W老，65岁，经人介绍来我门诊。体型瘦弱，肤色白皙，发花白，眼带一副老花镜。他告诉我她的身体很不舒服，经常感到疲倦乏力，胃口不佳，近日因亲戚生病，有些担忧。她来时坐到我旁边，诉说的欲望很强烈，能听到她喉咙里干哑的声音。我有意识的做了腹诊：腹软，腹部凹陷，脐跳明显，脐上肤色温，但肚脐以下是凉的。大便每天一次，有点费劲，脉来弦缓。方证的识别总是跳跃性的，这就是柴胡桂枝干姜汤证。药仅7味。柴胡15g，桂枝10g，干姜6g，黄芩10g，牡蛎20g，天花粉10g，炙甘草6g。
吃了2周后，我问她服药怎么样？她握住我的手，告诉我她的手变得暖和了，肚子热了，乏力减轻了，说这个方子不贵，吃了很舒服！她很高兴！
我想，如果一开始我只关注她的瘦弱，吃饭不好，盲目用健脾药物是无效的，她不是单纯的脾虚，她的饮食一直偏少，神情焦虑，在我看来《伤寒论》147条更多阐释的是一种疲劳状态。还有，能选出柴桂姜，关键是腹诊的识别：脐跳，临床中，我一般选择龙牡剂、苓桂剂较多，加上下寒的肚子，就不难了。如果要问问老人的病机如何？可能是上热下寒，可能是肝脾不和、肾阳不足、阳微结证…等等，就不好判断了。
我的观察，医生要更多地从患者身上找寻用药依据，看得见的、摸得着的往往最真实，最可靠。受多种因素的影响病人对症状的描述（如自身对疾病的认识、学历水平、环境等等），往往失真或者缺失，这容易陷入先入为主、思维定势的怪圈，忽略了眼前那个活生生的人。
如何的从客观的指征中把握方证，辨识眼前的人，最能考验医生的硬功夫。
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