我国甲状腺癌发病率逐年升高，居所有恶性肿瘤第七位，其发病增长率位列各恶性肿瘤第一位，严重威胁着国民健康问题。旨在推进全国头颈肿瘤诊治水平的2018北京头颈肿瘤多学科诊治高峰论坛暨第一届甲状腺癌精准诊治培训班会议于8月25-27在北京召开。会上，【肿瘤资讯】有幸邀请到美国约翰·霍普金斯大学医学院邢明照教授和北京大学肿瘤医院张彬教授就甲状腺癌的诊疗现状及精准治疗作一专访。
邢明照教授
霍普金斯（Johns Hopkins）大学医学院终身教授、内科学、肿瘤学、病理学和细胞分子医学教授、甲状腺中心主任、甲状腺细胞及分子研究室主任
美国国家卫生研究院细胞分子内分泌研究基金申核委员会常任委员
美国甲状腺协会组委会主席和科学委员会主席
JCEM和Endocrine-Related Cancer等内分泌领域杂志的编委或资深科学编辑、美国甲状腺协会Thyroid杂志的副主编。
甲状腺癌BRAF突变和TERT突变及其在临床表征和重要应用的最初发现者之一，被美国的Expertscape评为全球最具学术影响力的前六位甲状腺癌专家之一
发表一百七十余篇科研和学术文章，被引用>15,000次，累积影响因子>1,500,发表杂志包括Lancet, JAMA 等国际权威杂志
张彬教授
北京大学肿瘤医院头颈外科主任
中国抗癌协会头颈专业委员会常委
青年委员会主任委员
中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会常委
中国医师协会医用机器人医师分会委员
中国临床肿瘤学会(CSCO)甲状腺癌专家委员
《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等7种核心杂志编委
我国甲状腺癌的诊断现状
张彬教授：近几年来，我国甲状腺癌的发病率呈持续高发态势，是所有实体肿瘤中发病率增长最快的恶性肿瘤。最新国家癌症数据统计结果显示：在所有恶性肿瘤中，甲状腺癌发病率居第七位，而北京市甲状腺癌发病率已经升至第四位。由于国内存在医学发展不平衡的现状，甲状腺癌在北京上海等相对发达地区的诊断水平接近欧美国家水平，而在一些偏远地区医院，则难以做出明确诊断。通常，甲状腺癌好发于女性，通常表现为多个结节，仅有5%左右的甲状腺结节可以通过触诊识别，通过超声检查则可识别约50%的结节患者。在所有结节中，恶性肿瘤来源低于8%。因此，明确甲状腺结节的良恶性成为甲状腺癌诊断过程中的重要一环。此外，还有20%左右的甲状腺结节患者并不能通过细胞学检测完成诊断，在这种情况下，基因检测有助于辅助完成甲状腺癌的诊断。
基因检测用于甲状腺癌诊治的必要性
基因检测有助于甲状腺结节良恶性的诊断
邢明照教授：细针穿刺是判别甲状腺结节良恶性的标准诊断方法，但仍有有20%-30%的结节细针穿刺活检诊断不确定，不能明确其良恶性。在这种情况下，基因检测可以在很大程度上来帮助诊断非确定性甲状腺结节的良恶性。
基因检测有助于评估患者预后，包括疾病复发和死亡
邢明照教授：大多数甲状腺癌患者预后良好，可以获得较长的无复发期和低死亡率。对于肿瘤直径小于1cm的微小癌患者，大多患者病程中表现良好，死亡率极低。而对于肿瘤直径大于2cm、淋巴结转移、甲状腺浸润等高危因素的患者，疾病复发率和死亡风险相对较高。由于肿瘤异质性的存在，具备同样临床病理特征的患者，死亡风险仍然差别很大。随着精准医学治疗时代的来临，基因检测逐渐被用于指导甲状腺癌的临床诊疗。
目前，甲状腺癌基因检测研究中，最重要的两个热点领域是BRAF 和TERT 基因突变。我们团队最新研究发现，虽然TERT 基因突变在最为常见的乳头状甲状腺癌中发生率并不高，约为12%左右；但同时存在BRAF 和TERT 基因突变的甲状腺癌患者，其死亡风险大大增加；如患者不存在BRAF 和TERT 基因突变，其死亡风险极低；另外，存在单个BRAF 突变或单个TERT 基因突变的患者，其死亡风险也远远低于具备两种基因同时突变的患者。
基因检测联合传统临床病理指标，实现患者精准治疗
邢明照教授：传统的临床病理特征指标联合基因检测，可以实现甲状腺患者更加精准的治疗。在临床工作中，根据每个患者的病情，在制定临床决策时既要考虑患者的临床病理特征等传统指标，也需关注基因检测结果，最终实现个体化和精准化治疗。
基因检测指导甲状腺癌的靶向治疗
邢明照教授：目前，针对BRAF靶点以及该信号通路下游分子的靶向药已经被美国FDA批准上市，而针对TERT靶点尚无有效药物研发成功，期待未来会有更多针对不同靶点的药物上市，真正让患者从治疗中获益。
多基因筛查在家族性髓样性甲状腺癌患者中的应用
郉明照教授：髓样性甲状腺癌(MTC)占甲状腺恶性肿瘤的3%-5%，其中约占1/4为遗传性髓样癌（HMTC），主要分为多发性内分泌肿瘤2a型(MEN-2a)、多发性内分泌肿瘤2b型(MEN-2b)和家族性髓样性甲状腺癌(FMTC)三种类型。HMTC的病因已研究得较为明确，绝大多数由RET基因突变所致。家族性髓样性甲状腺癌的发病机理是亲代RET基因突变遗传给下一代，而RET基因突变也可能会发生在肿瘤细胞，这种突变称为体细胞突变，是不会遗传给下一代的。通过对RET基因检测，可以帮助判断该家族甲状腺癌的发生是否具有遗传性。此外，有些RET 基因突变表型与髓样性甲状腺癌的预后密切相关。通常情况下，可疑髓样性甲状腺癌都会进行RET基因检测。
目前，临床上会针对某一种遗传性甲状腺癌做针对性基因突变检测，通常只会检测一种基因突变类型，很少会做多基因筛查。若已经确定病理类型为髓样癌，只检测一个RET基因突变即可。但是，在很多情况下，初期评估甲状腺结节时尚不知其良恶性，更不知是何种甲癌。因此，做基因检测时往往会涉及一组基因，国内也有很多机构在做类似研究。若不增加额外费用，在目前用的多基因检测panel中加入RET基因是合理的，这样可帮助诊断出髓样癌。但如果是阳性，尚需检查外周血细胞的DNA的RET基因，看是否有RET突变，以确定是否为遗传性髓样癌。
甲状腺彩超联合细针穿刺细胞学检查诊断甲状腺癌的不足及推荐检测方法
张彬教授：现阶段，最好的甲状腺癌诊断方法是甲状腺彩超联合细针穿刺细胞学检查(FNA)，也是术前诊断的金标准。然而，由于国内医学水平发展不平衡现状的存在，以及穿刺和细胞学技术的限制，该项技术在大医院开展尚可，而在一些小医院实际开展并不好。在我们医院，几乎所有甲状腺癌诊断都是采用超声联合穿刺活检完成的，超声引导下穿刺活检可以使甲状腺癌诊断更准确，而单独超声检查并不能对最后诊断做出明确诊断。
分子诊断对于甲状腺结节良恶性判断的重要性
张彬教授：甲状腺结节穿刺结果共分为六级，确立了从良性到恶性的范围。然而，在临床工作中，细胞学检测可以明确80%左右甲状腺结节患者的良恶性，而剩余20%左右甲状腺结节患者并不能通过细胞学检测完成诊断，这种情况在医学上称为非典型增生或者滤泡肿瘤。众所周知，癌症的发生与基因突变密不可分。现有被识别与癌症发生密切相关的基因有突变基因、融合基因等，90%以上的癌症被证实存在基因突变。在这基础上，对诊断尚未明确的患者可以进行多基因联合检测，最终明确诊断，以指导临床治疗决策。
我们认为单基因检测的临床意义不大。因为甲状腺癌病理分型有多种，最常见的是乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌。一般情况下，甲状腺穿刺活检不能明确诊断的情况以滤泡癌和髓样癌居多。穿刺活检对于明确乳头状癌诊断不存在问题，且乳头状癌主要是 BRAF 基因突变，相对更容易鉴别诊断。未分化癌作为甲状腺癌恶性程度最高的一个病理类型，在临床实际工作中可以对其有一个大致判断。然而，基因检测显示未分化癌不单单会存在 BRAF 突变，可能还会联合 TERT 基因突变等，这种情况往往预示着患者的不良预后。总之，多基因检测更有助于实现甲状腺癌的更精准治疗。
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