李茜，解放军306医院，康复医学科
品牌质量管理办公室左天宇编辑
脑梗也为卒中，吞咽障碍在脑卒中患者很常见。有报道，脑卒中急性期的发生率为41%, 慢性期为16%；脑干卒中的发生率达51%。吞咽障碍可引起吸入性肺炎、脱水和营养不良等并发症，严重影响患者的生存质量，及早采用适宜的康复训练方法，有助于改善患者的症状，预防并发症。
多数专家主张及早开始训练，因为发病初期患者尚末忘记自己的咽下习惯，而且咽下肌群也未发生废用性萎缩。只要符合吞咽功能训练标准，越早进行效果越明显。相当多的脑卒中吞咽障碍患者需要较长时间的康复训练，包括出院后的家庭康复训练。有研究发现，脑卒中吞咽障碍患者发病36个月，甚至71个月，部分症状仍可随训练得到逐渐的恢复。训练方法包括功能性恢复训练、功能补偿方法、摄食训练、物理治疗和家庭康复训练等，几种方法综合运用可提高康复疗效。
一、功能恢复训练目的是预防废用性吞咽功能低下，改善吞咽器官的运动及协调性，为口腔摄食做准备。
1、口、面和舌肌群的运动训练：①面对镜子进行紧闭口唇训练、口唇突出和旁拉训练；如龇牙、微笑、发“i”“u”音、鼓腮、吹气球、使用婴儿奶嘴做吸吮动作；②进行下颌开合训练；③做舌操：舌向前伸、舌背抬高，舌抵压硬腭，后缩及舌尖在两侧嘴角间来回摆动，按顺时针和逆时针方向旋转舔上下唇。被动活动可用手、勺或压舌板进行，每天2~3次；④用指尖叩击和用冰块击打唇周围，短暂的肌肉牵拉和抗阻力运动均可增加肌张力，改善口唇闭合功能。
2、寒冷刺激法：每次餐前用冰冻的棉棒触压软腭、咽后壁及舌后部，然后嘱患者做空吞咽动作，促进吞咽反射。
3、声带内收训练：可以达到屏气时声带闭锁，从而阻挡食块进入气道。当上肢用力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触，故此种训练又称“用力法”。具体方法是，用鼻深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压、闭唇、憋气5秒。
4、喉上提训练：目的是消除食管入口处的紧张，扩大咽部的空间。具体方法：对喉部不能上抬的患者，让其头前伸，使颏下肌伸展2~3秒，然后在颏下施加阻力并嘱其低头，或嘱患者抬高舌背，即舌向上吸抵硬腭。对喉部可以上抬的患者，让其做空吞咽动作并保持上抬位置数秒钟。门德尔松手法（Mendelsohn’s），即在患者做吞咽动作的同时，治疗师可用言语或手指提醒患者抬高喉头。这样训练患者有意识的在吞咽时将喉头保持在最高位置，有改善吞咽运动协调性的效果。
5、特殊的吞咽训练：包括声门上吞咽，又称“屏气吞咽”。该法适用于咽反射延迟或减低、声门闭合弛缓而发生吞咽前或吞咽时吸入的患者。具体方法是，用鼻深吸一口气后完全屏住呼吸，做吞咽动作，吞咽后立即咳嗽。
6、呼吸道训练：训练顺序是深呼吸-憋气-咳嗽，以提高咳出的能力和防止误咽，或将砂袋置于腹部以促进胸式呼吸，训练膈肌的运动及肋间肌的收缩，每天2~3次。
二、功能补偿方法包括调整摄食姿势、食物形态、选用适宜餐具等补偿手段
调整摄食姿势患者可先尝试45°仰卧、颈部前屈的姿势，既可利用重力使食物容易被摄入和吞咽，又可以减少误吸。此外，头歪向健侧,可利用重力使食物沿健侧转移到咽部，有利于吞咽。
调整食物形态普通食物经适当加工即可，如将固体食物用粉碎机等加工成粘稠柔软易吞咽的食物，如蛋羹、粥类、菜泥等。
餐具的选用应选用匙面小，难以粘上食物的汤匙。能自己进食的患者应选用勺柄粗细、长短都适宜的勺子。选用杯口不接触鼻子的杯子，患者不费力伸展颈部就可饮用。亦可使用吸管，吸吮的动作有助于激发吞咽反射。
三、摄食训练随着功能改善,可逐渐开始摄食训练。具体方法包括“一口量”、进食状态和速度、摄食体位和病情观察等细节
1、“一口量”：即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20 ml，一般先以少量试之（3~4 ml），然后酌情增加，摸索合适的一口量。可使用金属勺，将食团放在舌中部，然后将匙背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽。每次进入食团后，嘱患者反复吞咽数次，确认完全咽下后再进第2口。
2、进食状态和速度：应在安静情况下进食，思想集中，不要与人谈话，以免精力分散发生误吸。刚睡醒的患者，因其味觉运动迟钝，容易误咽。此时应给患者适当的刺激，使其在良好的清醒状态下进食。同时强调放慢进食速度，一般以30分钟内摄入70%的食物量为宜。
3、摄食体位：①仰卧位，让患者取45°体位，头前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧；②侧卧位，采用健侧卧位，床头摇高30°。利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔，减少食物在偏瘫侧的残留；③坐位，最好上身前倾15°，患侧手放于桌上。为预防食管反流，进食后应保持坐立位0.5~1小时。
咽部残留食块的去除吞咽无力时，食物常残留在口腔和咽部。可选用以下方法去除：①空吞咽：即不给予食物进行吞咽；②重复吞咽：即吞入食物后进行多次吞咽；③交替吞咽：交替吞咽固体和流质食物；④点头式吞咽：颈部后仰挤出会厌谷的残留食物，接着做点头动作并同时吞咽
认真观察病情摄食训练期间每日观察患者体温、呼吸、痰量变化、进食后反应等。进食后记录每次食量、进食时间、咳嗽、喷食和其它症状。定期观察体重。
四、物理治疗应用吞咽治疗仪或中低频电疗仪对喉返神经、舌下神经、吞咽神经、吞咽言语功能相关的神经进行刺激，可以促进神经功能改善，加强吞咽肌群的运动，改善咽部血流，实现吞咽反射弧的恢复与重建。亦可选用针灸治疗促进舌咽神经及舌下神经功能恢复
五、家庭康复训练
呼吸控制训练：嘱患者颈肩部肌肉放松，练习以鼻吸气、以口呼气，于呼气末以手按压其腹部练习屏气，每次5分钟，每天3次。
口、舌、下颌训练：嘱患者练习张口、闭唇、鼓腮、舌伸缩功能等。患者不能做到时可进行被动或辅助运动，每次10分钟，每天3次。
冰刺激方法：用冰长棉棒刺激软腭、咽后壁及舌后部等部位，提高软腭及咽部的敏感度诱发吞咽反射；还可用冰块刺激面颊及下颌部位，刺激咀嚼肌收缩，每次5分钟，每天1～2次
门德尔松手法：对喉部可以上抬患者，让其空吞咽并保持上抬位置，吞咽时让患者舌抵硬腭，屏住呼吸并保持数秒。对喉部无力上抬患者，可按摩颈部，上推喉部，以促进吞咽，每次3～5分钟，每天2次
咳嗽及发音训练：反复练习咳嗽，促进喉部闭锁，或用力张口并尽可能延长时间发“a”音，每次3分钟，每天3次
直接训练法：对有一定吞咽功能的患者通过改善食物形态、味道及进食体位，进行直接吞咽训练，家属应掌握以上喂食技巧，每日可少量多次进食。
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