肝炎病毒，又称嗜肝脏病毒，感染人体后引起病毒性肝炎(virus hepatitis)，肝脏以炎症损伤和坏死病变为主，并常伴全身性反应，有急性、慢性、慢性迁延性和慢性活动性等类型。肝炎病毒均能在肝细胞内复制，现在能定性的有甲、乙、丙、丁、戊、己、庚七种肝炎病毒，最近我国已发现并克隆出第八种肝炎病毒——辛型，日本又发现一种新的输血后肝炎病毒（TTV）等，但仍有5%的感染性肝炎尚无法归类。病毒性肝炎流行全球，具有流行面广，传染性强，合并症多和后遗症严重等特点，已成为当前威胁人类健康的重要疾病之一。全世界已有几亿人感染肝炎病毒，每年约有几百万人直接或间接死于肝炎和与之有关的疾病，甚至超过恶性肿瘤对人类的危害。仅乙型肝炎病毒的感染和带病毒者就有3亿多人。我国人群的病毒性肝炎发病率较高，携带乙型肝炎病毒表面抗原（HBSAg）者约有1亿多人。由于国家重视防治，投巨资研究肝炎疫苗和积极推行计划免疫，以及人们生活水平的提高和卫生知识的普及，病毒性肝炎的发病率正在逐年降低，但病毒性肝炎的后遗症仍是今后严重的治疗和社会保健问题。及时发现和早期诊断病毒性肝炎是防治的基础，诊断病毒性肝炎最基本的方法是实验诊断，主要是应用免疫血清学试验检查患者血清中具有诊断价值的肝炎病毒抗原和相应的抗体，分子生物学诊断对肝炎病毒基因的检查、病毒载量的估计、治疗等也有重要意义。
一、甲型肝炎
1973年Feinslone 首先用免疫电镜技术在急性期患者的粪便中发现甲型肝炎病毒 (Hepatitis A virus, HAV)。HAV属于RNA病毒，经粪—口途径传染，病毒进入肝脏后在肝细胞内复制、增殖，大量病毒可随胆汁排入肠道，随粪便排出，同时也将病毒释放入血液，引起病毒血症，病毒血症从感染到消失，一般可持续2个月左右。各地HAV无抗原性差别。HAV 的抵抗力较强，能耐受56℃ 30分钟或室温1周。从粪便排出的病毒毒力较强，故粪—口传播是最主要的传播途径。感染病毒后的早期，粪便中能检出HAV ，2~3周后明显减少。HAV感染后，机体可产生特异性抗体并获得持久免疫力，与其他肝炎病毒无交叉免疫反应。甲型肝炎发病有明显的流行性，可爆发或散在发病，病程较规律，可分为潜伏期、症状期和恢复期。潜伏期一般约15~50d，平均28d左右。HAV感染后，在患者血清转氨酶（ALT）升高前的5～6天，病毒已经存在于患者的血液和粪便中。发病2～3周后，随血清中特异性抗体的产生，血清和粪便的病毒量减少，传染性逐渐消失。HAV感染的患者大多表现为亚临床或隐性感染，仅少数人表现为轻型无黄疸型或急性黄疸型甲型肝炎，除急性肝细胞大量坏死的重型肝炎外，一般预后较好，多数在2个月左右就可治愈，较少转为慢性肝炎。一般没有无症状的病毒携带者和慢性发病过程。在我国，甲型肝炎在各类急性病毒性肝炎中所占比例最高，约为50%左右。
㈠适应证：①HAV感染及其所致的轻型无黄疸型或急性黄疸型肝炎、急重症肝炎的诊断。②除外HAV的现症感染。③监测抗HAV感染治疗效果或迁延过程。④监测患者粪便中HAV的排泄。⑤监测HAV感染后的免疫状态。
㈡标本采集
1、血清：尽可能采集到急性期和恢复期的血清。抗HAV-IgG或抗HAV总抗体（IgM、IgG、IgA）的滴度较为稳定，在4℃存放3周以上无明显下降。
2、粪便：应在发病前2周内或出现症状后几天中采集。用含0.02%叠氮钠PBS配制20%的粪便匀浆。此标本可在-70℃存放6个月以上，不会明显地丧失抗原性。
㈢检测方法：
目前对甲型肝炎病毒感染标志物的检测以HAV的抗原和抗体为主，近年来开展了HAV核酸检查。应用的方法包括免疫电镜（IEM）、放射免疫分析（RIA）和酶联免疫吸附试验（ELISA）、逆转录-多聚酶链反应（RT-PCR）、cDNA-RNA分子杂交技术等。
㈣参考范围：
1、抗HAV-IgM、抗HAV-IgA：阴性；抗HAV-IgG阳性可见于既往感染的部分成年人。
2、HAV抗原（hepatitis A virus antigen，HAVAg）：阴性。
3、HAV-RNA：阴性。
㈤临床意义
1、HAV抗体测定
HAV抗体是HAV刺激后产生的特异性抗体，属于保护性抗体，抗体可分为IgM、IgG和IgA三种类型。在甲型肝炎的显性感染或隐性感染过程中，机体都可产生抗HAV的IgM和lgG抗体。前者在急性期和恢复期出现，后者在恢复后期出现，并可维持多年，对同型病毒的再感染有免疫力。
⑴血清抗HAV-IgM
抗HAV-IgM是感染HAV后的早期抗体，感染HAV 1周后就能产生，绝大多数患者在就诊时即可查到，在发病后2周可达100%，一般在血中持续存在2~6个月。血清抗HAV-IgM阳性表明机体HAV急性感染，它是早期诊断甲型病毒性肝炎的特异性指标，阴性时一般可以除外HAV的现症感染。
⑵血清抗HAV-IgG
抗HAV-IgG 的产生较IgM型抗体稍晚，一般在感染HAV约10d后血清即可出现，2~5个月后达高峰，以后有所降低，但可长期存在于血中。高滴度IgG型抗体对诊断HAV感染有参考价值；低滴度是既往感染HAV的标志。可用抗HAV-IgG对病情进行监测，观察抗HAV-IgG动态变化，恢复期血清抗体滴度高于急性期4倍以上有诊断意义，但应结合流行病学和临床表现进行分析。20岁以下健康人的阳性率很低，阳性率可随年龄上升而逐渐上升，40岁以上时的阳性率可达70%以上。若仅检查抗体，更应结合其他资料判定临床意义。目前已有HAV疫苗，效果很好，接种后抗体阳性率达90%以上。
⑶抗HAV-IgA
抗HAV-IgA是在感染HAV后肠道粘膜细胞分泌的局部性抗体，此抗体既可从甲肝患者粪便中在HAV抗原（HAVAg）消失后检出，其阳性期可达4个月；也可从甲肝急性期和恢复期血中检出。
2、HAV抗原测定
⑴粪便HAVAg：HAV感染后，首先在肠上皮细胞增殖，而后入血达肝细胞，在肝细胞内复制，形成病毒血症。健康人血清HAVAg为阴性。HAVAg阳性见于70.6%～87.5%的甲肝患者。HAVAg于发病前两周可从粪便中排出，发病第一周粪便的阳性率约为42.9%，1～2周约为18.3%，2周后消失。粪便HAVAg的分泌和患者的感染期具有良好的相关性，如果粪便HAVAg阴性，一般不再需要对患者采取隔离或特殊的防疫处理措施。
⑵血清HAVAg：检出HAVAg具有确诊甲型病毒性肝炎的价值。临床表现，流行病学极似甲型病毒性肝炎，而HAVAg阴性时，可能是病毒血症期已过，病毒在血中消失，此时应检查HAV抗体，以协助诊断。
3、HAV-RNA检测
HAV的核苷酸序列已知，用RT-PCR检查血清或粪便中HAV-RNA具有非常高的灵敏度，比检测HAVAg更灵敏。HAV-RNA阳性对诊断HAV感染具有特异性，特别对早期诊断意义更大，尤其适合于诊断有迁延过程的甲型肝炎。
㈥评价与问题
1、如果血清中抗HAV-IgG的滴度过高时，抗HAV-IgM可出现假阳性。
2、由于粪便中可能存在抑制RT-PCR反应的物质，若HAVAg阳性，HAV-RNA检测可呈阴性，此时应做血清HAV-RNA的检查。肝素抗凝血可导致HAV-RNA检测呈假阴性。
乙型肝炎的诊断
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus, HBV）属于肝DNA病毒科的病毒之一，又称Dane颗粒，是乙型肝炎的病原体。HBV感染可散发或地方性流行，无季节和地域性，可急性发病，无症状带病毒，持续带病毒感染，症状不明显和迁延不愈形成慢性乙型肝炎等。因HBV抗原是在澳大利亚的一名经常输血的血友病病人的血液中发现，并能与澳大利亚土著人的血清发生反应，故初期称为澳大利亚相关抗原（Australia associated antigen），简称“澳抗”。完整的具有感染性的HBV颗粒直径42nm，分核心和外壳两部分。核心中含有双股DNA、DNA聚合酶和核心蛋白，即HBV核心抗原（HBcAg）。外壳（外膜）为脂蛋白，即外壳蛋白，内含HBV表面抗原（HBsAg）。血中除有完整的HBV外，还可有小球形和管形颗粒，它们均是装配完整病毒过程中过剩的外壳，不含DNA，其成分为HBsAg。HBV基因编码区包括S、C、P、X。S区表达的是HBV的外壳蛋白，其基因有前S1（pre-S1），前S2（pre-S2）和S，产物依次是前S1抗原、前S2抗原和HBsAg。C基因编码表达产物是HBV核壳的核心蛋白，即C蛋白，它可分为C基因和前C基因，其产物分别是HBcAg和HBV e 抗原（HBeAg）。HBcAg是病毒核衣壳的组分，一般技术无法在血清中检出。HBeAg不属于病毒的结构蛋白，合成后分泌至病毒颗粒外，病毒复制时血清中出现。 P区编码表达产物是DNA聚合酶（DNA-P）。X区编码表达的产物是HBxAg，因指导产生的蛋白质尚未肯定，故称X区。HBV主要通过输血、注射、手术、牙科操作等是污染的血液进入人体而感染；性行为引起的粘膜微小损伤，通过精液、阴道分泌物可感染；胎儿或新生儿可在围产期感染。
HBV感染后，机体免疫系统可产生针对各种病毒抗原的特异性抗体。目前，临床实验室可检查的HBV感染的血清学标志物主要包括HBsAg、HBcAg、HBeAg、前S1蛋白、前S2蛋白和HBxAg等，以及4个抗原—抗体系统的相应抗体——抗HBs、抗HBc、抗HBe、抗前S1和前S2抗体。此外，HBV-DNA作为HBV感染最直接的证据在近年来也逐渐开始临床应用。
㈠适应证：急慢性乙型肝炎的诊断与鉴别诊断，抗病毒治疗的监测与评价，疑为HBV感染的病毒携带者，健康体检、献血者检查、输血前检查等，乙型肝炎疫苗注射前后的监测。
㈡标本采集：
1、血清标志物检测：血清或血浆，血清标志物稳定性较好，如在5日内测定，存放于2～8℃。如果检测时间推迟，标本必须-20℃以下冷冻。肝素化或严重溶血的标本偶可引起EIA的假阳性反应，应避免。
2、核酸分析的标本：应在6h内加以处理，在24h内检测或存放于-70℃。血清、EDTA或枸橼酸钠抗凝血适合于PCR试验。肝素抗凝血浆则不宜作PCR，因为肝素可与DNA相结合，干扰Taq聚合酶作用，导致PCR假阴性。
㈢检测方法：血清标志物检测常用ELISA、微粒子酶免疫试验（microparticle enzyme immunoassay，MEIA）或RIA，以ELISA和MEIA较为常用。HBV-DNA分析常用定量或定性PCR、DNA分子杂交。
㈣参考范围：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、HBV-DNA均为阴性。抗-HBs阴性或＜10IU/L，注射过乙肝疫苗后可呈阳性。
㈤临床意义
1、乙型肝炎病毒抗原
⑴乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）：HBsAg存在于感染者的血液、体液和分泌液中，一般与HBV同时存在，所以它是判断HBV感染的特异性血清标志物之一。血清中检测到HBsAg，表明患者感染了HBV。①急性乙型肝炎的潜伏期或急性期，绝大多数乙型肝炎患者发病后1~4个月均为血清HBsAg阳性，但约有5%的急性乙型肝炎和少数慢性乙型肝炎患者血清HBsAg为阴性，称为HBsAg阴性肝炎，这些患者只有通过抗HBc-IgM或HBV-DNA等检查才能确诊。②HBV所致的慢性肝病、迁延性和慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化或原发性肝癌等血清HBsAg多为阳性。③血清HBsAg持续阳性超过6个月以上，在短期内机体清除病毒的可能性较低，一般称为HBsAg携带者状态（HBsAg carrier status），但应进一步作其他检查。④HBsAg的定量分析：血清HBsAg含量变化是急性乙型肝炎预后的最好标志，在病程中间隔3周的两次血清检测HBsAg浓度减低一半以上，证明患者能够消除HBV而恢复健康；反之，则发展为HBsAg携带者状态，并且与发展为慢性乙型肝炎有关。急性乙型肝炎发病时，患者血清中通常可检测到HBsAg 的浓度为30~300000μg/L，平均值为40000μg/L，与慢性肝炎类似。HBeAg阳性的慢性乙型肝炎比阴性的患者具有更高的HBsAg浓度，无症状HBsAg携带者状态的血清HBsAg浓度平均为8000μg/L。
⑵乙型肝炎病毒核心抗原
乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B virus core antigen，HBcAg）是HBV的核心蛋白，为内衣壳成分，往往与核酸在一起，具有传染性。它在肝细胞核内复制后移入细胞质，再被由细胞质合成的HBsAg包被形成完整的病毒进入血液中。若在血清中检出HBcAg，是HBV复制的佐证。但因为HBcAg存在于HBV的核心中，外包HBsAg，而HBsAg较HBcAg多万倍以上，装配HBV后往往剩余HBsAg，而无多余的HBcAg，又因HBcAg的抗原性很强，能产生高效价的抗HBc，两者有很强的亲和力，在血清中形成免疫复合物后很快被清除，所以用一般方法在血清中查不到HBcAg，但用特殊试验仍可查出。
⑶乙型肝炎病毒e抗原
乙型肝炎病毒e 抗原（hepatitis B virus e antigen，HBeAg）是HBV核心颗粒中的一种可溶性蛋白质，具有抗原性。它存在于HBV颗粒内，与HBV有伴随关系。血清中检出HBeAg表明体内存在HBV，并且有完整的HBV复制，肝细胞有进行性损伤和具有高度传染性，病情处于急性期。HBeAg存在于HBsAg阳性者的血液中，出现时间稍后于HBsAg，HBsAg滴度越高，HBeAg的阳性率也越高，HBsAg阴性者，很少有HBeAg阳性。HBeAg在血清中存在的时间短，为３～６周。急性乙型肝炎患者血清HBeAg转为阴性，通常与血清氨基转移酶活性下降和恢复期开始有关。在慢性活动性肝炎和HBsAg携带者中，HBsAg、HBeAg、抗HBc均可为阳性，这种“三阳”病人具有高度传染性，且较难转阴性。HBeAg单项阳性者很少见。若持续阳性超过12周，表明HBV感染转为慢性，提示急性转为慢性活动性肝炎。极少有HBeAg阳性的HBV携带者无临床症状。HBeAg阳性转为抗HBe阳性时，一般表明病情好转或恢复。孕妇阳性可引起垂直传播，致90%以上的新生儿呈阳性。
2、乙型肝炎病毒抗体
⑴乙型肝炎病毒表面抗体
乙型肝炎病毒表面抗体（hepatitis B virus surface antibody，抗-HBs）是患者对HBsAg所产生的一种抗体，它对HBsAg 有一定的中和作用，是一种保护性抗体，抗体可阻止HBV穿过细胞进入新的肝细胞，提示机体对乙肝病毒有一定程度的免疫力。抗-HBs（anti-HBs）一般在急性乙型肝炎发病后3~6个月才出现，80%~90%的患者在病毒消除后血清中可以检测到抗-HBs，但有时可延迟出现，一旦出现常可持续多年。极少的急性乙型肝炎病例可以同时检测到抗-HBs和HBsAg阳性，这属于血清学不典型病程的乙型肝炎，抗-HBs可能在发病前已经是阳性，也可能是双重感染或再感染两种不同血清型的HBV。成功进行免疫接种乙型肝炎疫苗大多数人均可出现抗-HBs。HBsAg消失、抗-HBS出现提示HBV感染痊愈，失去传染性并对相同血清型的HBV再感染具有免疫力。
⑵乙型肝炎病毒核心抗体测定
由于HBcAg的抗原性很强，感染后免疫反应出现最早，继之产生高滴度的乙型肝炎病毒核心抗体（hepatitis B virus core antibody，抗-HBc）。抗-HBc（anti-HBc）不是保护性抗体，能影响杀伤性T细胞对靶抗原的攻击作用，主要为IgM和IgG两型抗体。
①抗HBc-IgM：是机体感染HBV后，在血清中出现最早的特异性抗体，是初期反应性抗体，常继HBsAg和 HBeAg阳性后出现在血中，2~3周即可达到高峰，可保持半年左右或更长。急性乙型肝炎时，抗HBc-IgM滴度显著升高，是近期感染HBV、HBV复制和传染性强的重要的血清标志物。恢复或康复时，抗HBc-IgM滴度渐降低甚至消失。如持续不降和保持高滴度，提示转为慢性肝炎。慢性活动性肝炎时，抗HBc-IgM可持续低滴度阳性。检查抗HBc-IgM对HBsAg阴性的急性乙型病毒性肝炎更有意义。在无症状的献血者血清中，单独查到抗HBc-IgM阳性而无其他HBV血清学阳性结果可能为假阳性，若HBV-DNA阳性则为新近感染。
②抗HBc-IgG：在急性乙型肝炎病程中出现较晚，无论在感染的恢复期和慢性持续性感染时均为阳性，是感染过HBV的标志物。抗-HBc-IgG对机体无保护作用，其阳性可持续数十年甚至终身。单项抗HBc-IgG阳性时，应注意随访观察：若HBsAg转为阳性或HBV-DNA阳性提示低水平携带，如果抗HBs出现阳性提示既往感染。经输血或胎盘可以被动获得抗HBc-IgG。
⑶乙型肝炎病毒e 抗体
乙型肝炎病毒e抗体（hepatitis B virus e antibody，抗-HBe）是病人或携带者经HBeAg刺激后所产生的的一种特异性抗体，常于HBeAg后出现于血液中。抗-HBe检出表明HBV复制减少，传染性降低，病情好转，预后良好。也有少数病人的HBV-DNA整合在宿主肝细胞的DNA上，虽HBeAg消失并转为抗-HBe阳性，但病情尚未好转，仍具高度传染性，此时应检查HBV-DNA更为可靠。在HBsAg和抗HBs阴性患者的血清中检出抗HBe和抗HBc，也是近期感染HBV的佐证。抗-HBe不是保护性抗体，出现后不能保证HBeAg被清除。
3、乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1 、S2及其抗体
乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1、S2是HBV表面蛋白成分，为HBV侵入肝细胞的主要结构成分；乙型肝炎病毒表面抗原蛋白前S1、S2抗体是HBV的中和抗体。Pre-S2阳性提示HBV复制异常活跃，有传染性。抗Pre-S2阳性见于乙肝急性期及恢复早期，提示预后较好。
4、乙型肝炎病毒DNA
乙型肝炎病毒DNA（HBV-DNA）呈双股环形，是HBV的基因物质，也是乙型肝炎病毒感染的直接证据。HBV-DNA阳性是诊断乙型肝炎的佐证，尤其是对HBV突变株感染的诊断更为准确。通过DNA杂交技术检测HBV-DNA的低限可达1pg DNA，相当于106 HBV基因组DNA，阳性结果表明血液中存在大量HBV，具有高度传染性，但阴性结果并不能除外相对低浓度的HBV存在。定量PCR测定HBV-DNA对监测慢性乙型肝炎的治疗效果有意义。
乙型肝炎病毒感染后，除具有大多数病毒性肝炎的特点外，它的转归比较复杂，可有无症状带病毒者。发病有潜伏期，急性期，恢复期，还可转为慢性肝炎（迁延型或活动型），肝炎后肝硬化，原发性肝癌及病后带病毒者等。HBV有较大的变异性，变异模式较多，可使临床表现较为复杂。
HBV感染的血清标志物检测常见结果的分析
HBsAg HBeAg 抗HBc 抗HBc-IgM 抗HBe 抗HBs 临床意义
＋ ＋ － － － － 潜伏期或急性HB早期，HBV复制活跃
＋ ＋ ＋ ＋ － － 急性或慢性HB，HBV复制活跃
＋ － ＋ ＋ － － 急性或慢性HB，HBV复制减弱
＋ － ＋ ＋ ＋ － 急性HB恢复后期或慢性HB，HBV复制减弱
＋ － ＋ － ＋ － 慢性HB，HBV复制停止
－ － ＋ ＋ － － HBsAg阴性的HB，急性HB恢复期、尚未产生抗HBs和抗HBe
－ － ＋ － － － 既往HBV感染，未产生抗HBs
－ － ＋ ＋ ＋ － 急性HB恢复期，HBV复制极弱，尚未产生抗HBs
－ － ＋ － ＋ ＋ 急性HB恢复期或痊愈
－ － ＋ － － ＋ 急性HB恢复期或痊愈，既往HBV感染
＋ ＋ ＋ ＋ － ＋ 急性或慢性HB，不同亚型HBV再感染
＋ － － － － － HBV急性感染早期，无症状携带者
－ － － － － ＋ 急性HB痊愈，接种疫苗后获得性免疫
㈥ 评价与问题
1、避免标本污染、溶血，红细胞溶解时会释放出具有过氧化物酶活性的物质，以辣根过氧化物酶（HRP）为标记的测定中，溶血标本可能会增加非特异性显色。细菌污染由于菌体中可能含有内源性HRP，也会产生假阳性反应。
2、在双抗体夹心ELISA法测定HBsAg时，若测定标本中含量异常增高的HBsAg时，注意钩状效应出现的假阴性结果，当检查结果有矛盾时，应注意将血清稀释后测定。
3、HBsAg亚型的影响：HBsAg有ADR、ADW、AYR、AYW等亚型，虽然每种亚型均有相同的抗原决定簇的反应性，但可能引起检测的误差。
4、类风湿因子（RF）的干扰：RF是一种自身抗体，多为IgM型，能和多种动物IgG的Fc段结合。用作双抗体夹心法检测的血清标本中如含有RF，它可充当抗原成份，同时与固相抗体和酶标抗体结合，表现出假阳性反应。
5、不同试验方法判断阴性和阳性结果的标准有差别，在分析结果时应注意。例如用ELISA检测时，一般以病人（P）和对照（N）的吸光度比值（P/N）＜2.1报告为阴性，P/N≥2.1为阳性。用MEIA时，常以标本（S）与对照的临界值（cutoff, CO）的比值（S/CO）判断，HBsAg、HBeAg的S/CO值＜1为阴性，抗HBe、抗HBc的S/CO值≥1为阳性。抗HBs定量时，＜10 IU/L为阴性。
三、丙型肝炎
丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）为线状单股正链RNA病毒，属黄病毒属，是丙型肝炎的病原体。HCV-RNA由编码区、5'-非编码区和3'-非编码区组成。编码区包括两部分，即结构区与非结构区。前者较保守，后者易发生变异。结构区分C区、M区和E区，相应的编码物分别是核心蛋白、基质和囊膜蛋白，由它们组成病毒颗粒。非结构区分别为NS1、NS2、NS3、NS4和NS5基因，相应编码产物依次为NS1、NS2、NS3、NS4和NS5蛋白。其中NS1蛋白可能是可溶性补体结合抗原，NS3为HCV-RNA的螺旋酶，NS5为HCV-RNA指导的RNA多聚酶。
HCV最初从输血后黄疸性肝炎病人的血清中检出，曾称为输血后肝炎、非甲非乙型病毒性肝炎。HCV的传染方式与HBV相同，主要是经输血、注射感染，也能通过性接触和母婴垂直传染。急性丙型病毒性肝炎易转为慢性，发展为肝硬化的比例也较高，部分可恶变。丙型病毒性肝炎常与非肠道传染的乙、丁和庚型病毒性肝炎重叠感染，从临床表现上较难与以上几种病毒性肝炎鉴别，主要依靠实验诊断。
㈠适应证：疑为HCV感染者
㈡标本采集：血清或血浆（避免使用肝素作为抗凝剂）。由于血标本中存在高水平的RNA酶，血液标本要尽快地分离血清或血浆，去除粒细胞等对病毒RNA的降解作用。分离后的标本应在采集后4h内放入冰箱或冷冻，解冻之后的标本应保持在低温状态，避免反复冷冻和解冻。
㈢检测方法：
1、血清中抗HCV检测：①常用ELISA，敏感度较高，但有一定比例的假阳性，临床多作为筛查试验。②重组免疫印迹法（recombinant immunoblot assay, RIBA）：特异性较高，常作为ELISA阳性标本的确证试验。
2、HCV-RNA检测：常用RT-PCR。
㈣参考范围
血清抗HCV-IgM、抗HCV-IgG均为阴性，HCV-RNA阴性。
㈤临床意义
HCV的初发感染比较隐匿，大多数呈亚临床经过，约20%~30%的感染者呈急性肝炎表现，病程一般约7~8周，一部分患者体内的HCV可完全被清除而达到临床痊愈；少数患者可同时或重叠其他肝炎病毒（如HBV）感染引起重症肝炎；另一部分患者可转为慢性感染。慢性HCV感染者约40%~60%转为慢性丙型肝炎，一部分为转氨酶不升高的HCV携带者。
1、抗HCV
抗 HCV 是机体针对HCV基因编码蛋白产生的特异性抗体，属非保护性抗体，产生较晚可分为抗HCV-IgM和抗HCV-IgG两类。
⑴抗HCV-IgM：产生较早，对急性丙型病毒性肝炎的早期诊断和判定预后有意义，急性期的阳性率近70%，病情恢复时可阴转。持续阳性提示可能已转为慢性肝炎。输血后感染HCV，血清抗HCV-IgM阳性率可达90%左右，持续时间为3~4个月。
⑵抗HCV-IgG：一般在发病较长时间后才能检出，急性期的阳性率仅为50%， 所以对诊断急性丙型病毒型肝炎有一定的局限性，常用于献血者的筛选。其阳性可作为慢性丙型肝炎有无活动的指标，也是干扰素治疗无效的指标，但阴性不表明病毒复制停止。抗HCV-IgG一旦出现，可持续存在。
2、HCV-RNA
HCV-RNA阳性是HCV感染的直接证据，表明存在活动性感染、且有传染性。HCV感染后，在血清中抗HCV出现和转氨酶升高之前病毒载量已达高峰，当血清中抗体出现后，病毒水平显著降低。因HCV-RNA较抗HCV出现早，故可用于早期诊断及献血员的筛查。血清抗HCV阳性，HCV-RNA阴性，提示HCV已被被清除或处于极低水平，应进行随访观察。因此，HCV-RNA测定也可做为判断预后和疗效的指标。
㈥评价与问题
1、不同的ELISA试剂盒所用抗原的纯度和种类有差异，应注意排除假阳性。
2、因丙型肝炎患者血液中HCV含量很低，直接做核酸杂交，很难查到HCV-RNA，须先经核酸扩增后测定。采用定量RT-PCR测定肝和血清中HCV-RNA，具有特异性强、灵敏度高、快速的优点，能检出血清中极少量的病毒，并能定量和进行基因分型，但应排除技术原因所造成的假阳性或假阴性。
四、丁型肝炎
丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）是缺陷型RNA病毒，无包膜，它不能单独存在于肝细胞内，必须依赖嗜肝HBV提供包膜蛋白完成包装，成为完整的HDV，才能生存和寄生于宿主肝细胞内。HDV与HBV形成专性共生体，只有感染了HBV才能使HDV 复制，故一般都是HBV和HDV 共同感染，或HDV继发于HBV感染。因此，丁型病毒性肝炎病人的肝脏损伤比单纯HBV感染的病人更重。
㈠适应证： HDV感染及其所致的急慢性丁型肝炎，乙型肝炎。
㈡标本采集：血清或血浆（避免使用肝素作为抗凝剂）。由于血标本中存在高水平的RNA酶，血液标本要尽快分离血清或血浆，去除粒细胞等对病毒RNA的降解作用。分离后的血清或血浆应在4h内放入冰箱或冷冻，解冻之后的标本应保持在低温状态，避免反复冷冻和解冻。
㈢检测方法：ELISA、RIA检测HDV抗原或抗体，RT-PCR检测HDV-RNA。
㈣参考范围：血清HDV抗原（HDVAg）和抗HDV均为阴性； HDV-RNA阴性。
㈤临床意义
1、HDV抗原：HDVAg主要存在受感染的肝细胞核和胞质内，在血清中出现较早，但持续时间仅1~2周，如检测不及时，往往呈阴性。但在慢性HDV感染中，HDVAg可呈波动性地反复阳性，因此，检出血清和（或）肝内HDVAg阳性可诊断为HDV急性或慢性感染。HDVAg与HBsAg同时阳性，表示丁型和乙型肝炎病毒同时感染，患者可迅速发展为慢性或急性重症肝炎。急慢性丁型肝炎患者血清HBsAg通常为阳性。
2、抗HDV：丁型肝炎病毒抗体分为抗HDV-IgG和抗HDV-IgM。①抗HDV-IgG阳性：一般只能在HBsAg阳性的血清中测得，是诊断丁型肝炎的可靠指标，即使HDV感染终止后仍可保持多年。②抗HDVIgM阳性：有两种情况，一是出现于HDV感染的急性期，且时间短暂，一般持续2~20周，可用于早期诊断。高滴度抗HDV-IgM是诊断急性丁型肝炎的标志，尤其是在HBV同时感染时，抗HDV-IgM往往是唯一可检出的HDV感染的血清标志物，而且HDV持续感染的活动期可检测到抗HDV-IgM。
3、HDV-RNA：阳性是诊断HDV感染的直接证据，急性丁型肝炎时可呈短暂或持续阳性，慢性丁型肝炎时阳性。
㈥评价与问题
血清学可检出部分HDV感染的患者，尚有相当一部分患者只有从肝组织检测HDVAg才能确诊。慢性HDV感染时，由于血清中抗-HDV滴度高，HDVAg多以免疫复合物形式存在，用免疫酶法或放射免疫法检测HDVAg，可呈假阴性。
五、戊型肝炎
戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）为单股正链RNA病毒，最初曾认为是小RNA病毒，后发现其基因序列和结构与HAV 和脊髓灰质炎病毒不同，但其形态和生物学特性类似杯状病毒，因而归为杯状病毒科。最近发现，HEV 的非结构区基因序列与风疹病毒相似，因此，有人建议将其归之为风疹病毒科。
流行病学和传染病规律类似HAV，经粪—口途径感染，潜伏期约2~9周，HEV进入胃肠道后入血并侵入肝脏复制，病毒释放入血和胆汁并排入粪便。发病时症状一般较重，表现为暴发性黄疸性肝炎比例较高，死亡率较高。HEV感染一般无慢性过程，也无慢性HEV携带者。该病的病毒基因是在1983年由Balayan等鉴定，1990年Reyes等分子克隆了HEV基因组并建立了PCR扩增cDNA体系用于临床检测。
㈠适应证： HEV感染及其所致的急性肝炎、急重症黄疸型肝炎。
㈡标本采集
1、血清：尽可能早期、重复采集急性期标本，低温运送，4℃存放。血清置-20℃下对HEV抗体活性保存较好，对可疑病毒血症的标本须在-70℃贮藏，-120℃下更佳。
2、粪便标本：在病程的早期采集，即在黄疸的第1周前或期间采样。采集到的标本尽可能置冷的条件下贮藏。固态CO2干冰（-70℃）和液氮气（-120℃）适合于密封安全的可疑HEV标本转运。
㈢检测方法：ELISA检测血清中抗HEV-IgM、抗HEV-IgG，RT-PCR检测血清和粪便中HEV-RNA。
㈣参考范围：血清抗HEV-IgM、抗HEV-IgG均为阴性，血清和粪便HEV-RNA阴性。
㈤临床意义
急性期血清中抗-HEV IgM最高；恢复期如肝炎后几周或更长时间收集的血清，可用于检测抗-HEV IgG。
1、HEV抗原：HEV感染者的粪便或胆汁中可查出HEVAg，HEVAg阳性者可诊断为戊型病毒性肝炎。戊型病毒性肝炎病人粪便的阳性率仅为21%左右。
2、HEV 抗体：抗HEV 主要有抗HEV-IgM和抗HEV-IgG两型。抗HEV-IgM阳性提示现症或近期感染，在发病3个月内的阳性率较高。戊型病毒性肝炎病人血清中抗HEV-IgM的阳性率达95%。抗HEV应为戊型病毒性肝炎重要的诊断依据，但确诊时仍需要结合流行病学和临床表现，并排除甲型病毒性肝炎等。抗HEV-IgG出现较晚，但持续时间可很长,阳性表明HEV感染，但无法确定感染的时间；阴性提示无HEV感染或抗体水平极低。抗HEV-IgG应结合抗HEV-IgM检查结果分析其意义：①抗HEV-IgG阴性、抗HEV-IgM阳性，HEV感染早期、急性期，②抗HEV-IgG阳性、抗HEV-IgM阳性，HEV现症感染期或恢复期早期，③抗HEV-IgG阳性、抗HEV-IgM阴性，HEV既往感染或恢复后期。
3、HEV-RNA：血清、胆汁、粪便中检出HEV是诊断急性戊型肝炎最特异的指标，急性期患者血清的阳性率约为70%左右。
㈥评价与问题：由于戊型肝炎病毒血症持续时间仅1周左右，粪便中排出病毒时间也较短，因而PCR技术用于检测HEV临床标本有其局限性，而且缺乏检测所有已知株的引物。因此，血清或粪便未检出HEV，也不能排除急性感染。
性传播疾病（Sexually Transmitted Diseases, STD）简称性病，是通过性接触或类似性行为及间接接触而传播的一类疾病。该病不仅传染性器官，而且侵犯性器官附近的淋巴结、皮肤粘膜，甚至经血液循环侵犯全身组织器官。STD有20余种，包括：①细菌性STD，如淋病、梅毒、软下疳和细菌性阴道炎等；②病毒性STD，如尖锐湿疣、生殖器疱疹、艾滋病；③沙眼衣原体和解脲脲原体某些血清型引起的生殖道感染；此外，还将生殖器念珠菌病、阴道滴虫病、阴虱病、庎疮、传染性软疣、乙型肝炎、股癣等列为性病范畴。我国卫生部于1991年颁布的《性病防治管理办法》中规定了梅毒、淋病、艾滋病、软下疳、性病淋巴肉芽肿、非淋病尿道炎、尖锐湿疣和生殖道疱疹为重点防治的性病。
一、淋病
淋病(gonorrhea)的病原菌是淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae），简称淋球菌，为革兰阴性球菌，成双排列、坦面相对，无芽胞，无鞭毛。对营养要求较高。对外环境抵抗力低，55℃加热5分钟死亡。淋病在我国居性病之首位，主要通过性接触传播。
㈠标本采集
1、尿道脓性分泌物：先用无菌生理盐水冲洗尿道外口，用无菌棉拭子采集脓性分泌物。拭子深入尿道2～4cm，并轻轻旋转拭子后取出立即送检。
2、阴道和宫颈分泌物：在窥阴器下用无菌棉拭子采集阴道脓性分泌物。采集宫颈标本前，先将宫颈口粘液擦去，然后用另一无菌拭子插入宫颈口内采集标本。
3、子宫内分泌物：用防污染的无菌采样器采集标本，避免阴道和宫颈口的正常菌群污染。标本采集后立即送检，不能放置冰箱保存。由于淋病奈瑟菌对干燥和寒冷极度敏感，容易自溶。如不能及时送检，最好置于专用运送培养基内。
㈡检测方法
1、直接涂片检查：用生殖道分泌物直接涂片，革兰染色后镜检，在多形核白细胞内外见到革兰阴性球菌，菌体坦面相对，成双排列。直接涂片检查对男性病人淋病的诊断具有一定的价值。对女性病人，应该注意与生殖道中类似于淋病奈瑟菌的革兰阴性球杆菌相区别。为了明确诊断最好同时做细菌培养。
2、分离培养与鉴定：取尿道或宫颈分泌物接种在巧克力、Thayer-Martin或改良Thayer-Martin（MTM）如Transgrow等选择培养基上。放置35℃，含有5％~10% CO2、湿润的环境中培养。在培养基上生长出灰白色、凸起、半透明的呈露滴状的小菌落。用自动化细菌鉴定系统或商品试剂盒以及常规生化试验鉴定细菌，该菌只分解葡萄糖，产酸不产气，不分解麦芽糖，氧化酶与触酶试验均阳性。从标本中培养出淋病奈瑟菌，临床可以明确诊断为淋病。
3、抗原检测：用ELISA或免疫荧光法可检测男性尿道分泌物中的淋球菌抗原，与直接涂片检查具有相同的灵敏度和特异性。
4、核酸检测：用PCR检测淋病奈瑟菌的特异DNA片段，阳性有诊断意义。若要了解该细菌是否为活菌，可检测mRNA。
㈢临床意义：淋病奈瑟菌感染后，经潜伏期2~14d后开始出现临床症状，男性发生急性尿道炎，出现尿频、尿急、尿痛，尿道口有脓性分泌物，如果不及时治疗，可继发附睾炎、前列腺炎等。女性发生宫颈炎、可继发子宫内膜炎、输卵管炎等。此外，还有口咽部、肛门直肠淋病，新生儿结膜炎，偶见播散性淋病，引起淋球菌性菌血症、淋球菌性结膜炎、关节炎和腱滑膜炎等。淋球菌性尿道炎或宫颈炎应与沙眼衣原体、阴道加德纳菌、毛滴虫念珠菌等病原体引起的宫颈炎或阴道炎鉴别。
二、 非淋菌性尿道炎
非淋菌性尿道炎(nongonococcal urethritis, NGU)主要是指由沙眼衣原体（Chlamydia trachomatis,Ct）、解脲脲原体（Ureaplasma urealyticum,Uu）和人型支原体（Mycoplasma hominis，Mh）通过性接触单独或混合引起的泌尿生殖道感染，在尿道分泌物中检查不到淋病奈瑟菌，故称非淋菌性尿道炎。
㈠标本采集
由于沙眼衣原体感染尿道或宫颈粘膜柱状上皮细胞，在采集标本时应加以注意。
⑴尿道标本采集：用无毒性的无菌棉拭子插入尿道口2~4cm，旋转拭子２秒钟取材。标本放入运送培养基中运送。
⑵宫颈标本采集：先将宫颈口粘液擦去，然后用无菌棉拭子插入宫颈口内1~2cm处，旋转拭子取材。标本放入运送培养基中送检。
㈡检测方法
1、沙眼衣原体检查
⑴直接涂片镜检：沙眼衣原体为专性细胞内寄生、有独特的生活周期，其原体具有感染性，大量原体(Elementary body)和始体(Initial body)或称网状体（Reticulate body）聚集在细胞内形成包涵体。用标本直接涂片、碘染色或姬姆萨染色、油镜下见到上皮细胞内的包涵体为阳性，结合临床可诊断沙眼衣原体感染。
⑵分离培养与鉴定：将标本接种鸡胚卵黄囊或传代细胞（放线酮处理McCoy单层细胞或HeLa-229等细胞）经过培养，细胞内出现沙眼衣原体的包涵体，经碘染色或姬姆萨染色为阳性，可确定为沙眼衣原体感染。细胞培养虽然是诊断和鉴定沙眼衣原体感染的金标准，但是该方法操作繁琐，技术条件要求高，培养阳性率较低。
⑶抗原检测：采用直接免疫荧光法或酶联免疫法检测标本中沙眼衣原体抗原，阳性结果结合临床可诊断沙眼衣原体感染。
2、解脲脲原体和人型支原体检查
⑴直接涂片检查：解脲脲原体和人型支原体是缺乏细胞壁、呈高度多形性、能通过除菌滤器、在人工培养基上生长繁殖的最小原核微生物。标本涂片、革兰染色镜检，由于支原体无固定形态对诊断意义不大，但可除外淋球菌感染。
⑵分离培养与鉴定：将尿道分泌物、尿液、前列腺液、精液、宫颈分泌物等标本分别接种于解脲脲原体和人型支原体的液体培养基中培养。解脲脲原体能分解尿素，人型支原体能水解精氨酸使液体培养基的颜色发生变化。将培养液转种在选择性固体培养基上培养2~4天，用低倍显微镜能观察到典型的油煎蛋状菌落。根据生化反应和典型的菌落特点可以初步报告有解脲脲原体或（和）人型支原体生长。
3、核酸检测：采用核酸探针分子杂交或核酸扩增方法检测解脲脲原体、人型支原体或沙眼衣原体的特异性DNA片段，快速、敏感，但应注意假阳性。
㈢临床意义
1、沙眼衣原体：沙眼衣原体至少有18个血清型，其中D ~K型能引起泌尿生殖道感染，L1、、L2、L3型引起性病淋巴肉芽肿，A、B、Ba、、C型引起沙眼。近年来沙眼衣原体引起的非淋菌性尿道炎发病率呈上升趋势。
2、解脲脲原体至少有１４个血清型，只有部分血清型能引起泌尿生殖道感染，但在相当多的妇女阴道中存在而不引起发病，查到其存在时应结合临床进行诊断或治疗。
在我国非淋菌性尿道炎发病率仅次于淋病。男性表现为尿道口或尿道内刺痛或烧灼感,伴有不同程度的尿急、排尿困难、尿道口有稀薄分泌物，若不及时治疗可并发附睾炎、前列腺炎、精囊精索炎；同性恋男性可患直肠炎；解脲脲原体还可以引起精子畸形导致不孕症。女性出现宫颈炎，也可并发子宫内膜炎、输卵管炎，能引起早产或流产及低体重儿等。
三、梅毒
梅毒（syphilis）是由梅毒螺旋体（Treponema pallidum）引起的性传播疾病。人是梅毒的惟一传染源，主要是通过性接触传染，非性接触也可以传染。梅毒螺旋体几乎可在人体内任何组织或器官引起多变的临床表现。机体对梅毒螺旋体感染的免疫反应较为复杂，但却为大多数的病例的实验诊断提供了基础。如果梅毒不经治疗或未经充分治疗，其后果极为严重。梅毒的实验诊断对患者的临床诊治有非常重要的价值。
㈠标本采集
1、病灶渗出物：用含有生理盐水的无菌纱布清洁病灶，然后刮取生殖器溃疡处，直到有轻微出血，擦净后，挤压周围使大量组织液渗出。用无菌吸管吸取渗出液滴在洁净的玻片上，盖上盖玻片，为了观察到运动的螺旋体，必须立即送检；同时用另一张洁净的玻片沾取标本，空气中自然干燥，放在无尘的容器中送检，用于荧光抗体染色。还可以用无菌方法采集淋巴结穿刺液或组织块研磨液送检。
2、血清、脑脊液：用于血清学诊断。
㈡检测方法
梅毒螺旋体为密螺旋体属，苍白螺旋体的一个亚种。菌体细长，运动活泼，折光性强，不易着色，革兰染色呈阴性。菌体长8～10 μm，宽0.1~0.2 μm,，两端尖，有8～14个细密而规则的螺旋，。
1、直接涂片检查：实验室接到标本后，立即用暗视野显微镜检查,当见到菌体细长、运动活泼、有8～14个密螺旋组成的螺旋体时，再用油镜予以确定。根据梅毒螺旋体特点并结合临床表现可以报告见到梅毒螺旋体。也可以用镀银染色、姬姆萨染色或直接免疫荧光技术检查梅毒螺旋体。
2、动物接种培养：梅毒螺旋体为微需氧生长，对外环境抵抗力极弱，50℃ 5分钟死亡，在人工培养基上不能生长繁殖，能在家兔睾丸或眼前房内繁殖。由于培养困难，临床应用较少。
3、血清学诊断
血清学诊断是目前临床诊断梅毒的主要方法，有非特异性和特异性两类试验，分别用于筛查和确诊。
⑴非密螺旋体抗原试验：属于筛查试验。用牛心肌的心脂质作抗原测定患者血清或脑脊液中的反应素（抗脂质抗体），具有较高的灵敏度，但假阳性率也较高。常用的试验有性病研究室（venereal disease research laboratory，VDRL）玻片试验和快速血浆反应素（rapid plasma reagent，RPR）环状卡片试验。阳性结果应作确证试验。
⑵密螺旋体抗原试验：属于确诊试验。用密螺旋体抗原检测血清或脑脊液中螺旋体的特异性抗体，常用的方法有荧光密螺旋体抗体吸附(fluorescent treponemal antibody absoption，FTA-ABS)试验和梅毒螺旋体抗体微量血凝试验（microhemagglutination assay for antibodies to treponemal pallidum, MHA-TP试验）或梅毒螺旋体血凝试验（treponemal pallidum hemagglutination assay，TPHA）和ELISA。三种试验的特点各有不同：①FTA-ABS试验敏感性和特异性均高，各期梅毒均可出现阳性反应。②TPHA凝集滴度≥1:80为阳性。本试验具有敏感性高、快速、简便、易于观察等特点，但特异性不及FTA-ABS试验。③ELISA的灵敏度高，特异性强（与FTA-ABS符合率达96%），操作易于标准化，可作为血清学诊断梅毒的首选试验。确诊试验阳性，结合临床可以明确诊断为梅毒。
4、核酸检测：用聚合酶链反应（PCR）方法直接检测标本中梅毒螺旋体的特异DNA片段。阳性结果对梅毒诊断有意义。
㈢临床意义
梅毒分为获得性梅毒和先天性梅毒。梅毒螺旋体可以通过胎盘传染给胎儿，导致死胎或流产、早产。获得性梅毒分为三期，①一期梅毒或初期梅毒：主要为梅毒螺旋体侵入外生殖器后，经过潜伏期，在外生殖器形成丘疹，最后出现硬下疳，无痛性溃疡，表面少量浆液分泌物中有大量螺旋体，传染性强。约1~2个月下疳愈合，梅毒血清学试验通常为阳性。②二期梅毒：螺旋体由淋巴系统进入血循环，引起皮肤、粘膜、骨骼、内脏心血管及神经损害。全身出现多种梅毒疹及广泛的无痛性淋巴结肿大。在梅毒疹及淋巴结中有大量螺旋体。梅毒血清学试验通常为阳性。③三期梅毒或晚期梅毒：破坏性损伤大，全身各处可出现树胶肿，愈后留有萎缩性瘢痕。侵犯内脏，导致心血管梅毒、神经梅毒、骨梅毒、眼梅毒等，严重危及患者生命。损害部位梅毒螺旋体少。
1、梅毒筛查试验的应用：①VDRL试验：通常在梅毒螺旋体感染后4~6周呈阳性，或者在初期损害出现后的1~3周出现阳性（阳性率约为70%~75%），二期梅毒通常呈持续阳性（阳性率可达99%），晚期梅毒阳性率减低甚至呈阴性（阳性率为75%左右）。VDRL试验有一定的假阳性，见于结缔组织病、传染性单核细胞增多症、疟疾、发热性疾病、麻风、感染性心内膜炎、丙型肝炎等。假阳性反应的滴度通常较低且常为一过性，可通过特异性梅毒螺旋体抗体试验进行鉴别。②RPR试验：比VDRL试验更为简单、快速、可靠，而且适合于自动化检测，因此可取代VDRL试验。
VDRL和RPR试验阳性反应的滴度对评价梅毒的疗效有一定意义。VDRL和RPR试验转阴时间取决于梅毒的阶段。通常情况下，若患者为复发感染，则滴度较高；治疗时如果疾病处于进展阶段，则转阴的速度较慢，甚至持续阳性。
2、梅毒确诊试验的应用：①FTA-ABS试验：具有高度的特异性和敏感性，其阳性率在一期梅毒为85%~95%，二期梅毒达100%，三期梅毒仍可达98%以上。本试验的假阳性率极低，一般＜1%。在梅毒经过有效的治疗后FTA-ABS试验可以转为阴性。②TPHA的特异性和敏感性与FTA-ABS试验接近。但是，特异性试验阳性仍需与临床结合，才能准确诊断梅毒。FTA-ABS试验阴性一般才可除外。
3、神经性梅毒：脑脊液可出现蛋白增加、淋巴细胞增多，VDRL试验阳性。但中枢神经系统感染梅毒螺旋体时，脑脊液也可无明显异常改变。脑脊液梅毒试验极少出现假阳性，阳性即可证实存在神经性梅毒，但VDRL试验阴性结果并不能除外神经性梅毒，因为约有30%~70%患者的脑脊液可能为阴性。FTA-ABS试验阴性一般才可除外神经性梅毒。TPHA对诊断神经性梅毒的价值尚未确定。
获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染引起的一种综合症，简称艾滋病。HIV主要通过性接触传播，血液传播（包括应用血液制品、输血、共用被HIV污染的注射器具、手术器械等）和母婴传播。AIDS多数由HIV－1型引起，HIV－2型主要在西非地域流行。自1981年美国首先发现AIDS和1983年首次分离出HIV以来，AIDS已在全球蔓延。该病传播速度快、病死率高，目前尚无治愈的方法。
㈠标本采集
采集血液、尿液、生殖道分泌物、脑脊液和感染组织等各种标本送检。采集标本时应注意防护如戴手套，焚烧废弃物等。
㈡检测方法
HIV属于RNA逆转录病毒，直径为100~120nm大小的球形颗粒。病毒内部为核心部分、核心外面为病毒衣壳，呈20面体立体对称，最外层为包膜，包膜表面有刺突并含有与宿主细胞结合的部位。HIV对理化因素抵抗力弱，56℃加热30分钟可被灭活。可通过多种方法检测HIV感染。
1、病毒分离培养：标本接种于传代T细胞株或健康人淋巴细胞中培养2~4周，见到病变后，可用不同方法鉴定如检测培养液中逆转录酶活性、检测培养细胞中HIV抗原p24或用电镜检查HIV颗粒等。
2、病毒抗原检测：常用ELISA检测血清中的HIV核心蛋白p24。p24抗原常出现于HIV抗体产生之前，在HIV感染两周后开始出现病毒血症时可检测到病毒抗原，阳性提示病毒复制活跃。HIV感染的急性期和晚期p24抗原均为阳性。
3、病毒核酸检测：可用核酸杂交法或PCR法检测HIV的RNA，对诊断HIV感染有重要价值。用定量PCR技术可以定量检测标本中HIV的载量，最低可达20拷贝/ml，对监测HIV感染者病情的进展和评价抗HIV药物治疗效果有意义。
4、HIV抗体检测：HIV感染6~8周后，血清中可检测到HIV抗体，其检测试验分为筛查试验及确诊试验两类。
⑴筛查试验：常用的方法有ELISA、胶体金免疫渗透试验、乳胶凝集试验（LAT）等，其灵敏度可达99%以上，但可有一定的假阳性，如最近注射流感疫苗、结缔组织病等。当筛查试验反复检测（一般查3次）为阳性时，应进行确诊试验以明确诊断。当普通人群的筛查试验阴性时，可排除HIV感染的可能性。对易感染HIV的高危人群应慎重，多次复查呈阴性并结合其他有关检查无阳性指征时，才可能除外HIV感染。
⑵确诊试验：免疫印迹试验（immunoblot或Western blot, WB）常用作确诊试验或确证试验，灵敏度和特异性均较高，阳性结果可报告HIV抗体阳性。但是，在HIV感染早期、HIV-2感染、某些自身免疫病、新近注射破伤风类毒素时，结果也可受到影响。因此，阳性WB试验结果也应结合临床及其它检查，如血液CD4+T淋巴细胞计数等综合分析。
5、血液CD4+T淋巴细胞计数：应用流式细胞术结合单克隆抗体的多色免疫分析技术，可以准确计数血液中的CD4+T淋巴细胞。CD4+T淋巴细胞＜200/μl是诊断AIDS的一项重要指标。
㈢临床意义
AIDS实验诊断的主要标志是HIV血清学试验阳性，并且血液中CD4+T淋巴细胞＜200/μl或比例低于14%的的患者可以诊断为AIDS。研究表明：血液CD4+T淋巴细胞＜200/μl的HIV感染者在无有效的抗病毒治疗的条件下，80%左右将在3年内发展为AIDS。美国疾病控制中心（CDC）对HIV感染者发展为AIDS的肯定诊断标准包括了15项、疑似AIDS的诊断标准包括8项临床和实验检查特征。
1、AIDS的肯定诊断标准
⑴在包括肺、颈部和纵隔淋巴结或除此之外的其它部位发生播散性球孢子菌病。
⑵HIV脑病。
⑶在包括肺、颈部和纵隔淋巴结或除此之外的其它部位发生播散性组织胞浆菌病。
⑷合并腹泻＞1个月的等孢子球虫病。
⑸任何年龄的卡波希（kaposi）肉瘤。
⑹任何年龄发生的脑原发性淋巴瘤。
⑺B细胞性或未知免疫分型的其他非霍奇金淋巴瘤。
⑻在包括肺、颈部和纵隔淋巴结或除此之外的其它部位发生的由除结核分枝杆菌之外的分枝杆菌引起的播散性分枝杆菌病。
⑼肺外结核菌引起的疾病。
⑽反复发生的沙门菌引起的败血症。
⑾HIV消耗综合征。
⑿CD4淋巴细胞计数＜200个/μl或百分比低于14%。
⒀肺结核。
⒁反复发生的肺结核。
⒂浸润性宫颈癌。
2、疑似AIDS的诊断标准
⑴食道念珠菌病：①新近发生的吞咽时胸骨后疼痛，②口腔念珠菌病。
⑵巨细胞病毒性视网膜病：眼底镜检查有典型表现。
⑶分枝杆菌病：粪便、正常时无菌的液体或在肺、皮肤或颈部或肺门淋巴结以外的组织中发现抗酸杆菌。
⑷卡波希（kaposi）肉瘤：皮肤或粘膜的红斑或紫色盘状皮损。
⑸卡氏肺孢子菌性肺炎。
⑹脑的弓形体病。
⑺反复发作的肺炎。
⑻肺结核。
3、HIV感染者发展为AIDS的进程
⑴急性感染期：HIV初次感染后，血液中的CD4+T淋巴细胞减少并可查到HIV抗原，约70%在感染后2~4周开始出现发热等自限性症状，数周后症状减轻或消失。
⑵无症状潜伏期：一般为6个月~10年，患者血液中HIV-RNA的拷贝数较低，CD4+T淋巴细胞逐渐减少。
⑶艾滋病相关综合征（AIDS-related complex, ARC）：患者出现各种并发症、全血细胞常减少，CD4+T淋巴细胞低于400个/μl，CD4/CD8比值倒置。
⑷AIDS：患者出现各种严重的并发症，如卡氏肺孢子菌性肺炎、卡波希（kaposi）肉瘤、恶性淋巴瘤等，死亡率增高，5年内死亡率可达90%。CD4+T淋巴细胞低于200个/μl。
4、HIV感染者的实验室监测
⑴每3~6个月作流式细胞仪计数血液CD4+T淋巴细胞数量，＞500个/μl时，一般不进行抗病毒治疗；＜500个/μl时，为抗病毒治疗指征；＜200个/μl时，为增加抗卡氏肺孢子菌预防性治疗指征；＜100个/μl时，为鸟分枝杆菌和巨细胞病毒预防性治疗指征。
⑵每3~6个月或改变治疗方案后1个月检查血液中HIV的载量。有证据表明：血清HIV-RNA为20~50拷贝/ml的患者预后好于20~50与400~500拷贝/ml之间者。＞100000拷贝/ml病情进展的风险高于＞10000拷贝/ml患者的12倍；＞5000~10000拷贝/ml则需要抗病毒治疗
⑶结核分枝杆菌感染检查：痰涂片查抗酸杆菌、结核分枝杆菌培养或血清学检查结核杆菌抗体，监测有无并发结核病
⑷梅毒血清学试验（RPR或VDRL）：HIV感染者梅毒激活的危险性增高。血清学诊断对梅毒的检查有重要临床价值，但HIV感染者抗体产生异常，HIV感染继发梅毒后，梅毒血清学试验可能呈阴性，而且经抗梅毒治疗后可能失去FTA-ABS反应性，特别是患者CD4+T淋巴细胞减低时更易出现。因此，美国CDC建议，HIV感染者RPR或VDRL试验阳性一年以上应积极诊断梅毒，而且所有患者应进行脑脊液VDRL试验，阴性者可作为后潜伏期感染者处理，脑脊液细胞增多或VDRL试验阳性者则应视为神经系统梅毒。
⑸血清弓形虫抗体测定：HIV感染者CD4+T淋巴细胞＜500个/μl时，极易因免疫功能低下发生弓形虫、肺孢子虫、隐孢子虫等感染，若血清弓形虫抗体阳性则为预防治疗的适应症。
⑹血清巨细胞病毒（CMV）抗体检查：CMV感染在晚期AIDS患者，尤其是在CD4+T淋巴细胞＜50个/μl时常见。血清学检查CMV-IgG阴性时出现CMV感染性疾病的危险性低。
五、生殖器疱疹
生殖器疱疹（genital herpes）主要是由单纯疱疹病毒2型（Herpes simplex virus type-2, HSV-2）引起的，少数由HSV－1型引起。HSV为有包膜的DNA病毒，直径为120~300nm。由162个壳微粒组成的规则的20面体。
㈠标本采集
用无菌方法抽取疱疹液或穿破疱疹后用无菌拭子取材, 注意避免细菌和真菌污染。标本放在冰盒内立即送检，或采集阴道或宫颈拭子，放在运送培养基中送检。涂片标本用于直接检查。
㈡检测方法
1、细胞学检查：涂片标本姬姆萨染色，镜下见到多核巨细胞和胞核内嗜酸性包涵体。
2、病毒分离培养：标本接种在敏感的细胞中（如兔肾细胞）培养3~5天。病毒感染的细胞出现细胞肿胀、变圆、细胞融合成多核巨细胞等病变。鉴定病毒可用核酸杂交，HSV-2、HSV-1单克隆抗体免疫荧光法鉴定及病毒分型。
3、抗原检测：标本涂片后用单克隆抗体直接免疫荧光技术或酶免技术检测HSV特异抗原。阳性结果可结合临床诊断。
4、核酸检测：用PCR技术或核酸杂交检测HSV-DNA，其敏感性和特异性较高，阳性结果应结合临床诊断。
5、抗体检测：目前应用的是检测HSV-2抗体，HSV-2 IgM抗体阳性可诊断为原发或复发感染。在无病毒复发感染时，HSV-2 IgG抗体滴度波动较大，可达4倍以上，难于用作诊断复发感染。
㈢临床意义
生殖器疱疹通过性接触传播，在美国每年患生殖器疱疹病例达5万多。HSV-2原发感染者临床表现较重，生殖器的皮肤粘膜出现疱疹并破溃形成溃疡，可伴有发热、淋巴结肿大等，病程一般约3周，最后结痂自愈，但容易复发。HSV感染临床表现为原发感染、潜伏感染、复发感染及先天感染。男性好发于龟头、冠状沟、尿道口、阴茎、阴囊等处。男性同性恋者肛周可出现疱疹性溃疡。女性好发于阴唇、阴道和宫颈。近年研究发现HSV-2型感染与宫颈癌的发生有密切关系。
六、尖锐湿疣
尖锐湿疣（condyloma acuminata）又称生殖器疣（genital warts），为一种常见的性传播疾病，其病原体为人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV），通过直接性接触传染，也可以通过间接接触如公用浴盆、浴巾、手巾等感染。人乳头瘤病毒为无包膜、二十面体立体对称，形状呈球形，直径为52～55nm。病毒衣壳有72个壳微粒组成。病毒基因组是双股环状DNA。HPV有100多个型，其中HPV 6、11、16、18等型可引起尖锐湿疣，以HPV-6型为主。
㈠标本采集
采集尖锐湿疣组织或用钝刀刮取可疑皮损组织细胞送检。
㈡检测方法
典型的尖锐湿疣根据病史和临床表现即可作出诊断，对不典型的临床表现需要实验室检查，进一步确诊。
1、组织学检查：用组织细胞制片，H-E染色后镜检。见到表皮过度角化、有大量空泡细胞，对临床诊断有意义。
2、免疫学检查：应用免疫荧光法或过氧化物酶－抗过氧化物酶（PAP）法、亲和素－生物素法检测病变组织中的HPV特异性抗原。
3、核酸检测：用核酸杂交法或PCR方法检测引起尖锐湿疣HPV不同型别如HPV－6型、HPV-11型等的特异性DNA片段。
4、电镜检查：可用免疫电镜检查HPV病毒颗粒。
㈢临床意义
尖锐湿疣的发病率较高，近年来我国的带病毒人群比例上升较快，占我国性病发病率的第二位。HPV感染后的潜伏期为1~6个月，发病后的病变通常在外生殖器及肛门附近的粘膜和皮肤交界的部位，不产生病毒血症。男性多见于冠状沟、龟头、系带、尿道口、肛门、阴茎体等部位。同性恋者易发生于肛门及直肠。女性好发于大小阴唇、会阴、阴道口、阴道、宫颈、尿道等部位。病灶初起为小的淡红色赘生物，以后逐渐增大、增多，互相融合，表面凹凸不平，形成不同形状如菜花状、鸡冠状物。尖锐湿疣的早期阶段可无任何症状，继之出现外阴部瘙痒不适，分泌物增加等。HPV某些型别感染与生殖器肿瘤有密切关系。
严重急性呼吸综合征（Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS）是由一种新型冠状病毒（coronavirus），又称SARS病毒感染引起、以非典型性肺炎表现为主，可累及呼吸系统、血液系统、免疫系统、消化系统、泌尿系统等多系统、多脏器的严重传染病。目前，SARS的发病机制仍不未被完全了解，也无特效的治疗和预防手段。
一、SARS的临床诊断标准
由于SARS属于一种未完全认识的传染病，其诊断标准尚处于探索之中，2003年中国卫生部制定的《传染性非典型肺炎临床诊断标准（试行）》如下：
㈠诊断依据
1、流行病学史：①与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；②发病前2周内曾到过或居住于报告有SARS病人并出现继发感染的城市。
2、症状与体征：起病急，以发热为首发症状，体温一般>38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻及少许湿罗音或有肺实变体征。
3、实验室检查：外周血白细胞计数一般不升高或降低；常有淋巴细胞计数减少。
4、胸部X线检查：肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为双侧改变，阴影吸收消散较慢。肺部阴影与症状、体征可不一致。若检查结果阴性，1~2d后应予复查。
5、抗菌药物治疗无明显效果。
㈡疑似诊断标准：符合上述1+2+3条或2+3+4条。
㈢临床诊断标准：符合是述1.1+2+4条及以上，或1.2+2+3+4条或1.2+2+4+5条。
㈣鉴别诊断：临床上要注意排除上感、流感、细菌性或真菌性肺炎、艾滋病合并肺部感染、军团菌、肺结核、流行性出血热、肺部肿瘤、非感染性间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等临床表现类似的呼吸系统疾患。
该诊断标准化随疫情的发展已有所改变，主要是指第1条。
二、SARS的实验诊断
㈠标本采集与处理
1、标本采集与运送
有关SARS感染检测的临床标本主要有呼吸道标本、血标本、粪便和组织标本等，其中最常用的是呼吸道和血标本。呼吸道标本包括：①鼻咽部冲洗/抽吸物；②鼻咽部拭子；③口咽部拭子。鼻咽部吸出物可以检出呼吸道病毒，为2岁以下儿童的首要采集方法。正确的临床标本的采集和处理方法，对于SARS感染的成功检测非常关键，主要有以下几点①呼吸道标本必须在病程中尽快采集。当症状出现超过72小时以后，发现大多数病毒在呼吸道标本中检出的可能性将会显著降低。②不能使用对检测可能产生抑制作用的用具采集标本，如含藻酸钙的拭子或木柄拭子采集用于RT-PCR检测、鼻咽部和口咽部拭子。③急性期血清标本应尽快尽早采集后送检。如果病人被确诊，恢复期血清应不晚于高热始发22d时采集标本并送检。④组织标本应在病人死后尽快尽早收集。在收集处理时，应用独立的灭菌仪器（不交叉使用）。将标本置于独立的含少量病毒运输液或盐水的容器内。⑤应使用无菌密闭的容器采集标本。每份标本都必须注明病人姓名和采集日期。⑥如果标本需要国内长途运送，需要用干冰运送。⑦从肺和上呼吸道取来的新鲜组织标本应快速冷冻，在-70℃保存和运送。甲醛固定组织不具备生物和化学危险性，可室温保存和运送。
2、标本处理与生物安全
通常很多SARS感染者都有曾与SARS病人密切接触或同SARS病人的感染性材料（如呼吸道分泌物）有过直接接触进行传播。此外，接触过污染了SARS患者咳嗽、打喷嚏时飞出的感染性飞沫或物品后，又揉眼睛、鼻子或嘴，也可能是一条传播途径。另外，SARS还有可能通过空气或其他目前未知的途径进行传播。
已有很多SARS病人的标本在常规临床实验室进行处理，到目前为止还没有实验室工作人员成批被感染的报道。但由于SARS病毒在实验室处理过程中的传播途径尚不完全清楚，对这些标本的处理应采取适当的预防感染措施。主要应包括以下几点：
⑴为减少疑似SARS患者的标本处理的危险性，临床实验室应同医生及时有效的沟通。对已确诊或疑似SARS病人的标本应做好相应标记，以便于实验室区别对待处理。
⑵实验室人员在处理SARS病人标本时，应该穿戴防护设备，包括一次性手套、安全隔离衣、眼罩、口罩或面具，脱掉手套后应特别注意洗手。
⑶对标本进行离心处理时，应使用密封的离心管或样品杯。开启这些离心管或样品杯最好在生物安全柜中进行。
⑷工作区试验台表面和仪器设备在标本处理后，应该使用次氯酸钠溶液等进行消毒处理。
⑸对于临床SARS有关原始标本的处理，如稀释、未经过预处理标本的核酸提取、涂片的制备及固定和细菌或真菌培养等，要按照更严格的生物安全工作规程做（实验室工作人员应穿戴防护设备，包括一次性手套、带袖口的固定前衬的长袍和全面部防护）。对标本的操作最好在标准的生物安全柜中进行，或适当使用个人防护设备（例如呼吸罩、脸罩等）和物理容器（例如安全离心杯或密封离心管）后进行。
㈡检测方法与应用
1、免疫测定
目前报道的免疫测定方法主要有免疫荧光试验（IFA）和酶联免疫吸附试验（ELISA），这两种方法均可用于患者血清中特异抗体的检测。虽然SARS病毒基因序列已有报道，但对其抗原结构目前尚还在研究中。因此，现在还无法用基因工程表达和特异性抗原来建立特异抗体测定的免疫学方法。然而SARS病毒的培养已成功，故这两种检测方法均可用培养的病毒颗粒或其裂解后的成分作为抗原。
⑴IFA：特异性强，但测定的灵敏度较低，可测到症状和体征出现十几天的SARS病人血清中特异性IgG抗体。该方法需要有固定的SARS病毒颗粒、荧光显微镜和有经验的使用荧光显微镜的实验技术人员。抗体检测阳性表示病人已感染了SARS病毒。
⑵ELISA：以裂解的病毒颗粒成分作抗原包被聚苯乙烯微孔板孔，然后用间接法测定血清中的特异性IgG抗体，该方法可在症状和体征出现十几天后检测出SARS病人血清的抗体。目前也有报道可测定特异性IgM抗体，由于该抗体的出现要早于IgG，故可使感染检测提前数十天。但值得注意的是，由于目前ELISA方法使用的抗原是裂解的病毒颗粒成分，而该病毒的抗原成分尚处于研究之中，其是否与其他已知冠状病毒科有共同成分或同源性有多大，尚是一个未知数，故很有可能会出现一定的假阳性。
2、分子诊断
由于SARS病毒的核酸序列已经明确，WHO也公布了病毒核酸扩增检测的7对引物，这些引物已被世界上很多国家采用，因此国内外已建立了SARS病毒的逆转录聚合酶反应（RT-PCT）检测方法。使用这种方法可以检测患者或疑似患者不同标本（血液、粪便、呼吸道或机体组织）中的SARS病毒核酸。通常病毒感染后在感染者体液中最先会有病毒颗粒的存在，而血循环中特异抗体的出现则要晚很多天，故RT-PCR方法可用于病毒感染的早期诊断及疑似感染者的确诊。现在已经有可直接使用的含有引物、阴性质控和阳性质控的检测试剂盒。当前，全球参与SARS研究的网络实验室成员正进行此类试剂盒的多中心研究和相互比较，以评估其性能。国内也有了SARS检测的荧光RT-PCR试剂盒。但该RT-PCR扩增的核酸片段不一定为所有SARS病毒所共有的片段，因为现在SARS病毒的基因库尚未建立，故还不能确定所有SARS病毒都具有共有序列。同时，目前所建立的方法的灵敏度可能还不高，故RT-PCR诊断试验的阴性结果并不能说明没有SARS病毒感染，也不能排除病人携带病毒的可能性。
进行有关SARS病毒感染检测的实验室必须有质量控制措施，并通过室间质量评估与其他实验室的结果进行比较。对于阳性结果必须按照一个严格的程序进行确认，尤其是在低感染流行地区，因为在这些地区阳性预测值较低，应特别予以注意。每次RT-PCR检测均要有适当的阳性和阴性质控物进行对照。阴性质控应包括监测提取方法的阴性标本和1个监测PCR的水质控。阳性质控用于监测PCR和核酸提取过程，并同时对每份患者标本做1份平行样本检测，在平行样本中加入弱阳性质控物，以监测可能存在的对PCR有抑制的物质。如RT-PCR检测为阳性，则应进行以下试验予以确认：对同一份原始标本进行重复试验；扩增病毒的第二个基因组区域；或在另一个实验室对同一份标本进行检测得到阳性结果。
3、病毒培养
来自于SARS病人标本（如呼吸道分泌物、血液或粪便）中的病毒可以通过病毒培养进行检测。当病毒经培养分离后，可以进一步证实其是否为SARS病毒。病毒培养通常对实验室要求很高，在普通的临床实验室难以进行，但是唯一能证实活病毒存在的方法。
4、血液学检查
⑴全血细胞计数：主要观察白细胞数量，尤其是淋巴细胞数量的变化，最好用白细胞五分类的全自动血细胞分析仪，用真空采血和免开盖进样方式，避免实验室内的污染。患者早期白细胞计数一般不增高或出现减低，中性粒细胞和单核细胞计数多在参考范围内，但合并细菌感染者白细胞总数可增高。由于SARS病毒可严重破坏机体的免疫系统，淋巴细胞呈绝对减少。少数患者血小板可减少。
⑵流式细胞术绝对计数血液淋巴细胞亚群：最好用CD3、CD4、CD8、CD45四色荧光标记的、溶血免洗涤、单平台绝对计数，检测淋巴细胞亚群的百分比意义不大，检测出百分比后再乘以血细胞分析仪淋巴细胞计数所得的间接计数结果有一定误差。患者淋巴细胞数量明显减低，以T淋巴细胞（CD3+细胞）绝对减少显著，而且T辅助/诱导细胞（CD3+CD4+CD8—）和T抑制/细胞毒细胞（CD3+CD4—CD8+）平行减少，明显不同于艾滋病患者的以T辅助/诱导细胞（CD3+CD4+CD8—）减少为主。患者经治疗后病情好转者，T细胞数量可逐渐恢复。
⑶凝血功能试验：可检测血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、血浆D-二聚体含量等，观察凝血功能的变化。部分患者出现PT和/或APTT延长，纤维蛋白原增高，血浆D-二聚体升高，提示SARS患者可能有继发性凝血功能异常。
5、血气分析：主要监测氧分压、二氧化碳分压的变化。多数患者表现为氧分压减低、二氧化碳分压升高，出现低氧血症和呼吸性碱中毒，重者出现呼吸衰竭。
6、血液生化检查：主要监测肝功能、肾功能、心功能等，为临床对症治疗提供依据。
7、微生物学检查：咽试纸、痰和血等标本的病原体培养，为临床鉴别诊断或继发感染等监测提供依据。
8、免疫学检查：各种呼吸道病原体（如支原体、衣原体、呼吸道病毒、军团菌、结核分支杆菌等）的抗体和HIV抗体的检测，为临床鉴别诊断或继发感染等监测提供依据。
㈢SARS实验诊断标准
SARS的诊断试验包括SARS核酸检测（PCR）、SARS抗体检测（ELISA或IFA）和病毒分离培养，三项试验任何一种阳性，可结合临床诊断为SARS病人或最近感染过SARS病毒。但要注意假阳性问题。阴性的SARS病毒检测结果，并不意味着病人没有感染SARS病毒。阴性结果的解释是：①病人并未感染SARS病毒；②假阴性，可能由检测方法的灵敏度不够或病毒基因型的差异或PCR引物的局限性所致；③标本在无病毒或核酸物质可能存在的时间内采集。病毒可能仅在很短的时间内存在或与检测标本的类型有关；④标本在疾病的早期和抗体产生之前采集（ELISA和IFA测定）。
WHO建议连续收集和储存病人标本，以便直接有效的诊断SARS。这对没有SARS患者报道的国家或地区的首例病人的认识尤其重要。
1、SARS病毒聚合酶链反应：阳性结果为确诊试验之一，同一患者至少2份不同来源的临床标本（如上呼吸道标本和排泄物标本）检测结果阳性；或在病程间隔2d或2d以上采集的相同来源临床标本（如2个或多个上呼吸道标本）检测结果阳性；或对同一来源临床标本同时采用2种不同检测方法或重复PCR检测结果阳性。
2、酶联免疫吸附试验（ELISA）或免疫荧光试验（IFA）：阳性结果为确诊试验之一，急性期血清抗体（IgG）阴性，恢复期血清抗体阳性，或滴度在急性期和恢复期的变化在4倍或4倍以上。SARS患者的急性期和恢复期相比，血清抗体升高具有高度特异性。在未受到病毒感染的人群中检测不到SARS病毒抗体。
3、病毒分离培养：从任何经PCR有效方法确认阳性标本中分离培养到SARS病毒，为SARS病毒感染的最直接的证据。。
三、SARS实验诊断应注意的问题
1、SARS是一种未完全认识的疾病，临床诊断和实验诊断的依据和标准只是暂定，随着对SARS的病原体特征、发病机制、临床表现及其在整个病程中机体各个系统、器官所发生的病理生理变化的认识的逐渐深入，才有可能使临床和实验诊断的准确性、科学性不断提高。
2、SARS的实验诊断方法目前还不完善，有一定的假阳性和假阴性结果，有条件时应结合多种试验（尤其是诊断试验）结果进行综合分析。
3、由于SARS病毒的传染性极强，而且主要经呼吸道等目前尚未完全了解的途径传播，任何接触SARS患者及疑似病例的各种标本的实验操作均应在前述的实验条件下严格按照实验室生物安全措施进行防护，避免可能在实验室内的感染。
体外抗菌药物敏感性试验（antimicrobial susceptibility test, AST）简称药敏试验，是指在体外测定药物抑菌或杀菌能力的试验。因各种病原菌对抗菌药物（antibacterial agents）的敏感性不同，即使同一种细菌的不同菌株，对各种抗菌药物的敏感性也有差别。在应用抗菌药物治疗感染性疾病过程中，细菌对药物的敏感性也会发生变化。近年来随着抗菌药物的广泛应用，导致耐药菌株逐渐增多，尤其广谱及超广谱抗菌药物不加控制的使用，造成耐药突变菌株大量出现，致使耐药菌在病人体内和医院环境中定植或污染，造成许多不良后果。某些重症感染，如脑脓肿、败血症、腹腔脓肿等，可因抗菌药物选择不当延误治疗时机；或盲目的大剂量抗菌药物治疗造成药物中毒、体内正常菌群失调而继发其它病原体（如真菌）感染。因此，在抗感染治疗中，有条件时必须进行抗菌药物敏感性试验，加强对细菌耐药性的实验室监测。抗菌药物敏感性试验主要应用于：①提供抗菌药物选择的依据、预测抗菌治疗的效果，指导临床正确使用抗菌药物，避免由于抗菌药物使用不当而造成的不良后果；②通过对耐药菌株及其耐药性变迁的监测，掌握耐药菌感染的流行病学，预防和控制耐药菌感染的发生或流行；③为新药的研究和评估提供有价值的信息。④用于某些细菌的鉴定。
一、抗菌药物敏感性试验方法
㈠ 抗菌药物选择的原则
自1935年磺胺药作为最早的化学药物应用于临床，1940年青霉素作为第一个抗生素问世以来，各类新的抗菌药物层出不穷。选择何种药物作为试验用药，除应考虑到药物的作用机制、临床疗效、耐药菌株流行情况、预防耐药菌株产生和经济等综合因素外，同类抗菌药物一般选择一个作为代表。根据美国国家临床实验室标准化委员会（National committee for clinical laboratory standards，NCCLS）近期推荐的标准，对非苛氧菌（肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和其他非肠科杆菌、葡萄球菌属细菌、肠球菌属细菌）和苛氧菌（嗜血杆菌属细菌、淋病奈瑟菌、肺炎链球菌和其他链球菌）选择常规药敏试验的首选药物（A组抗生素）或临床使用的主要抗生素（B组抗生素）进行药敏试验。
㈡ 常用抗菌药物敏感性试验
1、稀释法：为体外定量测定抗菌药物抑制待测菌生长活性的方法，抗菌药物可在液体或固体培养基中稀释。根据稀释培养基的不同，分为肉汤稀释法 (broth dilution) 和琼脂稀释法 (agar dilution)。稀释法所测得的某抗菌药物抑制待测菌生长的最低浓度为最低或最小抑菌浓度 (minimal inhibitory concentration，MIC)，可直接报告MIC（μg/ml）。
2、K-B纸片琼脂扩散法：目前常用的药敏试验方法是纸片琼脂扩散法（NCCLS推荐的标准方法是Kirby-Bauer建立的 K-B法）。将含有定量抗菌药物的圆形纸片贴在已接种待测菌的琼脂平板上，纸片中的药物连续向纸片周围扩散而形成圆形的浓度梯度环，使纸片周围生长的细菌被抑制（18~20h），形成无菌生长的透明抑菌圈，抑菌圈的大小反映待测菌对纸片中所含药物的敏感程度，并与其MIC呈负相关。
3、E试验：E试验（Epsilometer test）是一种结合稀释法和扩散法原理对微生物药敏试验直接定量的技术，将预先特制的、含有抗菌药物浓度呈连续指数增长的E试条放在接种过待测细菌的琼脂平板上，经一定时间（过夜）培养后，围绕试条明显可见椭圆形抑菌圈，圈的边缘与试条交点的刻度浓度即为抗菌药物抑制细菌的特定浓度，又称抑制浓度（IC），它和MIC具有良好相关性，结果准确、重复性好，只是由于实验成本较高而限制了临床应用。
4、最低杀菌浓度测定：以水解酪蛋白 (M-H) 液体培养基将抗菌药物作不同浓度的稀释，然后接种待测菌，定量测定抗菌药物杀灭该菌（99.9%以上）的最低(或最小)杀菌浓度 (minimal bactericidal concentration，MBC)。
5、联合药敏试验：选用两种（或两种以上）抗菌药物纸片按一定距离同时贴于已接种待测菌的琼脂平板培养基的表面，药物联合作用待测菌18~20h，抑菌环出现不同的形状，可由此解释试验结果。联合敏感试验的结果可分为四种类型：①协同作用 (synergy)：即两种抗菌药物联合应用时，药效明显大于同样浓度的单药抗菌活性。② 相加作用 (addition)：即两种抗菌药物联合应用时，药效等于两药单独抗菌活性的总和。③无关作用 (indifference)：即两种抗菌药物联合应用时，药效等于活性最大的抗菌药物的药效。④拮抗作用 (antagonism)：即两种抗菌药物联合应用时，药效低于其单独抗菌活性，即一种抗菌药物的活性被另一种抗菌药物所削弱。
在临床上常因下列情况而在体外预先进行联合药物敏感试验：①对病原菌尚不确定的急、重症感染，如急性心内膜炎、败血症、腹腔脓肿及脑脓肿等，以扩大病原体治疗的覆盖面；②治疗多种细菌所引起的混合感染；③为取得协同抗菌效果用于由多重耐药菌株感染，如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、高水平氨基糖甙耐药的肠球菌等；④长期用药可能产生耐药性的感染性疾病，如结核病、慢性骨髓炎等，可减少或推迟治疗过程中细菌耐药性的产生；⑤减少某些治疗指数低的抗菌药物的用量从而减轻其毒副作用。但两种抗菌药物联合应用，不仅可以出现协同、相加作用，有时也可出现拮抗和无关作用。
㈢药敏试验结果的分析与报告
如何正确地读取和报告细菌药敏试验结果，是药敏试验中的重要环节。1991年12月20日中华人民共和国卫生部令中第34条规定：淘汰细菌药敏试验中“轻度敏感”和“中度敏感”的报告方式，代之以“耐药”“中度敏感/中介度”“敏感”三个等级的报告方式。
1、敏感 (susceptible，S)：指常规剂量的药物在体内所达到的浓度能抑制或杀灭待测菌。该菌引起的感染可以用推荐剂量 (常规剂量) 的该抗菌药物治疗，禁忌证除外。
2、中介(intermediate，I)：指待测菌对常规剂量给药后在体内达到的血液或组织中药物浓度的反应性低于敏感菌株，但在一些药物浓度较高部位（如尿、胆汁）或者使用高于常规给药剂量时，细菌生长可被抑制。
“中介”不作为敏感性的度量，这一范围作为“缓冲域”，以防止由微小的技术因素失控导致的结果偏差，在必要时应重复试验或用稀释法测定，因而其临床意义是不确定的，故不应作临床报告。对于 K-B法测得的结果在中介度范围内的药物，如没有其他替代品，使用前应作定量 (稀释法) 药敏试验测定MIC值，以确证其敏感性。
3、耐药 (resistant，R)：指待测菌不能被在体内达到的血液或组织中药物浓度所抑制，导致临床治疗无效。
NCCLS隔几年重新公布一次细菌药敏试验分界点表。每次分界点表均有部分更动。因此读取药敏试验结果应依据最近期的分界点表，否则可能会报错药敏试验结果。如表中仅划出“S”的标准，这是由于对某些细菌/抗菌药物组合，目前尚不存在耐药菌株，因此，除敏感“S”以外，未划出其他标准。如出现不敏感“I”或“R”的结果，可将菌株转送参考实验室，做进一步试验。
二、细菌耐药性监测试验
病原菌产生耐药主要通过合成灭活抗菌药物的酶，改变药物作用靶位和细胞壁或膜通透性变化等途径，这几种机制单独或协同作用，可以对抗菌药物的敏感性产生显著的影响，耐药监测可监测抗菌药物的药效和细菌耐药性趋势的动态变化。
㈠β-内酰胺酶检测
β-内酰胺酶（beta-lactamase）是一大类酶，现知有170种以上，它水解β-内酰胺类抗生素的β-内酰胺环使酰胺键断裂而失去抗菌活性，是细菌对β-内酰胺类抗生素耐药的主要作用机制。β-内酰胺酶分为A、B、C、D四类，其中A、C、D类酶以丝氨酸（Ser）为酶的活性作用位点，而B类酶以金属锌离子为活性作用位点。常用的β-内酰胺酶测定方法有头孢硝基噻吩滤纸片法和碘淀粉测定法，阳性者为产β-内酰胺酶菌株。
㈡超广谱β-内酰胺酶检测
测定产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）菌株可用双纸片协同试验,分为扩散法和稀释法。扩散法测定时，对头孢泊肟（10μg/片）、头孢他啶（30μg/片）抑菌圈≤22mm或氨曲南、头孢噻肟（30μg/片）抑菌圈≤27mm的菌株，经头孢他啶（30μg/片）、头孢他啶/克拉维酸（30/10μg/片）；头孢噻肟30μg/片、头孢噻肟/克拉维酸（30/10μg/片）二组确证试验，其结果为二组中任何一组药物，加克拉维酸与不加克拉维酸的抑菌圈相比，增大值≥5mm时即判定为产ESBLs菌株。稀释法时，加克拉维酸与不加克拉维酸的MIC相比，MIC相差≥3个倍比稀释度即可判定为产ESBLs菌株。
㈢耐药基因检测：①PCR扩增目标DNA。②PCR-限制性片段长度多态性（PCR-RFLP）分析，反映出基因组DNA碱基序列组成与已知耐药基因序列是否存在差异。③PCR-单链构象多态性（PCR-SSCP）分析。④PCR-线性探针分析，依据耐药基因，设计包含常见突变位点的不同寡核苷酸探针（R探针），同时设计该基因的正常序列的探针（S探针）， PCR扩增产物以平行线方式杂交。若扩增产物与S探针杂交阴性，与R探针杂交阳性，则待检菌株为耐药株，反之为敏感株。⑤自动DNA测序，准确判定耐药基因突变的位点。
常见的一些耐药基因包括：①大肠埃希菌：耐β-内酰胺类抗生素基因blaTEM、blaSHV、blaOXA、blaROB，耐大环内酯类抗生素基因 ereA，耐磺胺类基因sul I、sul II。②金黄色葡萄球菌：耐氨基糖甙类抗生素基因ant(4’)、耐β-内酰胺类抗生素基因mec A，耐大环内酯类抗生素基因erm A。③粪肠球菌：耐氨基糖甙类抗生素基因ant(6’)-Ia、ant(6’)- aph(2’’)、耐四环素基因tet。
三、临床抗菌药物的选择
合理使用抗菌药物和有效的耐药监测可以延迟细菌新的耐药性的产生，耐药监测有可能使新的耐药基因在有效传播之前得到控制。正确分析耐药监测结果可指导抗菌药物使用。
㈠ 革兰阴性杆菌的抗菌治疗
1、头孢菌素： 第三代头孢菌素是治疗重症感染的常用药物，对大部分革兰阴性杆菌耐药率保持在15％～30％左右。但在使用β-内酰胺类抗菌药物时应特别注意是否有超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的存在，因为含ESBLs的菌株可以灭活头孢噻肟、头孢他啶和其他超广谱头孢菌素及单环类抗菌药物，如氨曲南。产生ESBLs的主要代表菌株有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌。亚胺培南、美洛培南等碳青霉烯类抗菌药物是目前对ESBLs最稳定的一类β-内酰胺类抗菌药物。
2、氨基糖苷类抗菌药：氨基糖苷类药物具有很好的体外抗菌活性，丁胺卡那对大肠埃希菌的敏感率达92％，对肠杆菌的敏感覆盖率达91％。是临床常用于与β-内酰胺类联合治疗的药物，特别是怀疑产生ESBLs的致病菌感染病例，但氨基糖苷类药物的毒副作用使其使用程度受到限制。
3、喹诺酮类药物：氟喹诺酮类是近年来广泛应用于临床的抗菌药，但由于诱导耐药机制而使某些革兰阴性杆菌对其产生高度耐药性，大肠埃希菌的耐药率达60％，而且有50％是高耐药株，抑菌环直径只有6mm。
㈡ 革兰阳性球菌的抗菌治疗：常用青霉素类、万古霉素、氯霉素、喹喏酮类抗菌药物等。
四、临床耐药菌株的监测及其意义
㈠ 产超广谱β－内酰酶菌株
超广谱β-内酰胺酶是一种水解青霉素、头孢菌素及单环类抗菌药物的酶，主要由克雷伯菌和大肠埃希菌、肠杆菌等细菌产生。
产ESBLs克雷伯菌和大肠埃希菌不论其体外药物敏感试验结果如何，对青霉素、头孢菌素和氨曲南治疗无效。
㈡ 产头孢菌素酶菌株
几乎所有肠杆菌科细菌（除了沙门菌属和克雷伯菌属的某些种）和铜绿假单胞菌均可产生，由染色体编码的头孢菌素酶，又称为AmpC酶，它们属于Bush分类1组（C类）。在自然状态下细菌产生此种酶的量很少，但某些细菌如阴沟肠杆菌、弗氏枸橼酸杆菌等在?-内酰胺类抗生素的诱导作用下可大量产生AmpC酶，导致细菌对除碳青酶烯类之外的所有?-内酰胺类抗生素耐药。
㈢ 耐甲氧西林葡萄球菌
1?g苯唑西林纸片的抑菌圈直径≤10mm,或其MIC≥4?g/ml的金黄色葡萄球菌、对1?g苯唑西林抑菌圈直径≤17mm，或MIC≥0.5?g/ml的凝固酶阴性葡萄球菌统称耐甲氧西林葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus,MRS）。不论其体外药敏试验结果，所有的β-内酰胺类药物和β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂均无临床疗效；绝大多数的MRS常提示多重耐药，包括氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类。
㈣ 耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌
由于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus aureus, MRSA）呈多重耐药，并常引起院内爆发流行，因此在感染处理和用药方案上与苯唑西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)截然不同，临床微生物实验室必须以快速准确的药敏试验加以鉴别并报告临床。目前参考的方法有以下几种：
1、苯唑西林纸片检测法：用1?g／片的苯唑西林纸片检测其耐药性。
2、琼脂筛选法：这是1997年美国NCCLS推荐的MRSA确证试验。用含4％NaCl和6?g／ml苯唑西林的M-H琼脂，配制0.5麦氏管菌悬液，点种于上述平皿上，35℃培养24h，凡在此平皿上生长的金黄色葡萄球菌即为MRSA。若为凝固酶阴性的葡萄球菌应孵育48h。
3、MecA基因检测法：目前大多采用PCR方法，MecA基因的检测可区别耐药株是由外源型青霉素结合蛋白（PBP）引起的，还是自身PBP点突变或产β-内酰胺酶引起的，但此试验仅在可疑的情况下进行。多数MRSA对多种抗菌药物耐药，包括其他β-内酰胺类抗菌药物，氨基糖苷类、大环内酯类、氯林可霉素和四环素。美国NCCLS药敏规则指出， MRSA 或耐苯唑西林的凝固酶阴性的葡萄球菌 (MRCNS) 应报告对所有头孢类和其他β-内酰胺类如阿莫西林／克拉维酸、氨苄西林／舒巴坦耐药。不管这些抗生素体外试验结果如何，因为载入文献的大多数MRSA或MRCNS感染的病例显示这些抗生素的临床疗效不好。
㈤ 氨基糖苷类高耐肠球菌
肠球菌对氨基糖苷类高水平耐药 (HLAR) 性，可用120?g/片庆大霉素和300?g/片链霉素纸片来测定。当抑菌环≥10mm为非HLAR，提示氨基糖苷类药可与青霉素、氨苄西林协同用药。无抑菌环形成则为HLAR，提示氨基糖苷类药物与青霉素或氨苄西林无协同作用。
㈥ 耐万古霉素肠球菌
对30?g万古霉素纸片抑菌圈直径≤14mm或其MIC≥32?g/ml应视为耐万古霉素肠球菌(vancomycin resisstant enterococcus, VRE)。针对VRE，治疗极为困难，但是对青霉素敏感的VRE可用青霉素和庆大霉素联合治疗，若对青霉素耐药而不是高水平耐氨基糖苷类可用壁霉素加庆大霉素。
㈦ 耐青霉素肺炎链球菌
当对1?g/片苯唑西林纸片的抑菌圈＜20mm时，测定 MIC＞0.06?g/ml，应视为耐青霉素肺炎链球菌(penicillin resistant streptococcus pneumonia, PRSP)。PRSP对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、头孢克肟、头孢唑肟，临床治疗的疗效很低。但应检测对头孢曲松、头孢噻肟和美洛培南的MIC以判断是否对这些抗生素敏感。
医院感染（nosocomial infection, hospital infection ）或医院获得性感染（hospital Acqueired Infection）主要是指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在住院期间获得的感染，包括在医院内获得而于出院后发生的感染。医院感染是全球普遍存在的问题，也是当前一个非常突出的公共卫生问题。医院感染不但给病人带来极大痛苦，而且额外增加许多医疗费用，例如1998年某医院发生龟分枝杆菌切口的严重医院感染，仅用于感染病人住院和医疗的费用增加开支上亿元。我国自20世纪80年代以来加强对医院感染的监测、管理和研究并取得了显著成绩。卫生部于1999年下发新版《消毒技术规范》，2000年下发修改后的《医院感染管理规范（试行）》；2001年又下发《医院感染诊断标准（试行）》，使医院感染的诊断、管理、监控有章可循，逐渐步入正规化。
㈠ 医院感染的类型与特点
1、医院感染的类型
医院感染的类型大多数按感染病原体的来源分为内源性感染和外源性感染。
⑴ 内源性感染（endogenous infection）或称自身感染（self-infection）是指病原体来自住院病人的本身。一种是体内细菌移位引起的感染，如菌血症、肾移植病人肺部感染等；另一种为广谱抗菌素大量、长时间应用后，正常菌群中敏感菌株被杀死，耐药菌株或真菌过度繁殖，导致菌群失调症（dysbacteriosis）或真菌性二重感染（superinfection）如真菌性肺炎和真菌性肠炎等。
⑵ 外源性感染（exogenous infection）是病人身体以外的的病原体通过一定的途径进入体内引起的感染，如临床检查或治疗过程中使用的各种导管、内窥镜等被细菌污染或消毒不严格而发生的导管相关性感染（catheter-related infection）。
此外，医院感染的类型还可以按人体感染部位分类。
2、医院感染的特点
⑴ 医院感染以内源性感染为主，多为散发，偶有暴发。
⑵ 医院感染的病原体主要是条件致病菌或机会致病菌（opportunity pathogen），如大肠埃希菌、表皮葡萄球菌、酵母样真菌等；多重耐药菌株(multi-resistant bacterium)和新型产酶菌株如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methecillin resistance staphylococcus aureus, MRSA）、高耐氨基糖苷类及耐万古霉素的肠球菌（vancomycin resistant enterococcus, VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases, ESBLs）菌株、产头孢菌素（AmpC）酶和产金属酶菌株等的感染不断增加。
⑶ 医院感染的主要人群是住院病人，医务人员感染率低。住院病人中免疫功能低下的老年人、婴幼儿和血液病、肝硬化、糖尿病、癌症病人及器官移植病人、重症监护病房（ICU）的病人和使用各种侵入性治疗或接受免疫抑制剂治疗的病人都是医院感染的高危人群。
㈡ 医院感染的流行病学
1、医院感染率
⑴ 不同国家和不同地区的感染率不相同。美国的医院感染率为5%~6%，澳大利亚为8.6%、英国为11.2%、德国为4.4%、泰国为7.6%、我国香港为10.5%，上海1999年为5.7%，我国医院感染监控网统计1998年6月至1999年5月医院感染率为3.92%，2001年调查的30个省、自治区、直辖市193所医院，医院感染人次现患率为5.22%。
⑵ 不同类型医院和不同科室之间医院感染率有所差别。有作者报告国内某省1999年二级医院感染率为2.92%，三级医院感染率为4.55%，儿童医院感染率为11.1%，肿瘤医院感染率为4.33%；内科感染率为4.33%，外科感染率为3.71%。
2、住院病人医院感染部位的分布：排在前六位的依次为呼吸道感染（48.7%），泌尿道感染（12.8%），手术部位感染（11.9%），胃肠道感染（10.9%）、皮肤组织感染（6.7%）和血液系统感染（2.1%）。美国1990年至1996年间调查尿道感染率为34%，外科伤口感染率为17%，下呼吸道感染率为13%，败血症为14%。
3、医院感染的传播方式
⑴ 接触传播：是医院感染的最常见传播方式。直接接触（direct contact）传播，主要是住院病人或医务人员通过手直接接触病原菌而发生的感染。该传播方式完全可以采取洗手和戴手套来杜绝医院感染传播；间接接触（indirect contact）传播，主要是医务人员的手或工作服污染了来自病人的病原菌，又将该病原菌污染医疗设施或病人用具等，再传给其他的病人。
⑵ 粪—口传播（fecal-oral transmission）：沙门菌和志贺菌通过粪—口传播引起的医院感染少见。
⑶ 空气传播：住院病人或其他人员吸入悬浮于空气中的、经呼吸道传播的细菌（如结核分枝杆菌）、病毒（如冠状病毒）或真菌孢子等飞沫微粒后感染。为避免医院感染的发生应做好室内通风和空气消毒。
⑷ 血液传播： 病人输血或输入血制品引起的肝炎或艾滋病等。
⑸ 侵入性操作将外源或自体细菌带入无菌部位引起感染。
⑹ 医院感染性疾病不同于传染病，其传染性一般较小。
⑺ 医院感染细菌中，革兰阴性杆菌居第一位，常见有铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和鲍曼不动杆菌；革兰阳性球菌居第二位，有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌和链球菌。真菌感染有增加趋势，居第三位。
㈠ 医院环境污染细菌的监测
1、病房物体表面污染细菌的监测
病房物体表面消毒处理后4小时内进行采样，用浸有无菌生理盐水的棉拭子在5×5 cm2 的物体表面往返涂抹5次，放入10ml采样液内送检。定量接种的平板放置35℃培养24~48h，观察结果。物体表面每平方厘米的菌落总数的计算公式为：
物体表面菌落总数（CFU）/cm2= 平板上菌落平均数?采样液稀释倍数?采样面积（cm2）
2、空气中细菌监测
在空气消毒后、操作之前，用空气采样器或空气沉降法采样。空气沉降法采样简便、经济，但不能精确定量，采样方法为：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线3点，内、外布点部位距离墙1m处；室内面积＞30m2，设4角及中央5点，4角的部点部位距离墙1m处。将直径9cm普通营养琼脂平板放在各采样点5分钟后送检。平板放置35℃培养24~48h，计算1m3空气中的细菌数。沉降法采样菌落数根据5分钟内在100cm2培养基上降落的细菌数相当于10L空气中含的细菌数。计算公式：空气细菌总数CFU/m3=平板上平均菌落数（N）?{100?平板面积(A)}?{5 ?平板暴露时间(T)}?(1000?10)=50000N?AT
3、医务人员手部污染细菌监测
医务人员的手消毒后，五指并拢，用浸湿的无菌棉拭子在双手指屈面从指根到指端往返涂抹2次，将棉拭子放入含有中和剂的10ml采样液管内送检。定量接种后35℃培养24h，若无细菌生长放置48h ，计算每平方厘米生长的细菌数。手细菌总数（CFU/cm2）=平板上菌落平均数×采样液稀释倍数÷双手涂抹面积（cm2）。
4、医院环境污染细菌的监测的卫生学标准
（1）层流洁净手术室和层流洁净病房：空气中菌落数不超过10个CFU/ m3，物体表面和医务人员手部不超过5个CFU/ m2，而且无致病菌检出为合格。
（2）普通手术室、产房、婴儿室、烧伤病房、重症监护病房、供应室洁净区：空气中菌落数不超过200个CFU/ m3，物体表面和医务人员手部不超过5个CFU/cm2，而且无致病菌检出为合格。
（3）儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、急诊室、供应室的清洁区、各类普通病房、化验室：空气中菌落数不超过500个CFU/ m3，物体表面和医务人员手部不超过10个CFU/cm2，而且无致病菌检出为合格。
㈡ 消毒灭菌效果的监测
1、高压蒸汽灭菌效果的监测：常用微生物监测法，用嗜热脂肪芽胞杆菌（ATCC7953或SSIK31株）为指示菌，每张纸片含菌量为5.0×105~5.0×106CFU，消毒灭菌后将指示菌纸片放入溴甲酚紫蛋白胨水培养基中，置56℃培养2~7天（按说明书操作），观察培养基颜色变化，如果培养基不变色为无细菌生长，说明灭菌合格；如果培养基由紫色变为黄色表示有细菌生长，查找原因后重新灭菌。同时用质控菌株做阳性对照。
2、紫外线杀菌效果监测：测定紫外线灯管辐照度值。微生物监测法是用枯草芽胞杆菌黑色变种（ATCC9372）作为指示菌监测，确定杀菌有效的距离和时间后，杀菌率应达到99.9%以上为合格。
3、化学消毒剂效果的监测：检测化学消毒剂对一定浓度的标准菌株（如金黄色葡萄球菌（ATCC6538），菌液终浓度为106CFU/ml的最低杀菌浓度（MBC），以及化学消毒剂的杀菌率和杀菌指数。根据对照组菌数（Nc）和消毒组回收菌数（Nd）,以消毒剂作用时间5min,可计算出杀菌率和杀菌指数，杀菌率={(Nc－Nd)/ Nc}×100%。杀菌指数=LogNc－LogNd。一般要求中效杀菌剂的杀菌率应＞99.9%，杀菌指数达到3；高效杀菌剂的杀菌率应＞99.999%，杀菌指数达到5。
㈢ 医院感染监测的临床意义
1、医院感染的确定与分类诊断标准
⑴ 医院感染的确定
下列属于医院感染：
① 无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染为医院感染。有明确潜伏期的感染，自入院时起，超过其常见潜伏期而发生的感染。
② 本次感染是在上次住院期间获得的感染。
③ 在原有感染基础上出现其它部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶）。
④ 在已知病原体感染部位分离出新的病原体（排除污染菌）
⑤ 新生儿经产道时获得的感染。
⑥ 由于诊疗措施激活的潜伏性感染，如疱疹病毒、结核杆菌（TB）等的感染。
⑦ 医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列不属于医院感染：
① 新生儿经胎盘获得的感染如巨细胞病毒、弓形体等，出生后48h内发生的感染
② 由创伤或非生物因子刺激产生的炎症反应
③ 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
⑵ 医院感染的分类诊断标准
2001年卫生部制定和颁发了医院感染诊断标准（试行），规定了呼吸系统、泌尿系统、消化系统和腹部、中枢神经系统、血液系统、皮肤和软组织等医院感染的诊断标准，可参照执行。
2、医院感染监测的临床意义
对医院感染有计划地进行全面的综合性监测或目标性监测，有利于了解医院感染的发病率或现患率、人体感染的好发部位和医院感染的高危区；了解医院感染病原体的种类、播散途径，明确医院感染的原因，以利采取有效预防措施，切断感染途径、合理选用抗菌素治疗，加强医院感染的管理，降低医院感染率。
联系客服
