本文介绍两例阑尾炎的诊治过程和思路讨论。
第一例阑尾炎病例：
一例阑尾炎为36岁女性，右下腹疼痛2周，加剧2天入院。
入院血常规提示：白细胞一万二，中性比例85%，CRP30.6
入院CT提示：右下腹可见阑尾周围渗出明显形成了脓性包块。周围没有明显游离的大量腹腔积液。
查体，右下腹局部压痛明显且触感较硬，伴随患者腹痛明显，也类似局限性腹膜炎体征。因此，既像腹膜炎体征，也像腹部局限性包块可能。虽然经验认为区别就是当麻醉后，再次查体可发现腹膜炎体征消失，但是局限性包块依旧存在，甚至比之前还明显。但是如何在术前就简单区别局限性腹膜炎和局限性包块呢？
局限性腹膜炎一般是伴随腹肌炎性激惹后，腹肌抽搐，无论说话还是憋气都呈现紧绷状态。而局限性包块则无明显腹肌抽搐紧绷，仅仅是扪及一个质硬的组织，且较深。仔细查体，可以通过手指区别较硬的组织与广泛的抽搐腹肌。
患者入院后，无明显急诊手术探查指征，予以抗感染美罗培南1g q8h支持治疗。三天即控制感染血象正常。腹痛及发热控制。
第二例阑尾炎病例：
另一例阑尾炎为69岁男性，半年前阑尾炎保守支持治疗后好转，近半天再发疼痛入院。
血常规提示：白细胞一万四，中性比例84%，CRP0.86。
这是一个很有意思的血常规。
患者半年前因阑尾炎保守后，无法耐受腹痛，因此本次腹痛再发数小时内，即急诊就诊要求手术。因此，阑尾炎发作时间短是本例的一个突出表现。在数小时内，血象为白细胞一万四，中性比例84%，CRP0.86。而仅仅2小时后为手术做准备时复查的血常规，血象又变化为白细胞一万五，中性比例89%，CRP7.00。相比之前快速升高。可以预见，患者如果行保守支持治疗24小时或48小时，血象可能会明显升高至两万多。
CT如图：阑尾较粗，但是并无明显渗出，反而是包裹在脂肪里。盲肠及右侧结肠旁沟里可见少量积液。
查体：患者右下腹痛明显，且拒按，腹膜炎体征，本次属于慢性阑尾炎急性发作，从体征上看不排除阑尾病变剧烈而坏疽穿孔可能。
短暂准备后，急诊手术腹腔镜开进去，发现阑尾与肠脂垂、小肠、小肠系膜、盲肠紧密粘连在一起。调整体位，无损伤抓钳+吸引器分离粘连的盲肠、粘连的小肠及系膜组织，最终游离出现阑尾及两块紧密连接的肠脂垂。反复探查根部后，发现该阑尾非常短，但是肿胀。
此外，仔细翻看CT还发现，患者可能存在盲肠憩室的炎症。因此，较重的腹部体征可能不仅仅是急性阑尾炎造成，也有可能盲肠憩室的炎症加重了体征。
阑尾相关生理：
寻找阑尾只看三条结肠带。阑尾位于右侧髂窝内，长度一般为6-8cm。而本例的阑尾长度约2.5cm左右，属于比较少见情况，但是直径已经1cm左右，超过了正常阑尾的0.7cm。
本次两例阑尾炎的分型：
术中观察第二例患者的阑尾，肿胀明显，但是没有纤维素性的脓性渗出物，浆膜充血。切取的阑尾纵行切开可见阑尾肌层及浆膜层肿胀和积脓。此外，阑尾周围的稀薄脓液也证实了患者术前的局限性腹膜炎体征。因此，综合上述判断，患者为慢性阑尾炎急性化脓发作。
第一例阑尾炎患者，疾病进程2周，大网膜可能已经迁移至右下腹包裹阑尾，形成了阑尾周围脓肿，或称之为炎性肿块。一般如果控制得当，急性阑尾炎可转变为慢性阑尾炎，比如第二例的阑尾炎患者。另外一些情况，当阑尾出现坏疽或穿孔化脓时，大网膜包裹后，形成了阑尾周围脓肿，也就是第一例患者。如果第一例患者和第二例患者在无手术干预时，腹痛明显加剧，炎症扩散导致弥漫性腹膜炎，进一步形成化脓性门静脉炎，将会导致感染性休克。
其他的讨论点：
第二例患者的严重腹膜炎体征与术中所见阑尾的病理改变并不对等。在术前查体时，一度认为患者可能阑尾坏疽或者穿孔，形成了腹膜炎体征。事实是在术中看到阑尾包裹良好，完整无破损，但是周围仍然有稀薄的白色积液，支持腹膜炎体征。也就是说，阑尾炎的体征并不直接对等阑尾炎的病理类型。即使是急性化脓性阑尾炎，体征仍然可以类似坏疽阑尾炎的程度。
此例患者是否能用憩室的穿孔来说明严重的体征？憩室穿孔也会一定程度形成类似急性阑尾炎的局部炎性改变。但是憩室的穿孔炎症，是具有明显的病变发展特点：局部坏死-形成脓苔-形成穿孔。如果憩室病程短，由于憩室导致的穿孔一般不太可能。此外，本次手术探查时，盲肠周围未见明显大量脓苔。因此，并不支持憩室炎穿孔合并急性阑尾炎。
关于粪瘘，临床遇到的比较少。导致粪瘘的为阑尾残端单纯结扎后结扎线脱落，或者盲肠肿瘤结核病变导致伤口难以愈合，或者盲肠组织在术中因为水肿撕裂伤。在术后出现粪瘘时，如已经局限，大概率不会发生弥漫性腹膜炎，而是形成阑尾周围脓肿的表现。对于明确了非结核或肿瘤病变的粪瘘，一般保守支持治疗后都可闭合自愈。
有些情况，CT不仅仅会报阑尾炎，还有可能报盲肠穿孔？不排除肠穿孔可能。当遇到此类情况，不能不重视多加考虑。考虑万一患者诊断并非阑尾炎，而是阑尾的周围组织穿孔，手术方式就不是简单的阑尾切除，而涉及到小肠造瘘或者小肠切除吻合或者结肠切除或者小肠结肠吻合等手术方式。这是考虑一。而从保守角度讲，如果出现了盲肠穿孔或者仅仅是阑尾周围肠穿孔，通过快速手术留置引流管是否有效？
阑尾周围的肠道穿孔无非两种，盲肠穿孔和小肠穿孔。小肠末端的穿孔通过手术缝合或放置引流是有效的，可以充分引流，待局限炎症或待二期手术。而盲肠穿孔，可以参考粪瘘或者盲肠憩室穿孔，这两者的情况都可以通过保守支持治疗后形成局限性炎症而治愈，因此也是可以放置引流管获得不错的疗效。
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