邱礼新，主任中医师。全国名老中医学术继承人，师从于眼科名家国医大师唐由之先生。现任首都医科大学附属北京同仁医院眼中医科主任，中华中医药学会眼科分会副主任委员，世界中医药学会联合会眼科专业委员会理事会副会长，《中国中医眼科杂志》编委。从事中医眼科临床30余年，精研《伤寒杂病论》多年，运用经方与时方相结合，治疗部分常见难治性眼病，有较好疗效。完成国家级及省部级科研课题3项，发表论文20余篇，主编学术著作1部，参编10部。
干眼是一种以泪膜稳态失衡为特征的多因素眼表疾病，多伴随眼部诸多不适症状。其病因主要为泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症和损伤、感觉神经异常。干眼多伴有其它眼表疾病，如结膜炎、角膜炎、睑板腺功能障碍、睑缘炎、视疲劳、视频终端综合征等，也有部分由全身其他疾病引起。西医治疗主要采用人工泪液或自体血清，用于替代泪液成分，或口服促进泪液分泌的药物。局部应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等滴眼液，减轻眼表的炎症。也有泪小点栓子植入术、治疗性角膜接触镜、睑板腺功能治疗、强脉冲治疗、甚至自体游离颌下腺移植等治疗方法。
中医学上，干眼归属于“白涩症”“神水将枯”等范畴，发病的病因与病机也颇为复杂，临床诊治干眼，临证大多按照脏腑辨证或八纲辨证，运用中药内服、熏洗、针刺、艾灸、中药离子导入等治疗手段。
本人临床多从伤寒六经辨证的角度，运用经方诊治干眼，获得了一定的经验体会。仲景经方众多，本文选取一些有代表性的常用经方，探讨在临床上的具体应用。
1 太阳病篇
1.1 桂枝汤
桂枝汤证患者的体质，称之为桂枝体质。这类患者体型消瘦，胸廓扁平，皮肤白皙细腻，比较湿润，腹壁薄，腹直肌紧张；爱出虚汗，怕冷恶风，一般心率较慢，易心悸，易疲劳，耐力差。
桂枝汤证为“汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者”“脉浮弱者”。 桂枝体质之人，不耐久劳。当长时间用眼、长时间久坐，过食生冷油腻，身体过度劳累，精神紧张、压力大，在外营卫不和，在内脾胃不调，则气血的生成运化失调，不能上荣于目而易患干眼。临床有桂枝汤证的患者，伴有干眼者，可对证选择桂枝汤或桂枝汤加减经方，如桂枝汤、桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。
桂枝汤是经典的调和营卫方，是古代的虚劳恢复方和强壮方。具有单纯桂枝汤证的干眼患者，可直接选用桂枝汤内服；桂枝汤证伴有“项背强几几”者，予桂枝加葛根汤；若“发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。桂枝汤证伴有体质虚弱明显干眼患者，也可服用桂枝加附子汤。
1.2 葛根汤
葛根汤证体质的患者不喜风寒，少有汗出，颈项及后背僵硬紧张，体力一般，易便溏，时有干呕。眼部多伴有怕光，睁眼困难，不耐久视。
“项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之”“不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”。可对症选择葛根汤、葛根加半夏汤。
多见于中老年女性。由于睁眼困难，也容易被误诊为“眼睑痉挛”。主要由于风寒之邪侵入，与体内寒湿结合，邪气占据头面部足太阳膀胱经、足阳明胃经及其所支配的肌肉腠理，使“清阳”不能循经上升濡养于头目，出现干眼病变。
1.3 茯苓桂枝白术甘草汤
此类患者身体偏消瘦、面色黄，轻度浮肿或眼袋明显，易胸闷气短，心悸、眩晕，可有腹泻、吐水或胃内有震水音，口渴而饮不多，多小便不利。
患者易心下满胀，坐起或站立时头目易眩晕，舌淡体胖大，多有齿痕，脉沉紧。多见眼睛干涩，睁眼困难，眼睑易肿，舌淡苔白，脉沉紧。辨证为心脾阳虚，水运化失常，上逆占据头面。运用茯苓桂枝白术甘草汤强行祛除水气，才能使“清阳”得升，气血上荣于目。临床多见于伴有前列腺增生的老年男性干眼患者。
1.4 麻黄杏仁甘草石膏汤
此类患者体格较壮实，皮肤偏粗糙，易出现红疹瘙痒，怕热，易汗出，心烦，口渴喜冷饮。
患者眼部多伴有结膜炎症、睑板腺阻塞，灼热喜冷，白睛充血，多有眼眵。舌红苔黄，脉滑而数。
这类患者可运用麻黄杏仁甘草石膏汤，合用清肺润肺利湿的桑白皮汤或泻白散，多见于中青年男性。
1.5 栀子厚朴汤
栀子厚朴汤证患者易心烦易怒，情绪焦躁，失眠梦多，汗出多，易鼻干痛，口疮牙煊，伴有腹胀矢气，大便干结或粘滞，舌红或淡红，苔白腻，脉滑或弦滑。
这类患者多见于中青年男性，长期饮食不节，饥饱不调，过食生冷、辛辣、烟酒、油腻食物。病机为在上为头目心火上炎，在下为肠道痰湿停滞，“心火”与“痰湿”致三焦上下运行失常，清阳不能升，浊阴不得降。 眼局部多伴有慢性结膜炎、睑板腺功能障碍，眼睛干涩，白睛红痒，或有眼眵，灼热喜凉。
栀子清透头面部包括眼部的郁热，可酌加黄芩、连翘、薄荷、菊花、桑叶，增强清热透热之力；枳实、厚朴可配合半夏、苏子、茯苓、生姜，增加化痰除湿，宽肠下气之功。
2 阳明病篇
2.1 栀子豉汤
栀子豉汤证为“虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹”，患者多有上半身尤其头部汗多，怕热，身体沉重不轻快，胸中窒闷，心中烦躁不可名状，饥不能食，入睡困难。
此为郁热困扰胸膈，舌苔或黄或黄白相间，脉多紧数。眼部多灼热喜凉，白睛略红赤。症状较重者，可合升降散，加强散郁热之力。
2.2 增液承气汤
增液承气汤是在变化的承气汤基础上合上增液汤，为元参、麦门冬、生地黄、大黄、芒硝5味。患者体质多壮实，皮肤粗糙，怕热喜冷，口苦口臭，口干唇燥，食欲旺盛，多有腹胀矢气，大便秘结。
临床较少直接运用承气汤类经方治疗干眼，多与滋阴的增液汤合用为增液承气汤，适用于热结阴亏便秘，在下有燥屎不行，下之不通；上有眼球干涩、灼热喜冷，白睛红赤有眼眵。口干唇燥，身热汗出。苔黄燥，脉细数。
3 少阳病篇
少阳病多指以小柴胡汤为代表的柴胡剂，这类患者的体质具有共同特征：患者体型中等或偏瘦，面色微黯黄、或青黄色、或青白色，缺乏光泽，肌肉比较坚紧。表情淡漠，情绪低落，沉默寡言，抑郁苦楚貌。主诉以自觉症状为多，对气温变化反应敏感，情绪波动较大，食欲易受情绪的影响，四肢冷。女性月经周期不准，经前多见胸闷，乳房胀痛、结块等。口苦、咽干、目眩、耳鸣，舌苔白，脉弦。常有寒热往来、胸胁苦满，也应该是一种体质状态。
病机为胆经、胆腑及三焦腑郁热，枢机不利，三焦不畅，出现气滞、血瘀、痰凝、水停，出现少阳病，使“清阳”不升，“浊阴”不降，引起干眼。临床上少阳病篇干眼患者较多见，可对应选择合适的柴胡剂，如小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等。
4 太阴病篇
脾胃功能失调，中焦枢机不利，是太阴病篇干眼的主要病机。
太阴病干眼患者，都具有共同的体质和症状。面色晄白或萎黄，纳食不馨，脘腹胀满，四肢困重，怕冷乏力，大便溏稀等。
病机为脾胃功能失调，气血化生无源，不能上荣于目出现干眼病变。相关经方各有诊治侧重：理中丸证的脾胃虚寒；四逆汤证的脾肾阳虚；桂枝人参汤的“外热”内寒；甘草泻心汤、半夏泻心汤证的胃热脾寒；小建中汤证的脾胃虚弱等。而栀子干姜汤、栀子厚朴汤，则侧重于上焦有热，中焦脾胃有寒湿或痰湿。仲景经方在调理脾胃治疗干眼，能够从不同角度细微准确辨证，具有八纲辨证、脏腑辨证不可比拟的独特优势。
近年来，国外眼科学者逐渐开展眼与肠道菌群失调相关性的研究，预测会有更多的干眼发病与肠道菌群失调的相关研究。也有国内中医学者，提出肠—眼轴可能是中医药防治眼病的靶点及通路，与上述的仲景经方诊治干眼，其思路是殊途同归的。
5 少阴病篇
少阴病分为少阴寒化证和少阴热化证。少阴寒化证与少阴热化证，从体征与舌脉都具有典型方证，临床上应根据四诊合参对证用方。
少阴寒化证的方剂包括麻黄细辛附子汤、真武汤、四逆散等，主要是肾中阳气不足，不能蒸化肾之津液，不能进一步化生肝血上荣于目。如临床上对于呈现低功能状态，畏寒肢冷，腰酸腿软，乏力倦怠，溲清便溏，舌淡脉弱者，辨证为肾阳不足，予四逆汤、真武汤加减运用。
少阴热化证包括滋阴泻火，交通心肾的黄连阿胶汤，育阴清热利水的猪苓汤。肾阴不足，为肾中津液不足，肝之阴血化生不足，兼有虚火上扰于目而致干眼病变。
6 厥阴病篇
《黄帝内经·素问》云：“五脏化液，……，肝为泪”，眼泪由肝血化生。因此，肝血充足与否，影响泪液化生，影响泪膜的质与量。厥阴病所致的干眼，主要表现为肝血不足的各种体征。
干眼发病率的不断升高，与国人太多的“损耗肝血”的不良生活习惯与工作方式密切相关。如长期用眼过度，包括久坐，尤其是视频终端的广泛使用，“久视则伤肝血”；过食辛辣烟酒，也能耗损肝血；“夜卧血归于肝”，长期熬夜也能耗伤肝血；其它包括年龄增长，“年过四十，阴气自半”；滥用药物及紧张、焦虑、忿怒等不良情绪，也能损耗肝血。可以说，这是一个“伤肝的年代”。
当归四逆汤证病机为血虚肝寒，常替代当归养荣汤中的四物汤，诊治血虚肝寒证的干眼伴有视疲劳；炙甘草汤直补心肝之血，治疗心肝阴血不足，心功能失调的干眼患者；胶艾汤治疗由于失血导致贫血的干眼患者；肾气丸养肝温肾补虚劳，多与补中益气汤合用，加强补虚劳之力，针对气虚、血虚、阳虚的虚劳体质、老龄患者多用；乌梅丸证的干眼患者越来越多见，有时可见于糖尿病患者伴干眼，表现出肝血不足、上热下寒的体征。乌梅丸大补肝血，清火温水，清上温下，寒温并用，使阴阳平和。
参考文献
详见《中国中医眼科杂志》2021年31卷第12期“专家论坛”
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