（特邀回答：山东省千佛山医院平原医院临床药学室 高丽丽）
抗血小板药可抑制血小板黏附、激活或聚集，进而抑制血栓形成，是防治血栓性疾病的重要治疗药。按作用机制不同抗血小板药可分为6个亚类即环氧酶抑制剂、二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体阻断剂、血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受体抑制剂、磷酸二酯酶抑制剂、血小板腺苷环化酶刺激剂、血栓烷合成酶抑制剂。阿司匹林和氯吡格雷作为两类最常用的抗血小板药，两者区别是什么？哪个对肠胃刺激小呢？
①阿司匹林属于环氧酶抑制剂，通过共价键结合，不可逆地将血小板花生四烯酸通路的环氧合酶1（COX-1）丝氨酸残基Ser 530乙酰化，抑制血栓素A2（TXA2）合成，从而抑制血小板黏附聚集；另外还可介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮/环磷酸鸟苷以及参与各种凝血级联反应和纤溶过程。
②氯吡格雷属于二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体阻断剂。ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关。P2Y12受体拮抗剂通过抑制P2Y12受体，干扰ADP介导的血小板活化。氯吡格雷是前体药，属于噻吩吡啶类药物，口服后需在肝脏细胞色素P450酶作用下转化为有活性的代谢产物后，才能与血小板膜P2Y12受体不可逆结合，抑制血小板活性从而发挥抗血小板效应。
由上可见，阿司匹林和氯吡格雷的区别主要是抗血小板的作用机制不同。
①阿司匹林：消化道损伤是阿司匹林最常见的不良反应，包括从轻微消化不良到致命性消化性溃疡出血和穿孔。尽管肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用明显降低，但不同剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血的危险并无明显差异。本药致消化道损伤的机制，是全身作用和局部化学损伤的双重结果，具体如下：
⑴局部作用：阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，可直接作用于胃黏膜的磷脂层，破坏胃黏膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多，进而刺激并损伤胃黏膜；也可损伤肠黏膜屏障。
⑵全身作用：阿司匹林属于非选择性的COX抑制剂，可抑制胃黏膜的COX-1和COX-2，致前列腺素（PG）生成减少。PG具有调节胃肠道血流和黏膜的作用，能增加胃黏膜血流量，并刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃黏膜起保护作用。因此，PG生成减少是阿司匹林引起胃肠道黏膜损伤的主要原因。
②氯吡格雷：该药引起消化道损伤的机制与阿司匹林不同，ADP受体拮抗剂氯吡格雷并不直接损伤消化道黏膜，而是通过抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，进而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。氯吡格雷可加重已存在的胃肠道黏膜损伤，如阿司匹林导致的消化道损伤。
由上可知，阿司匹林对消化道黏膜有直接刺激作用，而氯吡格雷并不直接损伤消化道黏膜，因此氯吡格雷对肠胃刺激相对小些。因此，对阿司匹林禁忌或不能耐受者可口服氯吡格雷替代。但是，氯吡格雷引起的胃肠道出血风险不比阿司匹林低，所以对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，推荐阿司匹林联合PPI治疗。
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