心律失常的诊断

心律失常莫小看

 

    心律失常是常见病，指的是心跳节律或速率的异常改变，包括心跳过快、过慢或不整齐。人一生都会经历心律失常，特别是在有病变的心脏上更易发生。但由此引发的心脏性猝死却不可小视。医学专家指出，目前群众普遍对心律失常“不认识、不重视、不治疗”，纠正这一误区迫在眉睫。

    我国每年约有５４万人死于心脏性猝死，这一数量仅次于癌症患者死亡人数。目前最常见的心律失常症状，除了心脏性猝死之外，还有一种是房颤，其人群发病率也高达０．８％至１％，我国的房颤患者也有８００万人。

    而更让人担忧的是，心律失常是导致心脏性猝死的最大原因，但很多人对心律失常并没有足够认识。“多数人‘不认识、不重视、不治疗’，成为我国现阶段存在的心律失常预防和诊治的主要问题。

    而从全球范围看，心律失常同样凶险，每年全球约３００万人发生心脏性猝死。心脏性猝死救治成功率低，因此，预防工作尤为重要。重视定期的体检，注意保健和饮食起居，控制烟酒，保证睡眠。如果发现心律失常症状，一定要及时就医，并长期定期服用药物。

 

　　心律失常病史常能提供足够的信息以建立初步诊断.病人觉察到阵发性心房颤动(AF)引起的快速,完全不规则的心悸是相对可靠的,病人也能觉察到规则的快速心律失常,每分钟增加10次也能感知.根据病史区分短暂的心律失常发作,如过早搏动,Ⅱ度房室传导阻滞,或是持久的心律失常.医生应询问病人症状开始和终止时的特征.普遍认为病人耐受良好的快速心律失常必定是室上性心动过速而不是室性心动过速,反之亦然.但这一看法有时是错误的.

　　如在心律失常时作体格检查观察周围动脉搏动(反映心室激动)和颈静脉波(JVP---反映心房和心室的激动)对诊断有重要意义,常能鉴别室速(如存在房室分离)和其他持续而规则的心动过速,诊断AF,心房扑动,房性和室性过早搏动以及Ⅱ度和Ⅲ度房室传导阻滞.

　　病史是提供初步诊断,心律失常时的脉搏和JVP可提供较正确的诊断,但ECG仍为主要的诊断手段.体表ECG代表心肌除极电势的净效应,虽然每个心肌细胞产生的电位差波动在90~100mv,体表心电图的信号振幅通常只有1mv左右.细小组织如窦房结,房室结,希氏束的电活动在ECG上不能看到.标准12导联ECG对确定各种持久性的心动过速的特征并作出诊断是决定性的.但它提供的心律样本为时短暂,特别是多个导联同时记录时.

　　ECG监护是捕捉心律失常最有效的方法,如有病人记录所伴症状的日记,价值更大.ECG记录有多种形式,如24小时连续监察(Holter24小时)或由病人启动时记录,或在心律失常发作时自动记录.有固态记录装置的仪器免除了磁带和机械运转系统.如心律失常不常出现，ECG动态监察亦难以发挥作用.疑有威胁生命的心律失常病人应予住院监护以免院外致死事件的发生.

　　创伤性电生理检查的指征为自发的心律失常不常见和疑有严重的持续性心律失常.应用程序刺激技术,可诱发和中止折返型心律失常(图205-2).但自律性的和触发的自律性心律失常对程序刺激无反应.临床上有重要意义的心律失常如室性心动过速,房室连接处折返性心动过速,预激综合征引起的反复性心动过速都是折返性的.

　　信号叠加体表心电图能无创性地检出心室激动后面的晚电位.后者为产生室性心动过速的部分原因,晚电位的电压很低,正常时被噪音的电信号掩盖.经信号叠加放大技术处理后才可能检出.在急性心肌梗死存活的病人中晚电位的发生与VT的发作倾向和猝死的危险增加相关(图205-3).信号叠加ECG无助于选择适当的治疗,但能检出需要作进一步检查的病人；信号叠加ECG对狭QRS型心动过速的研究不起作用.