余临诊四十年来,平时喜用温剂,而尤常用附子,对疑难重症辄能应手取效。虽《神农本草经》列附子为下品,有大毒,但只要用之对证,真能药到病除,证药相符者,副作用亦不多见。
在《伤寒论》中,用附子有生附子、熟附子之分,仲景用生附子时必与干姜相配,如四逆汤、白通汤之类;在其他方剂中,单用附子而不用干姜者,则为熟附子,由此可知生熟附子作用之鉴别。生附子之作用主要为回阳救逆,故必与干姜配;熟附子只能壮阳,故用时有缓急之别。目前我们在临床上常用者主要为熟附子,很少用生附子。在熟附子中,又有明附片、黄附块、黑附块之分,力量以黑附块为胜,明附片次之,黄者更次之,多用于小儿。另有白附子者,与附子并非一科,主要用治风痰,应加以区别。
一、附子的配伍用法
在临床上应用附子之主要见症应为:畏寒倦怠,面色白而无华,唇淡白和或多涎,四肢不温或逆冷,嗜眠自汗,大便不实或溏泄,脉象微细或沉迟或虚大,舌白腻淡胖等种种阳虚阴盛现象。然附子用法,不止一端,用于配伍药物之不同,使用方法之各异,可灵活应用于多种疾病,兹择要述之于下。
1.附子配白术:名术附汤,主治脾阳不运,肾阳亦衰,湿浊凝聚之水肿。如面目四肢浮肿或大腹膨胀、小溲清长、大便自利等症,可以本方加五苓散、五皮饮等随症加减,使脾阳得运则湿浊化而肿自消。余平时对慢性肾炎而有上述症状者,用之多有效验。若加茵陈,名茵陈术附汤,为治阴黄之主方。余于1953年曾患黄疸病,小溲黄而不红不热,大便软而不燥,口中甘腻,舌苔白膩,四肢困重,一派湿重之象,且有湿从寒化之兆,乃以本方为主加减治疗,并以附子泡汤代茶,前后卧床达二月之久,共服附子达三斤以上,迨病痊愈后,并无后遗症。
2.附子配人参:名参附汤,余专用于西医诊断为休克、虚脱而证见虚寒、元阳不足之患者。此外,如虚喘动则气逆,气短欲脱者亦宜用之。此方能温运阳分,大补元气,为急救之要方。若汗出如珠或冷汗淋漓，有亡阳之兆者,宜再加龙骨、牡蛎。余用于温病后期或喘急气虚、汗多亡阳等证,多能见效。
3.附子配黄芪:名芪附汤,治气虚阳衰,表分不固,虚汗倦怠等证。用黄芪固表,附子壮阳，则卫阳得以外护,虚汗自敛。
4.附子配干姜:为祛沉寒、回阳救逆之主方,余用于四肢逆冷之霍乱证及虚寒腹痛证有效。附子与干姜均为纯阳之品,古有干姜无附子不热之论。凡属寒盛阳衰,或阳气将亡而见吐利、脉微肢厥之症,非用此回阳救逆,不克挽回。
5.附子配桂枝:可治风湿相搏,不能自转侧,骨节烦疼掣痛,不得屈伸,如《伤寒论》之桂枝附子汤、甘草附子汤证。余临床用之于风寒湿痹,效果良好。
6.附子配肉桂:余多用于肾藏虚寒见腰髀痛楚,二足痿软,形寒乏力等症。古方如桂附八味丸、右归饮之类,亦以此为主药,能于水中补火,所谓益火之源,以消阴翳是也。
7.附子配当归:名归附汤,余常用于阳虚失红便血等症,盖脾土虚弱,不能统血,血去阴伤,阳气亦虚,此等症久治不愈或时愈时发,其内有瘀阻,瘀血得热而行,余悟之于仲景侧柏叶汤，吐血而用干姜,故余遇瘀血证辄用附子、当归加祛瘀之品,多能见效。
8.附子配熟地:凡肾阳不足,舌苔腻而舌质红者,示阴阳俱不足,余每以附子配熟地,仿八味丸阴阳并补之意,且借附子之走而不守,以行地黄之滞，可使补而不腻。
9.附子配麻黄:附子与麻黄并用,可温经发表,治少阴病阳虚而兼外感,如麻黄附子甘草汤、麻黄附子细辛汤证。又如治痰饮,《金匮》云:“病痰饮者,当以温药和之”。余仿仲景意,每于苓桂术甘汤、小青龙汤、麻黄加术汤中加用附子以化寒饮，盖宣肺定喘赖麻黄,而温化痰饮则归功于附子也。
10.附子配白薇、银柴胡:可治低热、虚热。患者形寒怯冷虚汗倦怠,用一般退热药无效者,余每以附子加白薇、银柴胡、生牡蛎、浮小麦及生姜、大枣投之辄能应手奏效。
11.附子配石决明、牡蛎:以治阳虚头痛颇佳。一般头痛症,人多不敢用附子,惟恐厥阳独亢,用附子以阳助阳。但不知肝脏体阴而用阳,故有阴虚头痛,亦有阳虚清阳不升之头痛,余用附子使清阳上升,用石决、牡蛎以使浮阳潜降治之多有愈者。
12.附子配大黄:如附子泻心汤、附子大黄汤，寒热并用,温攻兼施，能温中通便,是温药下之之义。余每用于阳虚而有里实,需用攻下者,使里实去而阳不伤。
13.附子配橘核、川楝子:余多用于治寒疝。厥阴之脉络阴器,厥气失于疏泄,加以中阳不足,气虚下陷,故疝气作痛。余治以祛寒疏泄,疏泄以橘核、川棟子等,而祛寒则当重用附子,以附子加入疏泄厥气之中,则阳气盛而寒气自去,再佐以补益升提之品,则疝痛自释矣。
临床应用附子之配伍方法尚多,不再一一列举。
二、附子与其他温阳药应用之区别
附子与其他相类似之温阳药之作用,应加鉴别清楚,俾在临诊处方时能更恰当地选用药物,一般附子应与以下各药加以鉴别：
1.附子与肉桂:二者均为辛热药,温补命门之火,治沉寒痼冷,然其作用实有所不同。附子祛寒,可通行十二经络,无所不至,而肉桂祛寒,偏于局部,尤其下腹冷痛,非用肉桂不止,但回阳救逆,则非用附子不效。另肉桂尚能振动膀胱气化,有行血调气之功,用时有所区别。
2.附子与干姜:干姜治中焦脾寒而壮脾阳,附子治下焦里寒而壮肾阳,观理中汤与附子理中汤作用之不同,则可知两者的区别了。
3.附子与乌头:附子本附乌头而生,二者性味相同,然临床应用仍有所不同。附子多用于治阴寒之疾,补火回阳,乌头多用治风疾疼痛,其祛风定痛之力似较附子为胜。
4.附子与鹿茸:鹿茸味甘咸而温,属血肉有情之品,能添精补髓,暖肾助阳,故多用于一切慢性病有虚衰劳伤见症者。附子辛甘大热,善于回阳救逆、温寒燥湿,二者用法自有不同。
其他如仙茅、淫羊藿等亦能补命门,治腰膝冷痹,唯其多用于壮阳激性,与附子鉴别不难。
附子在处方时之用量,一般自五分至三钱不等,视病人体质之强弱，疾病之轻重缓急,再结合地方风土习惯而定。凡有服用附子之习惯者,用量宜酌加,余最多曾为一患者用附子递加至三两,方始见效,然此究非正法,古有“大毒治病,十去其六”之训,以免伤正。凡内真热而外假寒或热厥似寒之证,均不可用附子;反之,凡假热真寒面红躁动之戴阳证,则又当重用附子,临证时宜细加辨别。
三、医案举例
为了能更好地说明附子之疗效,兹举医案数则如下,以见一斑：
1.风温变证:曹君,男性,54岁。初为风温,延久失治,余诊时已身热旬余,发热有汗不解,咳嗽胁痛,痰如铁锈色,渴喜热饮,今起渐觉神识昏糊，谵语郑声,汗多肢冷,脉象沉细，苔干腻。余诊此为风温失治，邪气不得从阳分以解而反陷入厥少二经,真阳外越,神不守舍,急拟回阳敛阳,肃肺化痰,佐以安神定志。方用:熟附块三钱,别直参一钱,龙骨四钱,牡蛎一两,朱茯神三钱,竹沥半夏二钱,橘白、络各一钱,广郁金二钱,九节石菖蒲三钱。煎服两剂后,即敛汗神清,四肢较温，脉虚数,乃去参、附、龙、牡,改用肃肺化痰,调理脾胃之剂,半月而愈。
2.阳虚阴寒证:张某,男性,36岁。来诊时恰值炎夏,而患者身穿棉衣，犹觉形寒怯冷,晚间需盖棉被仍冷不可耐,眠食尚可，脉来沉迟，苔白腻而厚，询其工作,乃冷藏库工人,每日在库内工作数小时之久。此证乃受阴寒太甚,阳气不得运行,故拟补火壮阳,以祛阴寒。方用:黑附块五钱,肉桂心、炮姜炭、补骨脂各三钱淡吴萸钱半,大砂仁一钱。煎服三剂后,自觉寒冷稍减,而舌苔仍未化,脉仍沉细而迟,再以原方加重附子至八钱。继服五剂后复诊,病人诉寒冷已止,夏天已可不穿棉衣,再照原方服至二十余剂而痊。
3.喘肿证:董某,男性,60岁。宿有痰饮咳嗽,心悸气喘，近增遍体浮肿,大腹胀满,气喘不能平卧,小便短少,大便溏薄,纳谷衰少,脉象沉细,舌苔淡白,此乃脾肾之阳式微,开阖失职,健运无权,水饮泛滥无制,泛于肌肤为肿,浸渍于肺则喘,凝聚于腹则胀,拟予温运脾肾之阳,分利水湿。方用:熟附块三钱,上肉桂二钱,连皮苓四钱,生於术、猪苓、泽泻各三钱,陈皮钱半,大腹皮、补骨脂各三钱,生姜皮一钱,济生肾气丸四钱(包煎)。服五剂后,气喘渐平,小便增多,肿亦减轻,脉象如前,仍照原方服至三十剂后,肿已全退能平卧,唯运动尚感喘息,乃以香砂六君子丸及金匮肾气丸交替作用,作善后调理。
4.戴阳证:韩君,男性,57岁。初起感受风寒,身热不解,胸脘闷胀不舒,食少,睡不安,经某医诊治多次,先用疏表,继以清解,延已二旬,而身热有汗不解,胸闷更甚,口渴欲饮热水,饮而不多,面部则见红色,某医仍以为温热之邪,再用大剂凉药,而面红更甚。余诊见其人表情呆钝,语声低微,脉大而重按无力,舌苔厚腻,脉诊合参,显属阴盛格阳、真寒假热之戴阳证也,安可再用凉剂,乃为疏方:熟附块六钱,炮姜炭钱半,姜半夏三钱，橘红、络各钱半,砂、蔻仁各一钱,炒苡仁四钱。服二剂后,面红稍退,胸脘稍舒,能少食稀粥,舌白腻稍化,音声较高,因稍有泛恶,乃于原方中加入淡吴萸一钱,小川连三分,炒补骨脂三钱。继服二剂,三诊时面红已退,且现黄色,胸脘渐舒,泛恶亦止,食欲较振。以后改用调理之剂，二月余始能起床。
录自《中医杂志》1962年第6期
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