真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、橘枳姜汤合方化裁，四逆汤合温氏奔豚汤化裁治疗腔隙性脑梗塞冠心病心悸眩晕

梅某某，男， 74岁，农民。头晕、阵发性心慌、胸闷气短，伴乏力2月余，加重半月。2008年4月1日初诊。

2个月前，患者晨起时无任何诱因而眩晕、恶心呕吐，治疗5天后，恶心呕吐消失，眩晕(旋转性)转为时时头晕(头重脚轻，晕晕平乎感)伴全身乏力。

近半月来，除头晕外，又出现阵发性心慌、胸闷气短，动辄加重，乏力，困倦，曾在某医院诊为：腔隙性脑梗塞、冠心病。

不少服药，效不明显。

既往有高血压病史7年，冠心病史5年，素体虚寒(平时怕冷，秋冬比别人穿衣厚)。

诊见：精神萎靡，头晕乏力，心慌、胸闷气短，动辄加重，自汗，纳差，眠差，口干不欲饮，双下肢踝部中度水肿，二便调。

舌脉：舌质嫩淡暗、边有瘀点，舌苔白滑腻，脉寸浮弱、关尺沉微。

辨证：太阴、少阴合病，兼挟瘀饮。

治法：通阳活血，温化寒饮。

处方：【真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、橘枳姜汤合方化裁】。

炮附子(先煎1小时)30克，茯苓30克，葛根30克，川芎30克，生姜30克，桂枝15克，生白术15克，白芍15克，炙甘草15克，枳壳20克，陈皮20克， 泽泻45克。

4剂 ，日1剂，水煎分2次服。

二诊：头晕、水肿明显减轻，胸闷气短发作次数减少，已想活动，但仍无力，纳差，眠差，腰膝发凉，舌脉同上。

处方：【四逆汤合温氏奔豚汤化裁】。

炮附子45克 (先煎2小时)，干姜40克，炙甘草30克，茯苓30克，泽泻30克，怀山药30克，党参15克，山萸肉60克，肉桂粉10克 (冲服)，沉香粉6克 (冲服)，牛膝12克，砂仁12克。

4剂日1剂，水煎，分2次服。

三诊：精神好转，诸症明显减轻，已可出去活动，仍怕冷。上方将炮附子(先煎2小时)、干姜各加至60克，继服6剂。

后见其女儿讲，她父亲服药14剂后，诸症消失，精神佳，活动如常。

按：

该案患者年高体质虚寒，又慢性病久而阳气亏虚，血脉瘀阻。此次发病乃太、少二阴虚寒，阳不化气，水饮内停，上犯于心及清窍而头晕、心慌，又胸阳不运，气机不畅，饮瘀互阻而胸闷气短。

治法之要乃通阳活血、温化寒饮，兼以行气，故初诊以真武汤、苓桂术甘汤、泽泻汤、橘枳姜汤四方合方加味。

真武汤温振阳气，阳复则启动下焦气化而制水；苓桂术甘汤通阳化气，利水降冲，正所谓“病痰饮者，当以温药和之” (《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》）；泽泻汤利水除饮而治眩；因有气机阻滞而胸闷气短，故合以橘枳姜汤行气宣痹。

经方据证相合，有是证用是方，乃活用经方之良法。

川芎能“助清阳之气”《珍珠囊》，上行头巅，下达血海，外彻皮毛，旁通四肢，为血中之要药，加之意在活血行气而治头目晕眩。葛根能“起阴气”《神农本草经》），鼓舞清阳之气上行，加之以加强治疗眩晕之效。

二诊虽已见效，但考虑患者年高久病，太少二阴阳虚寒盛较重，故以四逆汤温太少二阴之阳，以李可老中医书上所载的纯阳益火之温氏奔豚汤化裁以破沉寒痼冷，本人经多次实践证明，温氏奔豚汤确能“温养先天命门真火”、“可补火生土，化湿醒脾，补土制水而消水肿” (《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》)、加山萸肉“大能收敛元气围涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性。故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气”(张锡纯《医学衷中参西录》)。有是证则用是方，方证相应，故收效良好。