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作者：北心内科 张闻多
降脂达标已成为防治动脉粥样硬化性心血管疾病的核心策略，而他汀类药物则被视为血脂异常和抗动脉粥样硬化药物治疗的基石。然而，中国第二次血脂治疗现状调研结果显示，采用他汀稳定剂量治疗的高胆固醇血症患者的达标率低，而尤为严重的是高危、极高危患者的达标率仅为39%和23%。究其原因包括许多患者在接受了较大剂量他汀治疗后其胆固醇水平仍不能达到目标值以下，另有一些患者由于种种原因（肝功能异常，肌酸激酶升高、肌痛及横纹肌溶解等）不能耐受他汀治疗。
那么在不能应用他汀的患者中如何选择呢？ESC/EAS 指南推荐不能耐受他汀治疗的患者可以选择胆固醇吸收抑制剂单用或与胆酸结合剂、烟酸连用（IIb/c）。
依折麦布和烟酸
依折麦布(ezetimibe)是一类新型降胆固醇药物， 是一种选择性胆固醇吸收抑制剂，主要阻断胆固醇的外源性吸收途径。它通过作用于胆固醇转运蛋白抑制肠道内胆固醇的吸收。并且，依折麦布几乎不通过细胞色素P450酶代谢，不影响他汀类药物浓度，二者合用不会发生有临床意义的药物间的相互作用，安全性和耐受性良好。
ENHANCE[4]研究入选720例家族性高胆固醇血症患者， 其目的为比较家族性高胆固醇血症患者应用依折麦布/辛伐他汀治疗与单独应用高剂量辛伐他汀治疗后颈动脉内膜中层厚度（IMT）的平均变化。然而， 试验结果显示，尽管依折麦布联合辛伐他汀比单用辛伐他汀显著降低了LDL-C和C反应蛋白的水平，但未见颈动脉内膜中层厚度的显著差别。
但依折麦布目前经过SEAS[5]、ARBITER-6 、SHARP和即将公布结果IMPROVE IT[6]等大规模临床试验证实单用依折麦布可以使LDL-c降低17.2%，在他汀的基础上加上依折麦布后进一步使LDL胆固醇降低了16.5%，且使在他汀的基础之上，能够把C反应蛋白更大幅度的降低（26%），降低动脉粥样硬化事件发生率达17%，而且依折麦布单药治疗的安全性和耐受性与安慰剂相当、联合他汀治疗安全性和耐受性与单用他汀相当。虽然SEAS显示此药有增加癌症发生的可能，但临床荟萃分析显示其并不增加癌症的发生。
烟酸虽然可以降低LDL-C， 且小规模的临床研究显示可以减少心血管事件的发生，但2013年公布的 HPS2-THRIVE研究涉及6个国家的25,673例心血管高危患者，基线时大约80%有冠状动脉疾病史，1/3有脑血管疾病史，1/3患有糖尿病。在磨合期内确定所有受试者都能耐受全剂量烟酸之后，研究者将受试者随机分组，给予2 g/d缓释型烟酸+40 mg拉罗皮兰以缓解面部潮红或安慰剂。
研究结果显示其在他汀治疗的基础上加用烟酸并不能改善预后；其发生副作用（尤其感染和出血）的几率远大于预计的概率，达3%;其在中国人群中肌病的发生率要高于其他人群。
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