一个方面，即对他的心理运作的了解，这对促进自我作为能动者的意识是有用的。当孩子意识到他的心理总是在变化中，它的许多部分和内容或和谐或冲突地互动，从而影响他的内在和外在体验时，他就越能够掌控和感受到一种能动感。当他开始欣赏向内看的效用时，他的自我分析能力也得到拓展。就像成人分析者一样，儿童患者对自我分析的兴趣越多，分析能力越强，他就越能体会到他是一个积极的能动者，无论是在其内在世界，还是在与外界、人际关系的互动方面。

和劳伦斯一样，我发现让儿童被分析者对他自己的内部运作感兴趣的一个特别有用的方法是在移情中。我所说的移情，不仅仅是指他把与主要客体的联系转移到我身上。与促进自我能动性更相关的是将防御移情的概念（弗洛伊，1936；Gill，1982；Gray,1994）扩展到Silk（个人交流,2004）所说的心理结构的人际化。也就是说，被分析者（包括儿童和成人）会将他们的心理运作外化到与分析师的互动中。看到他们在做什么，并向他们展示他们正在做的事情，可以刺激自我反思，这是洞察力的基础，从而允许过程性知识促进自我作为能动者的意识。尤其是，在分析关系中关注超我的防御性调动，对实现这一目标很有用。正如Gray（1986）所说，“分析过程的一个主要目标是帮助被分析者完全接触那些有助于习惯性的、无意识的和过时的自我活动，这些活动都是为阻抗服务”（245）。指出这些在移情中起作用的防御性活动，有助于让儿童患者意识到他自己的冲突性心理运作（Busch，1993；Gray，1994）。这些防御措施通常被前意识或无意识的超我的禁令所激发。因此，分析超我是至关重要的。Gray（1987）的观点再次具有启发性。“对超我的最佳分析，就像对普遍的阻抗的分析一样，最好是通过觉察和解释超我的表现来实现，超我的表现主要是作为自我在分析情境中被调动起来的等级防御活动的一部分”（第145页）。

后面这一点很有意思。Gray提议，超我并不总是通过刺激防御系统来参与心理内部的冲突。有时，病人反而会利用他的超我作为一种防御。当劳伦斯认为他的超我对于遏制他的消极和攻击性的冲动是必要的时候，他似乎就在这样做。我们在许多被分析者身上看到这种对超我的防御性使用，当他们避免认识到自己在自己的不快乐中的主动作用时。吉娜，我目前正在分析的一个青春期晚期女孩，当她或我试图审视她的愤怒、它的表现方式以及它的功能时，她经常进入自我鞭笞的状态。当这种情况发生时，除了将她的愤怒作为对她的坏的确认外，我们不可能以任何其他方式检视她的愤怒。我们在许多不同年龄、不同层次的心理组织水平的病人身上看到了这一点。我认为这就是克莱因学派在谈论受虐狂的崩溃时所想到的。无论如何，它使我们很难追求洞察力，也很难在当下促进一种能动者的自我意识。在被施虐狂的超我攻击时，承认自己的内在运作似乎是不可能的，而且也是太过自恋的耗竭。如果在处理解释任务时，首先关注过程中的超我表现，那么这种崩溃往往可以被最小化。这项工作可以中和超我的施虐性，从而允许对移情中的内在冲突进行审查。

其他时候，需要对攻击和受虐倾向的崩溃采取直接和积极的解释，因为攻击和受虐倾向的崩溃是避免审视自己的内部和外部行为并对其负责的防御方式。无论何时以及如何解释和探索病人的超我表现，这样做一般都会有助于促进作为能动者的自我意识。总之，当我们的分析着眼于提高他们对自己内部运作的认识时，我们的儿童患者就能得到最好的服务，这样他们就能意识到他们是自己内部和外部生活中真正的积极能动者。

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